Sexual
assault
ในบางรพ.อาจมีทีมสหวิชาชีพ (Sexual Assault Response Team: SART) ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมในการตรวจทางนิติเวช
การเก็บหลักฐาน การถ่ายภาพ และการส่งหลักฐานให้ผู้บังคับใช้กฎหมายต่อไป
***ศึกษาเพิ่มเติมได้จากหลายบทความ
เช่น การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Chula Med J 2017
Sep-Oct; 61(5): 603-18)
ซักประวัติ
- ใคร?: รู้จักกับคนร้ายหรือไม่ คนเดียวหรือหลายคน จำลักษณะได้หรือไม่ (ส่วนสูง รูปร่าง อายุ เชื้อชาติ รอยสัก ตำหนิ)
- เกิดอะไร?: โดนทำร้ายร่างกายหรือไม่ ด้วยอะไร ตรงไหน มีความพยายามหรือทำการร่วมประเวณีทางไหน (ช่องคลอด ทวารหนัก ปาก) หลั่งน้ำอสุจิหรือไม่ ใช้ถุงยางอนามัยหรือไม่
- ที่ไหน? เมื่อไหร่?
- ถูกใช้ยาอะไรหรือไม่? มีช่วงเวลาที่ไม่ได้สติหรือไม่ ประวัติดื่มเครื่องดื่มแล้วเกิดอาการมึนเมาทันที ประวัติตื่นมาแล้วไม่ได้สวมเสื้อผ้าและเจ็บอวัยวะเพศ
- สวนล้างช่องคลอด อาบน้ำ เปลี่ยนเสื้อผ้าหรือไม่?
- ประวัติที่เกี่ยวข้อง เช่น LMP, ประวัติการคุมกำเนิด, เพศสัมพันธ์โดยสมัครใจครั้งสุดท้ายเมื่อใด (ถ้าภายใน 3-4 วันจะทำให้การตรวจ sperm, acid phosphatase, genetic typing สับสนได้), ประวัติยา แพ้ยา มีโอกาสในการตั้งครรภ์?
- เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ต้องให้ประวัติซ้ำหลายครั้ง อาจมีตำรวจ ทนาย หรือนักสังคมสงเคราะห์อยู่ในห้องซักประวัติด้วย
ตรวจร่างกาย
- Vital signs; ประเมิน consciousness, orientation
- ให้ถอดเสื้อผ้าออก ดูตั้งแต่ head-to-toe มองหาการบาดเจ็บ เช่น การบาดเจ็บจากการป้องกันตัว การบาดเจ็บในช่องปาก รอยโดนรัดคอ เต้านม ต้นขา ก้น บันทึกการบาดเจ็บ รวมถึงบริเวณที่กดเจ็บแต่ไม่มีบาดแผลด้วย
- การตรวจทางนิติเวช ได้แก่ การเก็บผม (+รากขน) และขนที่อวัยวะเพศ ตรวจหาการบาดเจ็บที่อวัยวะเพศและทวารหนัก; ตรวจภายในดู vaginal discharge, vaginal และ cervical abrasion/laceration บางแห่งอาจตรวจด้วย toluidine blue dye ทาที่ external vulva โดยเฉพาะที่ posterior fourchette (ไม่ใช้กับ mucous membrane) เพื่อดู microtrauma (ทำก่อนใส่ speculum) แล้วเช็ดส่วนเกินด้วย water-soluble lubricant; อาจใช้ colposcopy; สุดท้ายให้ตรวจ Woods lamp ในห้องมืด เพื่อหา semen; เก็บ swab จากบริเวณที่คนร้ายมี oral contact และบริเวณที่พบจาก Woods lamp
- การเก็บสิ่งส่งตรวจต่างๆต้องคำนึงถึงความต่อเนื่องของการครอบครองวัตถุพยาน (chain of custody) มีการติดเครื่องหมาย บันทึกวันที่ เวลา ส่งต่อให้เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือเก็บไว้ในที่ปลอดภัย (locked cabinet, locked refrigerator); **การเก็บสิ่งส่งตรวจไม่จำเป็นต้องทำถ้าเหตุการณ์เกิดขึ้น > 72 ชั่วโมง
Kissing, licking, biting
|
> 48 ชั่วโมง
|
Oral penetration
|
48 ชั่วโมง
|
Vaginal penetration
|
7 วัน
|
Digital penetration
|
12 ชั่วโมง
|
Anal penetration
|
72 ชั่วโมง
|
Investigations
- รายที่สงสัยว่าได้รับสารบางอย่างมาให้เก็บตัวอย่างเลือดภายใน 3 วันและเก็บตัวอย่างปัสสาวะภายใน 4 วัน
- ยาที่ได้ชื่อว่าเป็น “date rape drugs” (ไม่ได้ตรวจเป็น routine ต้องสั่งเป็นพิเศษ) ได้แก่ ketamine, Rohypnol (พบใน urine 72 ชั่วโมง), gamma hydroxybutyric scid (GHB) (พบใน urine 12 ชั่วโมง)
- AntiHIV, HBsAg, antiHBs, AntiHCV, VDRL, UPT; ในกรณีที่ให้ ARV ให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs
- ไม่จำเป็นต้องตรวจหา gonorrhea, chlamydia, bacterial vaginosis เพราะต้องให้ยารักษาอยู่แล้ว (CDC guideline ให้ตรวจ)
- F/U Anti-HIV ที่ 6 สัปดาห์ และ 3, 6 เดือน
Treatment
- Bacterial prophylaxis (GC, chlamydia, TV): ceftriaxone 500 mg IM single dose (หรือ cefixime 400 mg PO single dose ถ้าปฏิเสธยาฉีด) + azithromycin 1 g PO single dose + metronidazole 2 g PO single dose หรือ tinidazole 2 g PO single dose
- Hepatitis B prophylaxis
- ถ้าไม่ทราบ source และผู้ป่วยไม่เคยฉีด vaccine ให้ hepatitis B vaccine 0, 1-2 mo, 4-6 mo
- ถ้า source เป็น HBsAg-postitive และผู้ป่วยไม่เคยฉีด vaccine ให้ hepatitis B vaccine ข้างต้น + HBIG
- ถ้าผู้ป่วยเคยฉีด vaccine แต่ไม่เคยทำ postvaccination testing ให้ hepatitis B vaccine booster dose
- HPV vaccine (0, 1-2 mo, 6 mo) แนะนำให้ในผู้ป่วยหญิงอายุ 9-26 ปี หรือผู้ป่วยชายอายุ 9-21 ปี (ชายรักชายให้ถึงอายุ 26 ปี)
- HIV prophylaxis (ดูเรื่อง Nonoccupational HIV exposure) แนะนำให้ nPEP (Emtricitabine/tenofovir (Truvada®) 1 tab PO OD + Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) 2 tab PO BID x 28 วัน) แนะนำให้เริ่มยาทันที โดยไม่ต้องรอผลเลือด (< 72 ชั่วโมง) ถ้ามีความเสี่ยง คือ
- ถูก blood, semen, vaginal secretions, rectal secretions, breast milk (ไม่เอา urine, nasal secretions, saliva, sweat, tears) +
- ทาง vagina, rectum, eye, mouth, mucous membrane, nonintact skin, percutaneous contact และ
- รู้ว่า source เป็น HIV-positive; ถ้า source เป็น unknown HIV status ให้ประเมินความเสี่ยงเป็นรายๆไป เช่น คนร้ายเป็นกลุ่มเสี่ยง (เช่น ชายรักชาย, IVDU), vaginal/anal route, มีการหลั่งน้ำอสุจิ, มีผู้ร่วมละเมิดหลายคน, มี mucosal lesions โดยแนะนำถึงความจำเป็นต้องเริ่มยาให้เร็วที่สุด ความสำคัญของการกินยาให้ถูกต้อง ผลข้างเคียงที่พบได้ และการมา F/U ต่อเนื่อง
- Tetanus prophylaxis
- Pregnancy prevention มี 2 ทางเลือกได้แก่
- Hormone Emergency Contraception (+ antiemetic): Levonorgestrel (Levonelle 1500®) 1.5 mg single dose (ถ้าใช้ ritonavir ร่วมด้วยให้เพิ่ม dose เป็น 3 mg) ให้ภายใน 72 ชั่วโมง (ยังคงมีประสิทธิภาพถ้าให้ภายใน 120 ชั่วโมง); หรือ Yuzpe regimen (EE 100 mcg + levonorgestrel 0.5 mg ที่ 1, 12 ชั่วโมง); หรือ ulipristal (Ellaone®) 30 mg single dose ให้ภายใน 120 ชั่วโมง ต้องตรวจ UPT ก่อนให้ยา
- Copper IUD: มีประสิทธิภาพสูงถ้าใช้ภายใน 5 วันและยังใช้คุมกำเนิดต่อเนื่องได้ด้วย
***กรณีตั้งครรภ์ภายหลัง sexual
assault ถ้าต้องการยุติการตั้งครรภ์ต้องติดต่อเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
เพราะ fetus สามารถใช้เป็นหลักฐานทาง DNA ได้ หรือผู้ป่วยอาจต้องการตรวจ DNA จาก chorionic
villous biopsy (paternity testing) ก่อนการตัดสินใจ
- นัด F/U 1-2 สัปดาห์; ถ้าให้ nPEP นัด F/U 3-5 วัน เพื่อประเมินอาการ
Ref:
Tinitnalli ed8th, CDC 2015
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น