Hypothyroidism

Hypothyroidism

Hypothyroidism แบ่งตามสาเหตุออกเป็น Primary hypothyroidism เช่น iodine deficiency, Hashimoto’s thyroiditis, post-thyroidectomy, radioactive iodine ablation Secondary hypothyroidism เช่น pan-hypopituitarism, pituitary adenoma, infiltration, tumor ที่มีผลต่อ hypothalamus, brain irradiation, infection อีกภาวะหนึ่ง คือ euthyroid sick syndrome หรือ low thyroxine syndrome จะมี T3, T4 ต่ำ แต่ TSH ปกติหรือต่ำ พบในผู้ป่วยหนักหรือมี severe systemic illness ปกติ T4 (Thyroxine) จะมากกว่า T3 (triiodothyronine) ประมาณ 10 เท่า และ T4 จะเปลี่ยนเป็น T3 ที่ peripheral tissue ซึ่ง T3 จะ potent กว่า T4 ประมาณ 3-4 เท่า; T4 มี half-life 7 วัน, T3 มี half-life ประมาณ 1 วัน อาการและอาการแสดง อ้วน อ่อนเพลีย ซึมเศร้า ขี้หนาว เหนื่อยง่าย ผมร่วง ท้องผูก ประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ กล้ามเนื้อเป็นตะคริว ปวดตามข้อ ตรวจร่างกายพบ ตัวเย็น ผิวแห้ง หยาบ ซีด บวมกดไม่บุ๋ม รอบตาบวม ขนคิ้วด้านข้าง 1/3 หาย ลิ้นโต เสียงแหบ หายใจช้า หัวใจเต้นช้า bowel sounds ลดลง มี delayed relaxation ของ ankle jerks, peripheral neuropathy Tx: ถ้าอายุ < 50 ปี ให้ levothyroxine 50 mcg OD; ถ้า > 50 ปี ให้ 12.5-25 mcg OD; เพิ่มทีละ 12.5-25 mcg ทุก 4-6 สัปดาห์ ปกติ full dose จะประมาณ 1.6 mcg/kg

Myxedema crisis

• จะมีลักษณะของ hypothyroid habitus (generalized non-pitting edema, periorbital swelling) ร่วมกับการเกิดภาวะ metabolic และ multiorgan decompensation (hypothermia (< 35.5^oC), bradycardia, hypotension,  hypoventilation และ altered mental status)
• Precipitating causes ได้แก่ infection, anesthetic agents (เช่น etomidate), cold exposure, trauma, MI, CHF, CVA, GI, metabolic conditions (hypoxia, hypercapnia, hyponatremia, hypoglycemia), surgery, burns, medications (เช่น β-blockers, sedatives, nacrotics, phenothiazide, amiodarone), thyroid medication noncompliance

Ix: FT₃, FT₄, TSH, cortisol level, glucose, metabolic panels, ABG, H/C, CXR, ECG, +/- CT, LP, cardiac enzyme

Tx:

1. Supportive care ได้แก่
• ABC (O₂, IV access, ECG monitor)
• Hypoglycemia: dextrose IV
• Hyponatremia: water restriction
• Vasopressors มักไม่ได้ผล ถ้าไม่ให้ thyroid hormone ร่วมด้วย
• Hypothermia: passive rewarming
• Hydrocortisone 100-200 mg IV
• Infection (สงสัยในรายที่ normothermia): empirical ATB
2. Thyroid replacement therapy ให้ได้ทันทีตามอาการ ไม่ต้องรอผล TFTs
• T₄ (levothyroxine) 4 mcg/kg (200-500 mcg; 100 mcg ในคนสูงอายุ) IV then 100 mcg IV ในอีก 24 ชั่วโมงต่อมา then 50 mcg IV OD จนกว่าจะเปลี่ยนเป็นยากิน; ข้อดี คือ ยาหาได้ง่าย ค่อยๆออกฤทธิ์ จึงปลอดภัยกว่า โดยเฉพาะในคนสูงอายุ และคนเป็นโรคหัวใจ
• T₃ (liothyronine) 20 mcg IV (< 10 mcg IV ในคนสูงอายุ หรือเป็น ACS) then 10 mcg IV q 8 h จนกว่าจะเปลี่ยนเป็นยากิน; ข้อดี คือ ออกฤทธิ์เร็ว (2-4 ชั่วโมง) แต่เสี่ยงต่อ arrhythmia และ MI มากกว่า หลีกเลี่ยงให้ในคนที่มีโรคหัวใจ   until the patient is conscious (start)
• ในคนที่ persistent hemodynamic instability หรือ poor respiratory effort สามารถให้ร่วมกัน โดยให้ T₄ 200 mcg IV + T₃ 20 mcg IV
3. วินิจฉัยและรักษา precipitating factors

Ref: Tintinalli ed8th