Acute agitation

Acute agitation

การป้องกันความรุนแรงในห้องฉุกเฉิน

• เจ้าหน้ารักษาความปลอดภัย
• ระบบแจ้งเตือนเมื่อมีเหตุเกิดขึ้น ได้แก่ ปุ่มกดขอความช่วยเหลือ (panic button) ในห้องตรวจ, โทรศัพท์สายตรงไปที่เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยหรือตำรวจ มี code ขอความช่วยเหลือที่รู้เฉพาะเจ้าหน้าที่รพ. เช่น “Dr. Armstrong to Room 9”
• จำกัดและควบคุมทางเข้าออกห้องฉุกเฉิน มีการ monitor คนที่เข้าออก
• อบรมผู้เกี่ยวข้องในการป้องกันและการจัดการเมื่อเกิดเหตุขึ้น
• ในรพ.ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เครื่องตรวจโลหะ กระจกกันกระสุนที่จุดคัดกรอง แบริเออร์กันรถพุ่งชน เป็นต้น

บริเวณที่นั่งรอหรือห้องตรวจ

มีป้ายแจ้งการตรวจหาอาวุธทุกรายโดยไม่เลือกปฏิบัติ บริเวณที่ทำการซักประวัติต้องเป็นส่วนตัว แต่ไม่ลับตา ในรายที่ถูกประเมินว่าอาจเกิดความรุนแรงให้ทำการซักประวัติในห้องแยกเดี่ยว (seclusion room) มีเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยอยู่ใกล้เคียง ประตูเปิดไว้เสมอ ตำแหน่งที่นั่งไม่ให้ผู้ป่วยนั่งคั่นระหว่างประตูกับคนสัมภาษณ์ อาจมีทางออกสองทาง และประตูเปิดออกไปด้านนอก ภายในห้องต้องไม่มีของที่ทำให้เกิดอันตรายได้ แพทย์สามารถขอความช่วยเหลือได้ทันที เช่น กดปุ่มขอความช่วยเหลือ (panic button) หรือใช้รหัสคำพูด (“I need Dr. Armstrong in here”)

การประเมินผู้ป่วย

ในผู้ป่วยที่จะเกิดอารมณ์รุนแรงจะมีการพัฒนาไปเป็นขั้นๆคือ

1. Anxiety: จะขยับตัวโดยไม่มีเหตุผล เช่น กำมือ ขมวดคิ้ว อยู่ไม่สุข ถามซ้ำๆ เสียงดัง
2. Defensive behavior: ด่าว่า หยาบคาย จ้องตา กลอกตาเร็ว กำมือแน่นหน้าแดง บ่นเรื่องอื่น เข้าหาเจ้าหน้าที่บ่อยๆ
3. Physical aggression: กระทำการรุนแรง

เมื่อเริ่มมีสัญญานของความรุนแรงขั้นแรกเกิดขึ้น ต้องรีบพยายามให้สถานการณ์คลี่คลายก่อนที่จะลุกลาม ควรเอาสิ่งกระตุ้นหรือยั่วยุออกจากผู้ป่วย พาไปอยู่ที่เงียบๆที่มีกระจกคอยสังเกตการณ์ได้ รีบแซงคิวให้ผู้ป่วย การให้สิทธิพิเศษมักช่วยบรรเทาอารมณ์โกรธของผู้ป่วยลงได้

ในคนที่มีความรุนแรงเกิดขึ้น แต่ยังให้ความร่วมมืออยู่ สามารถใช้การพูดแบบมีเทคนิคเพื่อลดความรุนแรงก่อนได้

Verbal de-escalation technique  

เข้าหาผู้ป่วยด้วยท่าทีที่เป็นมิตร ควบคุมท่าทางและใช้น้ำเสียงสงบ ไม่จ้องตาผู้ป่วย ทิ้งระยะห่างอย่างน้อยสองช่วงแขน หาที่นั่งพักสบายๆหรือหาอะไรให้กิน (ไม่ใช้น้ำร้อน เพราะใช้เป็นอาวุธได้) ถามถึงความต้องการของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยได้พูดระบาย ฟังอย่างตั้งใจ

ใช้เทคนิค three Fs (feel, felt, found) ในการตอบสนองต่ออารมณ์ เช่น feel “ผมเข้าใจว่าคุณรู้สึกอย่างไร”, felt “คนอื่นที่อยู่ในสถานการณ์เดียวกับคุณก็รู้สึกแบบเดียวกัน”, found “ส่วนใหญ่พบว่า การทำ….แบบนี้สามารถช่วยได้”

ใช้ “The philosophy of yes” ในการตอบสนองต่อผู้ป่วย เช่น การตอบว่า “ได้ครับ เมื่อ…”, “ตกลง แต่จำเป็นต้อง…ก่อน”

Physical restraint

เมื่อกำลังจะเกิดอันตรายต่อตัวผู้ป่วย ต่อบุคคลอื่น หรือจะเกิดความเสียหายรุนแรงต่อการรักษา จำเป็นต้องทำ physical restraint โดยคนที่ได้รับการฝึกและกระทำอย่างรวดเร็ว ใช้คน 5 คน (ถ้าผู้ป่วยเป็นผู้หญิง ต้องมีคนอย่างน้อย 1 คนเป็นผู้หญิงด้วย) เมื่อทีมเข้าไปในห้อง (ไม่ควรมีแพทย์ที่ทำการรักษาร่วมทีม เพื่อรักษาความสัมพันธ์อันดีกับผู้ป่วย) หัวหน้าทีมจะพูดกับผู้ป่วยอย่างสงบ อธิบายว่าทำไมต้องทำการผูกมัด และจะเกิดอะไรต่อไป (เช่น จะได้รับการตรวจและการรักษา) ให้ผู้ป่วยร่วมมือและนอนลงเพื่อทำการผูกมัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะยอม

เมื่อจำเป็นต้องใช้กำลัง ให้คน 4 คนจับแขนขาคนละข้างตามที่ได้ตกลงกันไว้ โดยจะจับศอกและเข่าในท่าเหยียด ส่วนหัวหน้าทีมจะควบคุมศีรษะ ถ้าผู้ป่วยมีอาวุธจะใช้เบาะที่นอน 2 อันเข้าควบคุมให้เคลื่อนไหวไม่ได้

จับผู้ป่วยนอนกับเตียง ใช้สายหนังยึดแขนขากับโครงเหล็กของเตียง (ไม่ใช้ราวกั้นเตียง) ส่วนขาอาจมัดสลับไว้กับโครงเตียงฝั่งตรงข้าม ถ้ามี chest restraint ต้องให้สามารถหายใจได้เพียงพอ อาจใส่ soft Philadelphia collar เพื่อป้องกันไม่ให้เอาหัวกระแทกหรือกัด ยกศีรษะสูงเพื่อป้องกันการสำลัก บันทึกข้อบ่งชี้และเขียนคำสั่งการรักษา (medical assessment q 15 min; face-to-face evaluation within 1 h)

ภาพจาก medscape

Chemical restraint

• ถ้ากระทำรุนแรงทางกายให้ (lorazepam 1-2 mg IM + haloperidol 5-10 mg IM) หรือ olanzapine 5-10 mg IM หรือ droperidol 2 mg IM
• กระวนกระวายมาก ก้าวร้าวด้วยคำพูด แต่ยังร่วมมือให้ (lorazepam 1 mg PO + haloperidol 5 mg PO) หรือ olanzapine ODT 5 mg
• คนสูงอายุให้ลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง

Post-restraint medical evaluation

• ต้องหาสาเหตุของ agitation แยกว่าเป็น organic หรือ psychiatric เบื้องต้นให้วัด V/S, pulse oximetry, POCT glucose ตรวจ mental status และ neurologic examination
• ผู้ป่วยอายุ < 40 ปี ที่มี psychiatric Hx วัด V/S และตรวจร่างกายปกติ รู้ตัวดี และเริ่มสงบลงได้ ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม 

ตัวอย่างยาในกลุ่มต่างๆ

• Typical antipsychotic มักให้คู่กับ BZD เพื่อป้องกัน dystonia, EPS
• Haloperidol 2.5-10 mg IM (max 10 mg, 30 mg/24 h, onset 15 นาที, ให้ซ้ำใน 0.5-1 ชั่วโมง) หรือ ให้ 2-10 mg IV ให้ซ้ำในขนาด 25% ทุก 15-30 นาที; เสี่ยงต่อ QT_c prolongation ถ้า > 35 mg/d หรือ > 20 mg IV single dose
• Fluphenazine 1.25-2.5 mg IM (max 5 mg, 10 mg/24 h; onset < 60 นาที, ให้ซ้ำใน 4 ชั่วโมง) fluphenazine hydrochloride 2.5-5 mg PO (max 20 mg, 20 mg/24 h; onset < 60 นาที)
• Chlorpromazine 12.5-25 mg IM (max 50 mg, 200 mg/24 h; onset 15 นาที, ให้ซ้ำใน 1 ชั่วโมง); 25-50 mg PO (max 100 mg, 2000 mg/24 h; onset 30-60 นาที)
• Atypical antipsychotic โอกาสเกิด EPS น้อยกว่า จึงไม่ต้องให้คู่กับ BZD
• Risperidone rapid 1-2 mg PO dispersible (max 2 mg, 8 mg/24 h; onset 60-120 นาที)
• Olanzapine rapidly dissolving PO/IM 5-10 mg (max 10 mg, 30 mg/24 h; onset 15-60 นาที, ให้ซ้ำใน 2-4 ชั่วโมง) ถ้าให้ BZD ร่วมด้วยอาจเกิด hypotension และ life-threatening sedation ที่ 1 ชั่วโมง (ควรรอ 1-2 ชั่วโมง ก่อนให้ BZD)
• Ziprasidone 10-20 mg IM (max 20 mg, 40 mg/24 h; onset 60 นาที, ให้ซ้ำใน 4 ชั่วโมง) ทำให้เกิด QT_c prolong มากกว่าตัวอื่นๆ ห้ามให้ใน QT_c prolong, recent MI, uncompensated HF
• Aripiprazole 9.75 mg IM (max 15 mg, 30 mg/24 h; onset 45 นาที, ให้ซ้ำใน 2 ชั่วโมง) 
• Quetiapine 12.5-50 mg PO (max 200 mg, 800 mg/24 h; onset < 90 นาที) ได้ประโยชน์ใน agitation จาก delirium
• Antihistamine (diphendydramine, hydroxyzine) มักใช้ในเด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะ agitation จาก anxiety
• Anticonvulsants (Gabapentin, valproic acid/divalproex, carbamazepine, lamotrigine)
• α₂-agonists (clonidine, dexmedetomidine)

การพิจารณาเลือก chemical restraint ในโรคต่างๆ

• Elderly, dementia: ไม่มียาที่เหมาะสมในผู้สูงอายุ ให้ใช้วิธีที่ไม่ใช้ยาก่อน เช่น reorientation กับสิ่งแวดล้อมรอบตัว, เสนอน้ำ อาหาร สิ่งอำนวยความสะดวกให้, ดูว่าผู้ป่วยต้องใช้แว่นตาหรือเครื่องช่วยฟังหรือไม่ ถ้าจำเป็นจะต้องใช้ยา ให้เลือกยากลุ่ม atypical antipsychotic (เพราะคนสูงอายุเสี่ยงต่อ EPS มากกว่าคนอายุน้อย) ให้ในขนาดน้อยกว่าปกติ เช่น risperidone < 1 mg PO, olanzapine 2.5-5 mg PO/IM, quetiapine < 50 mg PO, ziprasidone 10-20 mg IM; BZD อาจทำให้เกิด paradoxical disinhibition ได้ ถ้าจะให้ให้เลือก short-acting, glucuronidated agents เช่น lorazepam, oxazepam, temazepam; antihistamine อาจทำให้ delirium เป็นมากขึ้น
• Children: เลือกกลุ่ม antihistamine (?CPM IV), BZD เป็นหลัก; ถ้าจะให้ antipsychotic อาจใช้ CPZ (0.5-1 mg/kg PO, 0.5 mg/kg IM), haloperidol (0.025-0.075 mg/kg PO/IM), risperidone (0.025-0.05 mg/kg x 2-4 doses), olanzapine (0.1 mg/kg x 2 doses), ziprasidone (> 6 ปี: 5 mg IM)
• Acute withdrawal/intoxication: แนะนำให้ BZD ตัวอย่างการให้ เช่น alcoholic withdrawal อาจให้ diazepam 10 mg IV q 6 h x 4 doses then 5 mg IV q 6 h x 8 doses; BZD withdrawal ให้ปรับจาก short half-life BZD เป็น diazepam (เทียบขนาดเอา trizolam x 20, alprazolam x 10, lorazepam x 5) แล้วค่อยๆลดลงทีละ 25% ต่อสัปดาห์ ใน 2 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นลดลงสัปดาห์ละ 12.5%; acute intoxication syndrome จากยาเสพติด ให้ใช้ BZD ก่อน แต่ในรายที่มี severe agitation อาจต้องใช้ antipsychotic (haloperidol, droperidol) จึงจะได้ผล
• Psychosis, mania: เลือกให้ antipsychotic > BZD
• Hx seizure: ให้ BZD; หลีกเลี่ยง haloperidol และ atypical antipsychotic
• Hx MI: ห้ามให้ ziprasidone
• Prolonged QT_c: เลือกให้ BZD > atypical antipsychotic > typical antipsychotic
• Bradycardia, hypotension: หลีกเลี่ยง olanzapine

Ref: Tintinalli ed8th, UpToDate