Vulvovaginitis

Vulvovaginitis

สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, trichomoniasis; อื่นๆเช่น contact vaginitis, atrophic vaginitis

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ประวัติตกขาว อาการคัน แสบร้อน เลือดออก ปัสสาวะแสบขัด เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ปวดท้อง
• มีคู่นอนใหม่ การป้องกันขณะมีเพศสัมพันธ์ อาการสัมพันธ์กับประจำเดือน การใช้ยาปฏิชีวนะ ยาคุมกำเนิด สุขลักษณะการทำความสะอาด การเช็ดจากหน้าไปหลัง
• ตรวจ PV ดู vulva edema, erythema, vaginal discharge, cervical inflammation, abdominal/cervical motion tenderness

Ix: swab จากผนังช่องคลอดด้านข้าง บริเวณกลางๆ (ป้องกัน mucus, semen ทำให้เกิด false pH) ส่ง pH, microscopic examination, Whiff test; ถ้าตรวจ PV ไม่ได้ อาจให้ผู้ป่วย swab เอง

Bacterial vaginosis (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, anarobes):

• ตกขาวมาก สีขาวเทาออกเหลวๆ กลิ่นเหมือนปลาเน่า ตรวจภายในมักไม่พบการบวมแดง อักเสบ
• Vaginal pH > 4.5, clue cell > 20%, whiff test-positive
• ถ้าพบ WBC > epithelial cell (leukorrhea) โอกาสพบ Chlamydia ร่วมด้วยสูง จึงแนะนำ screening N. gonorrhea, Chlamydia, +/- syphilis
• Tx: metronidazole 500 mg PO BID x 7 d หรือ 2% clindamycin cream ใส่ช่องคลอด hs x 7 d (ไม่ใช้ใน 2nd half ของ pregnancy) หรือ 0.75% metronidazole gel ใส่ช่องคลอด hs x 5 d; พิจารณารักษาเฉพาะคู่นอนหญิงที่มีอาการ

Candida vaginitis (Candida albicans; C. glabata, C. tropicalis (recurrent, severe symptoms)

• คันมาก แสบเวลาปัสสาวะ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ตรวจภายในพบ vulva edema, erythema, vaginal erythema อาจไม่มีตกขาว หรือ ตกขาวเหลวเป็นน้ำ หรือ ตกขาวข้นคล้าย cottage cheese ติดกับผนังข่องคลอด
• Vaginal pH 4.0-4.5; พบ budding yeast, pseudohyphae
• Tx: fluconazole 150 mg PO x 1 d (x d1, d3 ใน severe, recurrent), clotrimazole 500 mg ใส่ช่องคลอด x 1 d (200 mg x 3 d; 100 mg x 7 d); รักษาคู่นอน เฉพาะกรณีที่ recurrence บ่อยๆ
• ถ้าเป็นในเด็กเล็ก (> 2 ขวบ) ให้สงสัย juvenile diabetes, immunocompromised

Trichomonas vaginitis (T. vaginalis)

• ตกขาวเป็นฟอง กลิ่นเหม็น คัน ระคายเคือง ตรวจภายในพบ vaginal erythema, edema
• Vaginal pH > 4.5; พบ motile trichomonas
• Tx: metronidazole 2 g PO single dose, metronidazole 500 mg PO BID x 7 d (ในรายที่ใช้ single dose ไม่หาย, HIV); รักษาคู่นอนด้วย งดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะไม่มีอาการทั้งคู่

Contact vulvovaginitis (น้ำหอม สบู่ ผงซักฟอก น้ำยาปรับผ้านุ่ม ยาปฏิชีวนะแบบสอด กางเกงรัด ถุงน่อง)

• บวม คัน แสบร้อน ตุ่มน้ำใส
• Tx: cool sitz bath, wet compression ด้วย dilute boric acid หรือ Burrow’s solution, 0.5% hydrocortisone cream x 2-3 d, antihistamine

Atrophic vaginitis (post menopause)

• ช่องคลอดแห้ง แสบ คัน เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์  ตกขาวเล็กน้อย สีเหลือง ชมพู ผนังช่องคลอดบาง อักเสบ อาจเป็นแผล
• Vaginal pH 5.5-7.0, wet smear พบ RBC, neutrophil เพิ่มขึ้น, small round epithelial cell (immature cell จากการขาด estrogen)
• Tx: estrogen ส่งตัวไปพบแพทย์ประจำเพื่อเริ่มรักษาและนัดติดตามอาการEmpirical Tx ในรายที่ตรวจไม่พบเชื้อใดชัดเจนอาจให้ metronidazole 2 g PO single dose + fluconazole 150 mg PO single dose แต่ให้ screening N. gonorrhea, Chlamydia ด้วย

Bartholin gland abscess

• เกิดบริเวณ 4, 8 o’clock ของ labia minora
• Tx: ถ้า abscess ยังไม่ fluctuation ให้ warm stiz bath, ATB (ciprofloxacin, cef-3)
• ถ้าเป็น fluctuated mass แล้วให้ทำ I&D โดยฉีดยาชา 1%lidocaine 2-4 mL แล้ว incision ด้วย 11# blade ตำแหน่ง lateral ต่อ hymen เล็กน้อย กรีดยาว 2-3 mm แล้วสอด Word catheter (ขนาด #10 Foley catheter) แล้ว inflate balloon ด้วยน้ำ 2-4 mL แล้วใส่ปลายไว้ใน vagina ทิ้งไว้ 4-6 สัปดาห์
• หรือใช้ pediatric Foley ตัดยาว 7 cm และร้อย silk ไว้ ทำเป็น loop drainage

Pinworm

• คันก้น คันช่องคลอด เป็นมากตอนกลางคืน
• Dx: พบ white worm ~ 1 cm ออกจากรูก้น หรือใช้ cellophane tape เก็บตัวอย่างจากรูก้นเพื่อหาไข่พยาธิ
• Tx: mebendazole 100 mg PO x 1 ให้ซ้ำอีก 1 สัปดาห์, albendazole 400 mg PO x 1 ให้ซ้ำอีก 2 สัปดาห์ (ห้ามใช้ใน pregnancy)

Ref: Tintinalli ed8th