วันอังคารที่ 2 สิงหาคม พ.ศ. 2559

Pediatric meningitis

Pediatric meningitis

ซักประวัติ
  • ในทารกอายุ < 1 เดือน จะมีอาการได้หลากหลายและไม่จำเพาะ ได้แก่ ไข้ หรือ hypothermia ซึม กินได้น้อย กระหม่อมโป่ง กระสับกระส่าย อาเจียน ถ่ายเหลว ชัก เหนื่อยหอบ หายใจเสียงดัง (grunting)
  • Bacterial meningitis: เชื้อที่พบบ่อยใน neonatal ได้แก่ group B streptococcus, E. coli, L. monocytogenes; ส่วนเชื้อในเด็ก > 1 เดือน ได้แก่ N. meningitides, S. pneumoniae, H. influenza type b; สามารถมาด้วยอาการสับสนและ shock อย่างรวดเร็ว หรืออาการค่อยเป็นค่อยไป เช่น ไข้ ปวดศีรษะ สู้แสงไม่ได้ อาการทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร irritability หรือผื่น; ลักษณะที่มีแนวโน้มจะเป็น bacterial meningitis ได้แก่ bulging fontanelle, neck stiffness, seizure (ยกเว้น febrile convulsion ช่วง 6 เดือน-6 ปี)
    • เชื้ออื่นๆ เช่น M. tuberculosis (ประวัติสัมผัส TB, prolonged fever, chronic cough, weight loss), B. burdorferi (Lyme disease)
  • Viral meningitis: มักจะมาด้วยพฤติกรรมเปลี่ยน กระสับกระส่าย ไม่ค่อยเล่น มีไข้ ปวดศีรษะ อาการอื่นๆเช่น สู้แสงไม่ได้ ผื่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดคอ ปวดหลัง ปวดขา
    • Enterovirus: พบบ่อยที่สุด ลักษณะที่พบได้ เช่น hand-foot-mouth disease, herpangina, exanthema, acute flaccid paralysis; เชื้อ enterovirus 71 อาจมี cardiopulmonary failure, autonomic instability, myoclonic jerk ได้
    • HSV: มีอาการรุนแรง ตรวจพบ skin lesions ได้ประมาณ 2/3 อาจติดจาก genital herpes ช่วงคลอด (อาจเกิดอาการได้ถึงอายุ 6 สัปดาห์) หรือติดจาก oral herpes โดยหลังวัย neonatal จะมาด้วย fever, intractable seizure, focal neurological deficit
    • VZV: ประวัติสัมผัส varicella, diffuse vesico-pustular lesion, cerebella ataxia, transverse myelitis
    • อื่นๆ เช่น JE virus, dengue, influenza, rabies, mumps
  • Fungal meningitis ได้แก่ C. neoformans, C. immitis, C. albicans
  • Eosinophilic meningitis จาก helmint infection ประวัติกินอาหารดิบ พบ eosinophilia
  • Amoebic meningoencephalitis ประวัติสำลักน้ำในแหล่งน้ำธรรมชาติ


ตรวจร่างกาย
  • เด็กอายุ < 90 วัน  อาจจะมีไข้ hypothermia หรืออุณหภูมิปกติก็ได้ (ถ้ามีไข้ใน neonate ต้องสงสัย meningitis เสมอ) ต้องดูอาการอื่นๆ เช่น ill appearing, lethargy, mottling, bulging fontanelle, abnormal cry, grunting, respiratory distress, increased หรือ decreased tone
  • เด็กอายุ > 90 วัน จะมีไข้หรือ hypothermia และต้องดูอาการอื่นๆร่วมด้วยเช่นเดียวกับเด็ก < 90 วัน
  • เด็กอายุ > 36 เดือน อาจจะตรวจพบ nuchal rigidity, Kernig sign (นอนงอสะโพกแล้วเหยียดขาไม่ได้), Brudzinski sign (เมื่องอสะโพกแล้วคอจะ flex เอง) อาจมี confusion, shock, focal neurological deficit, sign of IICP


Ix: CT brain (ในรายที่มี focal neurological deficit); CSF (ทำเมื่ออาการ stable) for cell count, protein, glucose, G/S, C/S; +/- PCR for HSV, EBV, enterovirus, CMV, TB, syphilis
Bacterial meningitis score (สำหรับเด็ก > 2 เดือน) เพื่อหากลุ่ม very low risk เมื่อไม่มีทุกข้อ
  • CSF ANC > 1,000 cells/mm3
  • CSF protein > 80 mg/dL
  • Peripheral blood ANC > 10,000 cells/mm3
  • Seizure
  • CSF G/S positive
 
Tx:
  1. ATB: neonate ให้ ampicillin 50 mg/kg IV q 6 h + (cefotaxime 100 mg/kg IV q 8 h หรือ gentamicin 2.5 mg/kg IV q 8 h (ถ้าอายุ < 7 วันให้ q 12 h)); แพ้ penicillin ให้ chloramphenicol 50 mg/kg IV q 12 h + gentamicin
  2. ATB: children ให้ cefotaxime 75 mg/kg IV q 6 h หรือ ceftriaxone 100 mg/kg IV OD; แพ้ penicillin ให้ chloramphenicol 25 mg/kg IV q 6 h
  3. ถ้าสงสัย HSV ให้ acyclovir 20 mg/kg IV q 8 h
  4. พิจารณาให้ dexamethasone 0.15 mg/kg IV q 6 h ใน meningitis จากเชื้อ H. influenza type b ให้ก่อนหรือพร้อมกับ ATB dose แรก
  5. ถ้ามี hyponatremia จาก SIADH ให้จำกัดการให้ fluid 75% ของ MT (หลังรักษา shock และ dehydration)


Special situation
  • VP shunt infection: มาด้วยไข้ shunt บวมแดง IICP; Tx: vancomycin + 3rd gen. cephalosporin +/- AG ถ้า G/S พบ gram-negative rods
  • Pretreated with ATB: หลัง 12 ชั่วโมงจะพบว่า CSF glucose เพิ่มขึ้น protein ลดลง แต่ CSF WBC count และ ANC จะยังไม่เปลี่ยนแปลง; meningococcal meningitis อาจจะตรวจไม่พบเชื้อหลังได้ 3rd gen cephalosporin 50 mg/kg IV 15 นาที, pneumococcal meningitis ประมาณ 4 ชั่วโมง, group B streptococcal meningitis ประมาณ 8 ชั่วโมง
  • CSF leak: มักเกิดจากเชื้อ S. pneumoniae แต่อาการมักไม่รุนแรง เด็กอาจดู well-appearing ได้; Tx: 3rd gen cephalosporin + vancomycin
  • Penetrating head trauma: สามารถเกิดจากเชื้อ S. aureus, S. epidermidis, gram-negative rods; Tx:  vancomycin + (cefepime, ceftazidime, meropenam) + AG (gentamicin, amikin)
  • Cochlear implant: ใน 2 เดือนแรกหลังทำ Sx ถ้าเป็น otitis media ต้อง Tx ด้วย ATB IV; ถ้าเป็น meningitis ภายใน 2 สัปดาห์ ให้ meropenam + vancomycin, consult ENT
  • Febrile seizure: ควรทำ LP ในเด็กอายุ 6-12 เดือนที่ไม่ได้รับ Hib, S. pneumoniae vaccine; ในรายที่ได้รับ ATB มาก่อน; รายที่มีอาการของ meningitis (ควรจะตรวจได้ในเด็กอายุ > 12 เดือน); ไม่จำเป็นต้องทำ imaging, EEG, routine blood work



Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)