วันอาทิตย์ที่ 20 พฤศจิกายน พ.ศ. 2559

Sexual assault

Sexual assault
ในบางรพ.อาจมีทีมสหวิชาชีพ (Sexual Assault Response Team: SART) ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมในการตรวจทางนิติเวช การเก็บหลักฐาน การถ่ายภาพ และการส่งหลักฐานให้ผู้บังคับใช้กฎหมายต่อไป  

ซักประวัติ
  • ใคร?: รู้จักกับคนร้ายหรือไม่ คนเดียวหรือหลายคน จำลักษณะได้หรือไม่ (ส่วนสูง รูปร่าง อายุ เชื้อชาติ รอยสัก ตำหนิ)
  • เกิดอะไร?: โดนทำร้ายร่างกายหรือไม่ ด้วยอะไร ตรงไหน มีความพยายามหรือทำการร่วมประเวณีทางไหน (ช่องคลอด ทวารหนัก ปาก) หลั่งน้ำอสุจิหรือไม่ ใช้ถุงยางอนามัยหรือไม่
  • ที่ไหน? เมื่อไหร่?
  • ถูกใช้ยาอะไรหรือไม่? มีช่วงเวลาที่ไม่ได้สติหรือไม่ ประวัติดื่มเครื่องดื่มแล้วเกิดอาการมึนเมาทันที ประวัติตื่นมาแล้วไม่ได้สวมเสื้อผ้าและเจ็บอวัยวะเพศ
  • สวนล้างช่องคลอด อาบน้ำ เปลี่ยนเสื้อผ้าหรือไม่?
  • ประวัติที่เกี่ยวข้อง เช่น LMP, ประวัติการคุมกำเนิด, เพศสัมพันธ์โดยสมัครใจครั้งสุดท้ายเมื่อใด (ถ้าภายใน 3-4 วันจะทำให้การตรวจ sperm, acid phosphatase, genetic typing สับสนได้), ประวัติยา แพ้ยา มีโอกาสในการตั้งครรภ์?
  • เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ต้องให้ประวัติซ้ำหลายครั้ง อาจมีตำรวจ ทนาย หรือนักสังคมสงเคราะห์อยู่ในห้องซักประวัติด้วย

ตรวจร่างกาย
  • Vital signs; ประเมิน consciousness, orientation
  • ให้ถอดเสื้อผ้าออก ดูตั้งแต่ head-to-toe มองหาการบาดเจ็บ เช่น การบาดเจ็บจากการป้องกันตัว การบาดเจ็บในช่องปาก รอยโดนรัดคอ เต้านม ต้นขา ก้น บันทึกการบาดเจ็บ รวมถึงบริเวณที่กดเจ็บแต่ไม่มีบาดแผลด้วย
  • การตรวจทางนิติเวช ได้แก่ การเก็บผม (+รากขน) และขนที่อวัยวะเพศ ตรวจหาการบาดเจ็บที่อวัยวะเพศและทวารหนัก; ตรวจภายในดู vaginal discharge, vaginal และ cervical abrasion/laceration บางแห่งอาจตรวจด้วย toluidine blue dye ทาที่ external vulva โดยเฉพาะที่ posterior fourchette (ไม่ใช้กับ mucous membrane) เพื่อดู microtrauma (ทำก่อนใส่ speculum) แล้วเช็ดส่วนเกินด้วย water-soluble lubricant; อาจใช้ colposcopy; สุดท้ายให้ตรวจ Woods lamp ในห้องมืด เพื่อหา semen; เก็บ swab จากบริเวณที่คนร้ายมี oral contact และบริเวณที่พบจาก Woods lamp
  • การเก็บสิ่งส่งตรวจต่างๆต้องคำนึงถึงความต่อเนื่องของการครอบครองวัตถุพยาน (chain of custody) มีการติดเครื่องหมาย บันทึกวันที่ เวลา ส่งต่อให้เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือเก็บไว้ในที่ปลอดภัย (locked cabinet, locked refrigerator); **การเก็บสิ่งส่งตรวจไม่จำเป็นต้องทำถ้าเหตุการณ์เกิดขึ้น > 72 ชั่วโมง
สิ่งหนึ่งที่ต้องรู้คือ Forensic time scale ในการตรวจหา DNA จึงจะสามารถแนะนำและส่งต่อได้อย่างเหมาะสม
Kissing, licking, biting
> 48 ชั่วโมง
Oral penetration
48 ชั่วโมง
Vaginal penetration
7 วัน
Digital penetration
12 ชั่วโมง
Anal penetration
72 ชั่วโมง


Investigations
  • รายที่สงสัยว่าได้รับสารบางอย่างมาให้เก็บตัวอย่างเลือดภายใน 3 วันและเก็บตัวอย่างปัสสาวะภายใน 4 วัน
    • ยาที่ได้ชื่อว่าเป็น “date rape drugs” (ไม่ได้ตรวจเป็น routine ต้องสั่งเป็นพิเศษ) ได้แก่ ketamine, Rohypnol (พบใน urine 72 ชั่วโมง), gamma hydroxybutyric scid (GHB) (พบใน urine 12 ชั่วโมง)
  • AntiHIV, HBsAg, antiHBs, AntiHCV, VDRL, UPT; ในกรณีที่ให้ ARV ให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจหา gonorrhea, chlamydia, bacterial vaginosis เพราะต้องให้ยารักษาอยู่แล้ว (CDC guideline ให้ตรวจ)
  • F/U Anti-HIV ที่ 6 สัปดาห์ และ 3, 6 เดือน

Treatment
  • Bacterial prophylaxis (GC, chlamydia, TV): ceftriaxone 250 mg IM single dose (หรือ cefixime 400 mg PO single dose ถ้าปฏิเสธยาฉีด) + azithromycin 1 g PO single dose + metronidazole 2 g PO single dose หรือ tinidazole 2 g PO single dose
***ถ้า cephalosporin allergy หรือ severe penicillin allergy ให้ใช้ ciprofloxacin 500 mg หรือ azithromycin 2 gm แทน ceftriaxone
  • Hepatitis B prophylaxis
    • ถ้าไม่ทราบ source และผู้ป่วยไม่เคยฉีด vaccine ให้ hepatitis B vaccine 0, 1-2 mo, 4-6 mo
    • ถ้า source เป็น HBsAg-postitive และผู้ป่วยไม่เคยฉีด vaccine ให้ hepatitis B vaccine ข้างต้น + HBIG
    • ถ้าผู้ป่วยเคยฉีด vaccine แต่ไม่เคยทำ postvaccination testing ให้ hepatitis B vaccine booster dose
  • HPV vaccine (0, 1-2 mo, 6 mo) แนะนำให้ในผู้ป่วยหญิงอายุ 9-26 ปี หรือผู้ป่วยชายอายุ 9-21 ปี (ชายรักชายให้ถึงอายุ 26 ปี)
  • HIV prophylaxis (ดูเรื่อง Nonoccupational HIV exposure) แนะนำให้ nPEP (Emtricitabine/tenofovir (Truvada®) 1 tab PO OD + Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) 2 tab PO BID x 28 วัน) แนะนำให้เริ่มยาทันที โดยไม่ต้องรอผลเลือด (< 72 ชั่วโมง) ถ้ามีความเสี่ยง คือ
    1. ถูก blood, semen, vaginal secretions, rectal secretions, breast milk (ไม่เอา urine, nasal secretions, saliva, sweat, tears) +
    2. ทาง vagina, rectum, eye, mouth, mucous membrane, nonintact skin, percutaneous contact และ
    3. รู้ว่า source เป็น HIV-positive; ถ้า source เป็น unknown HIV status ให้ประเมินความเสี่ยงเป็นรายๆไป เช่น คนร้ายเป็นกลุ่มเสี่ยง (เช่น ชายรักชาย, IVDU), vaginal/anal route, มีการหลั่งน้ำอสุจิ, มีผู้ร่วมละเมิดหลายคน, มี mucosal lesions โดยแนะนำถึงความจำเป็นต้องเริ่มยาให้เร็วที่สุด ความสำคัญของการกินยาให้ถูกต้อง ผลข้างเคียงที่พบได้ และการมา F/U ต่อเนื่อง
  • Tetanus prophylaxis
  • Pregnancy prevention มี 2 ทางเลือกได้แก่
    • Hormone Emergency Contraception (+ antiemetic): Levonorgestrel (Levonelle 1500®) 1.5 mg single dose (ถ้าใช้ ritonavir ร่วมด้วยให้เพิ่ม dose เป็น 3 mg) ให้ภายใน 72 ชั่วโมง (ยังคงมีประสิทธิภาพถ้าให้ภายใน 120 ชั่วโมง); หรือ Yuzpe regimen (EE 100 mcg + levonorgestrel 0.5 mg ที่ 1, 12 ชั่วโมง); หรือ ulipristal (Ellaone®) 30 mg single dose ให้ภายใน 120 ชั่วโมง ต้องตรวจ UPT ก่อนให้ยา
    • Copper IUD: มีประสิทธิภาพสูงถ้าใช้ภายใน 5 วันและยังใช้คุมกำเนิดต่อเนื่องได้ด้วย
***กรณีที่ BW > 75 kg ประสิทธิภาพของ levonorgestrel จะลดลง แนะนำให้ใช้ ulipristal
***กรณีตั้งครรภ์ภายหลัง sexual assault ถ้าต้องการยุติการตั้งครรภ์ต้องติดต่อเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง เพราะ fetus สามารถใช้เป็นหลักฐานทาง DNA ได้ หรือผู้ป่วยอาจต้องการตรวจ DNA จาก chorionic villous biopsy (paternity testing) ก่อนการตัดสินใจ  
  • นัด F/U 1-2 สัปดาห์; ถ้าให้ nPEP นัด F/U 3-5 วัน เพื่อประเมินอาการ


Ref: Tinitnalli ed8th, CDC 2015

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น