วันอังคารที่ 14 มิถุนายน พ.ศ. 2559

The second half of pregnancy emergencies

The second half of pregnancy emergencies

Thromboembolic disease ดูเรื่อง DVT, pulmonary embolism
  • ช่วง pregnancy มีความเสี่ยงมากกว่าภาวะปกติ 5 เท่า และเพิ่มเป็น 60 เท่าในช่วง 3 เดือนหลังคลอด (เป็นการปรับตัวเพื่อป้องกัน bleeding) โดยมักจะเกิด clot ด้านซ้ายจาก uterine compression
  • ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆได้แก่ thrombophilia, อายุ > 35 ปี, obesity, smoking, DM, HT, immobility, IVF (twin risk > singleton), preeclampsia, cesarean delivery
  • Dx: DVT ทำ Duplex US; ใน iliac vein thrombosis ถ้าไม่สามารถวินิจฉัยได้จาก US แนะนำให้ทำ MRI without contrast, impedance plethysmography, หรือ CT pelvis
  • Dx: PE เมื่อมีอาการสงสัย ให้ทำ Duplex US ก่อน ถ้า positive ก็ให้การรักษาได้เลย; ถ้า US ปกติ ให้ทำ CXR ต่อ
    • ถ้า CXR ปกติ ให้ทำ V/Q scan
    • ถ้า CXR ผิดปกติ หรือ V/Q inconclusive ให้ทำ CT chest-pulmonary angiography
    • บางแห่งอาจทำ MRA pulmonary แทน
  • Tx: แนะนำให้ UFH > LMWH โดยเฉพาะในรายที่ unstable, bleeding risk, renal insufficiency หรือทำ IVC filter ถ้าให้ anticoagulant ไม่ได้ หรือขณะ impending fetal delivery; ใน life-threatening PE แนะนำให้ทำ catheter-directed thrombolysis > systemic rt-PA (10 mg IV bolus then 90 mg IV > 2 h) (streptokinase สามารถให้ได้ แต่มี complication มากกว่า)


Chest pain ดูเรื่อง acute chest pain
  • สาเหตุของ chest pain ที่สัมพันธ์กับประวัติเช่น coronary artery dissection และ coronary vasospasm พบใน smoking, migraine; CAD พบใน หญิงอายุ > 35 ปี, DM, HT; aortic dissection พบได้มากขึ้นช่วง 3rd trimester, postpartum period
  • Peripartum cardiomyopathy (DCM) พบได้ตั้งแต่ 1 เดือนก่อนคลอดถึง 5 เดือนหลังคลอด ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุ > 40 ปี, chronic HT, gestational HT, preeclampsia, HELLP syndrome; รักษาตามมาตรฐาน


Hypertensive disorders of Pregnancy

Chronic, Gestational HT ดูเรื่อง pregnancy with co-morbidity
  • Chronic HT คือมี SBP > 140 mmHg หรือ DBP > 90 mmHg ก่อน GA 20 wks. หรือ BP ยังคงสูงอยู่จนหลังคลอด > 12 สัปดาห์
  • Gestational HT คือมี HT หลัง GA 20 wks. หรือพบช่วง postpartum period โดยที่ไม่มี proteinuria
  • Tx: ให้ labetalol 100 mg PO BID (max 2.4 g/d) หรือ methyldopa 250 mg PO q 6 h (max 3 gm/d) และให้ nifedipine LA 30 mg PO OD (max 120 mg/d) ถ้ายังควบคุม BP ไม่ได้
  • Acute Tx ด้วย labetalol 20 mg IV, hydralazine 5 mg IV/IM, nifedipine 10-30 mg PO


Preeclampsia
  • ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ previous preeclampsia, อายุ > 40 ปี, DM, HT, renal disease, collagen vascular disease, multiple gestation; สัมพันธ์กับ IUGR, preterm labor, LBW, abruptio placentae, future maternal CVD risk
  • Mild preeclampsia คือ GA > 20 wks. และมี SBP > 140 mmHg หรือ DBP > 90 mmHg ร่วมกับมี proteinuria > 0.3 g/24 h
  • Severe preeclampsia คือ SBP > 160 mmHg หรือ DBP > 110 mmHg วัดขณะพักห่างกัน 6 ชั่วโมง ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
    • Visual disturbances, mental status disturbances
    • Pulmonary edema, cyanosis
    • Epigastric, RUQ pain; abnormal LFTs
    • Thrombocytopenia
    • Oliguria (< 500 mL/24 h)
    • Proteinuria > 5 g/24 h หรือ > 3+ ตรวจ 2 ครั้ง ห่างกัน > 4 ชั่วโมง
  • HELLP syndrome: RUQ/epigastric pain, Hemolysis (schistocytes, LDH > 600, TB > 1.2), Elevate Liver enzyme (< 500), Low Platelet < 100,000 mm3 (สงสัยถ้า < 150,000 mm3); ในหญิงตั้งครรภ์ GA > 20 wks. จนกระทั่ง 7 วันหลังคลอด ถ้ามีอาการปวดท้องต้องตรวจหา HELLP syndrome เสมอ
  • Eclampsia คือ preeclampsia + new-onset seizure, coma, encephalopathy
  • Ix: CBC, Cr, uric acid, LDH, AST, ALT, PT, aPTT, UA/dipstick, urine protein/Cr ratio
Tx:
  • Consult OB: การรักษา severe preeclampsia และ eclampsia คือการยุติการตั้งครรภ์
  • BP control: เป้าหมาย < 160/105 mmHg (MAP < 125 mmHg)
    • Labetalol 20 mg IV then 40-80 mg IV q 10 min (max 300 mg); MT 1-2 mg/min titrated
    • Hydralazine 5 mg IV (10 mg IM) q 20 min (max 20 mg)
    • Nifedipine 10 mg PO q 30 min (max 3 dose)
  • Mg IV ใน severe preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome
    • MgSO4 4-6 g IV drip > 20-30 min (ลดเหลือ 2 g ใน renal insufficiency) then drip 2 g/h x > 24 h
    • เฝ้าระวังการเกิด Mg toxicity โดยถ้า patellar reflex absent หรือ RR < 12 min ให้ 10% calcium gluconate 10 mL IV > 3 min
  • Fetal lung maturation: ถ้า GA < 34 wks. ให้ Dexamethasone 6 mg IM q 12 h x 2 วัน


Vaginal bleeding
  • ห้ามตรวจ digital หรือ speculum PV ก่อนที่จะทำการตรวจ transvaginal US (ใส่ probe ไปถึง anterior lip ของ cervix เท่านั้น) เพื่อยืนยันว่าไม่มี placenta previa หรือ vasa previa
  • Abruptio placenta: มักพบช่วง GA 20-24 wks. มาด้วย acute painful vaginal bleeding (รายที่เป็นน้อยอาจมีแค่ mild uterine tenderness, +/- mild vaginal bleeding) และจะมี fetal distress เสมอ; Dx จากอาการ + cardiotocodynamometry + transvaginal US; Tx: fetal resuscitation, emergency consult OB, w/u CBC, coagulogram, FDP, fibrinogen; G/M
  • Placenta previa: มาด้วย painless bright-red vaginal bleeding (แยกจาก bloody show); Dx transvaginal US; Tx consult OB
  • Vasa previa: bleeding ช่วง in labor ทำให้เกิด fetal distress; Tx rapid operative delivery


Premature rupture of membrane
  • คือมีการฉีกขาดของถุงน้ำคร่ำก่อนที่จะมี uterine contraction ถ้าเกิดขึ้นก่อน GA 37 wks. จะเรียกว่า preterm premature rupture of membranes
  • ตรวจ speculum PV (ไม่ควรตรวจ digital PV) ดู cervical dilatation และ effacement ถ้าไม่เห็นน้ำในช่องคลอด อาจให้ลองไอ กด fundus หรือทำ Valsalva maneuver; Ix: vaginal fluid ตรวจ nitrazine paper test จะเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน (แสดงว่า pH > 6.5), ป้ายจาก vaginal walls หรือ posterior fornix ดู ferning pattern
  • US ถ้าพบ low amniotic fluid index < 10 cm สามารถให้การวินิจฉัยได้
  • Tx: consult OB; ถ้า GA < 34 wks. ให้ corticosteroid เพื่อเร่ง fetal lung maturity, ให้ ATB เพื่อรักษา group B streptococcus ได้แก่ penicillin G 5 million units IV then 2.5-3 million units q 4 h, ampicillin 2 g IV then 1 g IV q 4 h, cefazolin 2 g IV, clindamycin; ไม่ให้ amoxicillin-clavulanate, macrolide
  • Tocolytic therapy ไม่ควรทำใน preterm PROM แต่อาจมีบทบาทในการชะลอเวลาคลอด ขณะส่งตัวระหว่างรพ., ให้ corticosteroids และ ATB

Preterm labor
  • คือมี uterine contraction ก่อน GA 37 wks. โดยมี frequency และ duration เพียงพอที่ทำให้เกิด cervical dilatation และ effacement
  • ตรวจ speculum และ digital PV; Ix: UA, TVUS ประเมิน cervical length (ถ้า < 25 mm โอกาสเกิด preterm delivery 49%); STDs (syphilis, BV, GC, chlamydia)
  • Tx: consult OB; GA 24-34 wks. ให้ betamethasone 12 mg IM OD x 2 d หรือ dexamethasone 6 6mg IM q 12 h x 2 d
  • Tocolytic ถ้ามี uterine contraction > 6 ครั้ง/ชั่วโมง โดยทำให้ cervical dilatation > 2 cm หรือ effacement > 50% หรือ TVUS cervical length < 25 mm โดยมีประโยชน์ในช่วง GA 24-33 wks. ยาที่นิยมให้ได้แก่
    • MgSO4 เช่นเดียวกับใน preeclampsia
    • Indomethacin ให้ใน GA < 30 wks. หรือมี polyhydramnios ร่วมด้วย ให้ 100 mg PR then 50 mg PO q 6 h x 8 doses
    • NIfedipine 20 mg PO q 30 min x 2 then 20 mg PO q 3-8 h x 48-72 h (max 160 mg/d) หลัง 72 h อาจให้ long-acting 30-60 mg PO OD เป็น maintenance     




Postpartum hemorrhage
  • สาเหตุใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ได้แก่ “4T” Tone, Trauma, Tissue, Thrombin
  • Tx: IV fluid, blood resuscitation (เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์จะมี plasma volume เพิ่มขึ้นถึง 40% และ RBC เพิ่ม 25% เพราะฉะนั้นอาจต้องเสีย blood volume ถึง 30% จึงจะมี BP drop ให้เห็น), nonpneumatic antishock garment; ค้นหาและรักษาสาเหตุ
  • Uterine atony:
    • Bimanual uterine massage
    • Oxytocin 10 units IM หรือ 20-40 units in NSS 1 L IV 500 mL > 10 min then 250 mL/h
    • Methylergonovine (Methergine®) 0.2 mg IM q 2-4 h (max 5 dose); ห้ามให้ใน HT, preeclampsia
    • Misoprostol (Cytotec®) 1000 mcg rectally
    • Carboprost 0.25 mg IM q 15-90 min total 2 mg; หลีกเลี่ยงใน HT, asthma
  • Trauma:
    • Cervical, vaginal, perineal laceration หรือ hematomas: repair, incise, drain, ligation
    • Uterine inversion อาจต้องใช้ US ในการวินิจฉัย ถ้า fundus ยังอยู่สูงกว่า cervix; ทำ manual replacement, Rüsch balloon catheter (under GA)
    • Uterine rupture ประวัติเสี่ยงสำคัญคือ previous C/S จะมาด้วย persistent abdominal pain, severe vaginal bleeding, loss of fetal station, palpable uterine defect และพบ fetal distress; Tx: surgical delivery
  • Retained placental fragments: ถ้า placenta คลอดไม่ครบ ให้ทำ manual evacuation; ใน invasive placentation อาจต้องทำ hysterectomy; พิจารณาทำ balloon tamponade (Foley, Bakri, Rüsch balloon catheter)
  • DIC: สงสัยในกรณีที่มี severe preeclampsia, sepsis, placental abruption, shock, intrauterine fetal demise


Amniotic fluid embolism
  • เกิดระหว่าง labor, C/S หรือภายใน 30 นาที postpartum + acute hypoxia + (acute hypotension หรือ cardiac arrest) + (coagulopathy หรือ severe hemorrhage)
  • Echocardiography พบ severe PHT, RV failure, leftward shift ของ septum, no pulmonary edema
  • Tx: supportive, fetal resuscitation, emergency delivery


Postpartum endometritis
  • สงสัยใน postpartum ทุกรายที่มีไข้ ปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ cesarean section
  • มาด้วย fever, foul-smelling lochia, leukocytosis, tachycardia, uterine tenderness
  • Tx: consult OB; admit ใน appear ill, post C/S, co-morbidity ให้ ATB ได้แก่  vancomycin 1 g IV q 12 h + (cefoxitin 2 g IV q 6 h หรือ cefotetan 2 gm IV q 12 h หรือ cefotaxime 2 gm IV q 6 h หรือ clindamycin 500 mg IV q 6 h + gentamicin 4.2 mg/kg IV หรือ ampicillin 2 gm IV q 4 h + gentamicin หรือ metronidazole 500 mg IV q 8 h + ampicillin + AG)
  • ในรายที่อาการไม่มาก และหลังจาก consult OB แล้วให้นัดเป็น OPD case ใน 24 ชั่วโมงให้ ATB ได้แก่ clindamycin 300 mg PO TID x 10 d หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 10 d (ห้ามให้ใน breastfeeding)



Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)