Alcoholic ketoacidosis

Alcoholic ketoacidosis (AKA)

ในภาวะปกติ ethanol metabolism จะใช้ nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) และ alcohol dehydrogenase enzyme ในการเปลี่ยน ethanol ให้เป็น acetaldehyde, acetate และ acetyl coenzyme A ตามลำดับ ซึ่ง acetyl coenzyme A จะเป็นสารตั้งต้นในกระบวนการ Krebs cycle ต่อไป หรือใช้ในการสังเคราะห์ free fatty acid AKA เกิดจาก NAD ถูกใช้ใน ethanol metabolism จนหมด ทำให้เกิดการยับยั้ง aerobic metabolism ในกระบวนการ Krebs cycle ทำให้ glycogen stores หมดไป กระตุ้นให้เกิด lipolysis และเกิด ketone formation เมื่อไม่มี NAD ทำให้ ketone ที่เกิดขึ้นจะเป็น β-hydroxybutyrate (βHB) มากกว่า acetoacetic acid (AcAc) > 7 เท่า (จากสมการ AcAc + NADH <-> βHB + NAD) และการที่มี high NADH:NAD ratio ทำให้ lactate production เพิ่มขึ้น (แต่จะน้อยกว่าในภาวะ shock หรือ sepsis) เมื่อ AcAc metabolites เป็น acetone ทำให้เกิด osmolol gap นอกจากนี้ ketone ใน AKA ยังเกิดได้จากภาวะ malnourished, vomiting, hypophosphatemia

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• มาด้วยประวัติดื่มแอลกอฮอล์มากๆ ตามด้วยอาการอาเจียนและหยุดดื่มทันที
• มีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อาจมี gastritis หรือ pancreatitis ร่วมด้วย
• Altered consciousness ให้คิดถึงสาเหตุอื่น เช่น toxic, hypoglycemia, alcoholic-withdrawal seizure, postictal state, head injury

เกณฑ์การวินิจฉัย

• serum glucose ปกติ ต่ำ หรือ อาจสูงได้เล็กน้อย
• ประวัติดื่มแอลกอฮอล์มากๆ ตามด้วยอาการอาเจียนและลดปริมาณการดื่ม
• Wide AG metabolic acidosis (โดยไม่มีสาเหตุอื่น)
• Positive serum ketone (ยกเว้น ถ้าตรวจโดย nitroprusside test อาจตรวจไม่พบ เพราะวัดได้แต่ AcAc)

Ix: CBC, electrolytes, Ca, Mg, PO₂, LFTs, lipase, ketones, lactate, serum osmolality; ethanol, methanol, isopropyl alcohol level

• AG จะอยู่ระหว่าง 16-33 พิจารณาหาสาเหตุของ wide AG อื่นๆ ถ้า AG > 20 หรือ ไม่หายหลังให้การรักษา
• Osmolol gap จะเพิ่มเล็กน้อย (< 20 mmol/kg) จาก acetone ถ้ารู้ ethanol level สามารถมาคำนวณว่าเกิดจาก ethanol อย่างเดียวหรือไม่ โดย 100 mg/dL ของ ethanol จะเพิ่ม osmolol gap 22 (สาเหตุอื่นๆของ large osmolol gap  “MEDIE” เช่น methanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol)
• Ketone ช่วยแยกสาเหตุจาก alcohol ชนิดอื่นๆ ได้ โดย methanol และ ethylene glycol จะไม่สร้าง ketone; ส่วน isopropyl alcohol จะทำให้เกิด ketone; starvation ketosis เกิดเมื่อ fasting > 3 วัน หรือมีภาวะ stress และ dehydration ซึ่งมักจะพบแต่ ketonuria ไม่พบ ketonemia และ metabolic acidosis

Tx:

• 5%D/NSS IV rehydration หลังจากนั้นเปลี่ยนเป็น 5%D/N/2 IV MT โดย glucose และ IVF จะไปกระตุ้นการหลั่ง insulin ซึ่งยับยั้ง lipolysis และเพิ่มการเปลี่ยน NADH เป็น NAD ทำให้ ketone ลดลง
• แก้ K และ Mg
• Thiamine 100 mg IV, folate 1 mg IV (ไม่ได้มีคำแนะนำว่าจำเป็นต้องให้)
• NaHCO₃ เมื่อ pH < 7.0

ภาวะ acidosis ควรจะกลับเป็นปกติภายใน 12-24 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th