วันอาทิตย์ที่ 20 พฤศจิกายน พ.ศ. 2559

Injection drug user

การดูแลผู้ติดยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น

ซักประวัติ
  • ชนิดของยาเสพติด ปริมาณ วิธีการเตรียมยาก่อนฉีด (เคี้ยวยา เลียเข็ม เป่าบริเวณที่ฉีด เป่าเข็มให้ก้อนเลือดหลุดออกมา ใช้น้ำประปา น้ำมะนาวเตรียมยา) ใช้เข็มซ้ำ ใช้เข็มร่วมกัน ใช้ยาปฏิชีวนะ มีโรคร่วมหรือไม่ (กาย จิตเวช)

ประเด็นที่มีความพิเศษในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่
  • Fever: สาเหตุจาก infection (เช่น pneumonia, endocarditis, occult bacteremia) หรือ non-infection (เช่น toxic reaction เช่น cocaine, amphetamine หรือจากสิ่งเจือปน เช่น Cotton feverจากการใช้สำลีมากรองตะกอน; withdrawal syndromes จาก BZD, barbiturates, heroin)
    • Infective endocarditis ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ S. aureus (30% MRSA) ในรายที่เลียเข็มอาจพบเชื้อจาก E. corrodens, H. parainfluenzae, Bacteroides spp., Neisseria spp.; 20% เป็น polymicrobial; มักเป็น Rt side ร่วมกับอาการทางเดินหายใจ (septic pulmonary emboli); มี pyuria, hematuria (glomerulonephritis, embolic renal infraction, perinephric abscess) ร่วมด้วยได้
  • Dyspnea: สาเหตุจาก infection เช่น pneumonia, aspiration (ระหว่าง intoxication), TB, opportunistic infection, septic pulmonary emboli (จาก right side endocarditis); non-infection เช่น pneumothorax (จากการฉีดเข้า supraclavicular fossa), hypersensitivity reaction (heroin, cocaine), “Talc lung” (diffuse interstitial infiltration จากการที่ talc เจือปน), noncardiogenic pulmonary edema (heroin, cocaine), pulmonary emboli (จาก air, septic, needle fragment)
    • Pneumonia นอกจากเชื้อที่พบได้ปกติ (S. pneumoniae, H. influenzae) ต้องคิดถึงจาก S. aureus, K. pneumoniae, aspiration, TB, opportunistic infection (ใน HIV เช่น pneumocystis jiroveci, CMV, atypical mycobacteria); นอกจากนี้ pneumonia ยังอาจมี bacteremia ร่วมด้วย หรือในรายที่ CXR พบ multiple infiltration ยังอาจเกิดจาก endocarditis จึงแนะนำให้ admit  
  • Altered mental status: อาจเกิดจาก drug intoxication/withdrawal, stroke syndrome (low-flow จาก heroin; hypertensive hemorrhage จาก amphetamine, phencyclidine, cocaine; emboli จาก IE), hypoxia, delayed leukoencephalopathy, CNS infection (กระจายจาก soft tissue infection, endocarditis (meningococcus, pneumococcus, S. aureus bacteremia), vertebral osteomyelitis; opportunistic infection เช่น toxoplasmosis เพราะมักพบ HIV ร่วมด้วย), tetanus, botulism
  • Skin ,soft tissue infections: ส่วนใหญ่เกิดจาก S. aureus, Streptococcal spp. แต่อาจเกิดจาก Pseudomonas, Candida (น้ำประปา น้ำมะนาว น้ำลาย) นอกจากนี้ยังเคยมีการระบาดของ cutaneous anthrax ในคนใช้ heroin หรือเกิดจาก toxic substance ที่ผสมใน desmorphine เกิดการทำลายผิวหนัง หลอดเลือด กระดูก กล้ามเนื้ออย่างรุนแรง; โรคที่พบได้บ่อย เช่น cellulitis, subcutaneous abscess (แยกจาก pseudoaneurysm), septic phlebitis, necrotizing fasciitis, Fournier’s gangrene (femoral vein injection), gas gangrene, pyomyositis
  • Vascular infection: เช่น arterial vasospasm หรือ thrombosis, septic thrombophlebitis, pseudoaneurysm (femoral artery > radial, brachial arteries; ระวังสับสนกับ abscess), infected hematoma
  • Bone, joint infection: ส่วนใหญ่เกิดจาก hematogenous spread หรืออาจเกิดจาก direct spread (skin, soft tissue); เชื้อก่อโรคที่พบได้แก่ S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, Streptococcus, Candida (น้ำมะนาว), E. corrodens (เลียเข็ม)
    • Osteomyelitis มักเป็นที่ vertebra, tibia (สัมพันธ์กับ hardware จากการผ่าตัด); vertebral osteomyelitis อาจเกิดร่วมกับ epidural abscess ในรายที่สงสัย เช่น nontraumatic focal back pain มักต้องทำ MRI ในรายที่ stable ควรรอผล C/S ก่อนให้ ATB ถ้าไม่ stable ให้ vancomycin (S. aureus) + ceftazidime (Pseudomonas)
    • Septic arthritis มักเป็นที่ knee หรือ hip แต่ตำแหน่งที่มีความจำเพาะต่อ IVDU คือ sternoclavicular joint
  • Ophthalmologic infection: ได้แก่ bacterial endophthalmitis (hematogenous spread จากตำแหน่งอื่น เช่น endocarditis), Candida endophthalmitis (พบจากการใช้น้ำมะนาวมาเป็นตัวทำละลาย Mexican black tar heroin), Aspergillosis endophthalmitis, และโรคที่สัมพันธ์กับ HIV (CMV, MAC)  



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น