วันศุกร์ที่ 3 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2560

IABP operation during transport

IABP operation during transport

IABP therapy
  • IABP อยู่ที่ descending aorta จะ deflate ที่ onset ของ systole -> aortic pressure ลดลงทันที
    • -> SBP ลดลง
    • -> LV ใช้แรงในการบีบตัวเพื่อฉีดเลือดออกไปน้อยลง -> myocardium ใช้ O2 ลดลง
    • -> stroke volume เพิ่มขึ้น - > HR ลดลง (จากสมการ CO = SV x HR) -> diastolic time เพิ่มขึ้น -> coronary perfusion time นานขึ้น -> cardiac output เพิ่มขึ้น
  • IABP จะ inflate ในช่วง diastole -> เกิด second wave จาก pressure ที่เพิ่มขึ้นทันที (diastolic augmentation)
    • -> DBP เพิ่มขึ้น -> MAP เพิ่มขึ้น
    • -> coronary blood flow เพิ่มขึ้น
    • -> systemic circulation เพิ่มขึ้น

ขั้นเตรียมความพร้อมในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ต้องใช้ IABP
  • บุคลากร: มี certified perfusionist หรือ RN ที่มีความรู้เรื่องของ IABP แล้วหรือไม่
  • Power supply: ดูเรื่อง internal battery ระหว่างเคลื่อนย้าย และประเภทของ power supply ที่จำเพาะกับเครื่อง IABP เช่น IABP อาจใช้ไฟ AC 110-120 V หรือ DC 24 V ต้องดูว่ายานพาหนะเรามี inverter หรือ adapter ที่เหมาะสมแล้วหรือไม่
  • Space, weight, equipment attachment: พื้นที่ในยานพาหนะ การยึดตรึงอุปกรณ์มีความพร้อมหรือไม่ การเคลื่อนย้ายทางอากาศอาจต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของน้ำหนักอุปกรณ์ด้วย


ขั้นตอนการเคลื่อนย้าย
1. ดูเส้นทางในการเคลื่อนย้าย เช่น ทางเดิน ลิฟต์ ว่ามีอุปสรรคอะไรหรือไม่
2. เอกสารประวัติข้อมูลการรักษา
3. IABP setting, ดู pressure (systolic, diastolic, augmentation, MAP) 
4. IAB catheter model, size, insertion depth
5. ดู CXR เพื่อยืนยันตำแหน่งของ balloon tip (อยู่ที่ descending aorta ต่ำกว่า origin ของ left subclavian artery)
6. ประเมินผู้ป่วย (ABC)
  • ดูว่าการรักษาด้วย IABP ได้ผลหรือไม่ ดู V/S, oxygenation, urine output, peripheral perfusion, consciousness (ผู้ป่วยอาจสับสนจากการรักษาด้วย IABP จากการเปลี่ยนแปลงของ cerebral circulation ที่เกิดจาก IAB counterpulsation)
  • มีภาวะแทรกซ้อนจาก IABP หรือไม่ ดู insertion site มี bleeding หรือไม่, peripheral pulse ที่ขาทั้ง 2 ข้าง (อาจต้องใช้ Doppler ยืนยัน) และที่แขนซ้าย (subclavian blood flow), capillary refill time
7. ติด ECG lead ใหม่ และติดเทปผ้า (2”) ทับให้มั่นคง (ป้องกัน lead disconnect และเกิด loss of trigger)
8. ตรวจดูว่า IAB catheter ติดเทปไว้กับต้นขาผู้ป่วยได้มั่นคงดีแล้วหรือไม่
9. ใส่ knee immobilization splint ในขาที่ใส่ IABP ป้องกันไม่ให้งอขาระหว่างเคลื่อนย้าย

***ในกรณีที่ต้องเปลี่ยนเครื่อง IABP [portable]***

10. ตรวจสอบ connector ของ IABP เข้ากันได้กับ transport console หรือไม่ ต้องเตรียม connector หรือ adaptor สำหรับรพ.ปลายทางหรือไม่ (เตรียม IABP insertion kit ไป)
11. ย้ายผู้ป่วยมาที่ stretcher ดูว่า line ต่างๆ equipment ว่าปลอดภัยดีหรือไม่ (pumps, monitors, ventilators, etc.)
12. ย้าย IABP มาที่ transport console เปิดเครื่อง เปิด helium tank (ดูว่า pressure เพียงพอ [200 psi])
13. การตั้งค่า IABP
  • ตั้ง Trigger เลือก ECG หรือ pressure wave form
การเลือก triggers มีหลายวิธี เช่น ECG, pressure changes, pacemaker, internally preprogrammed rate
  • ECG: เป็นวิธีที่จะได้ timing ในการ inflate หรือ deflate ที่ดีที่สุด (deflate ที่ R wave)
  • Pressure changes: ใช้ในกรณีที่ไม่มี ECG signal เช่น ระหว่าง CPR, low voltage มาก, มี artifact มาก (จะ deflate ช้ากว่า ECG trigger)
  • Pacemaker: ใช้เมื่อ 100% paced และ poor morphology ทำให้ใช้ ECG trigger ไม่ได้
  • Internally preprogrammed rate: ใช้เฉพาะใน cardiac surgery ที่ไม่มี ECG และมี external circulatory support อยู่แล้ว ใช้เพียงแค่ป้องกัน thrombus
  • เลือก IAB frequency: ให้ตั้ง 1:2 assist ratio ก่อนเพราะสามารถเปรียบเทียบ unassisted cycle กับ assisted cycle ได้ ประกอบด้วย 1) diastolic augmentation waveform มี pressure สูงสุดในช่วง IAB inflation ตามด้วย 2) assisted systole ในช่วง IAB deflation และ 3) unassisted systole เป็น pressure ปกติในช่วงที่ IAB ไม่ทำงาน

ภาพจาก respiratoryupdate.com
ภาพจาก respiratoryupdate.com
  • เลือกขนาดของ augmentation หรือปริมาณของแก๊ส ให้เลือก 100% เพราะแม้ว่าจะ fully inflated balloon ก็จะไม่ถึงครึ่งหนึ่งของ aortic diameter (อาจปรับถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของ altitude ในเครื่องที่ไม่มี autofill mode)
  • ตั้ง timing: set inflation โดยปรับ inflation ให้ช้าลงจนกระทั่งเห็น dicrotic notch และปรับ inflation ให้เร็วขึ้นจนเห็น crisp V pattern ที่ dicrotic notch; ปรับ deflation ให้ได้ diastolic pressure ที่ต่ำที่สุด (end-diastolic dip) ในขณะที่ยังได้ maximum augmentation และ assisted SBP จะต่ำกว่า unassisted SBP
  • เริ่ม IAB pumping
  • ตั้ง alarms
  • ยืนยัน pump setting อีกครั้ง
14. ตรวจ pressure ทุก 5 นาที หรือเมื่ออาการเปลี่ยนแปลง; ดู insertion site และ pulse ทุก 15 นาที (นำ handheld Doppler US ไปด้วยในกรณีที่อาจคลำ pulse ไม่ได้ระหว่างทาง; จับ O2 sat ที่มือซ้ายเพื่อ early detection การเกิด occlusion จาก IAB migration); อาจต้อง soft restraint ไว้เพราะอาจเกิดสับสนระหว่างทางได้




Emergency intervention
  • Cardiac arrest: เปลี่ยน mode จาก ECG เป็น pressure trigger, รักษาตาม ACLS guideline, ประเมินประสิทธิภาพของ chest compression โดยดูจาก MAP ของ IABP console ให้ได้ MAP > 60 mmHg
  • Balloon rupture/leak: จะมีเลือดใน air lumen หรือ alarm “excessive gas loss” (อาจเกิดจาก high fever, tachycardia) ถ้ามีความเป็นไปได้ว่าเกิดจาก balloon leak ต้องรีบหยุดเครื่อง IABP ทันที; ถ้ามี S&S ของ gas embolism (เกิดได้ยากเพราะ pressure ใน balloon น้อยกว่าใน aorta) ให้นอนตะแคงซ้าย ให้ high-flow O2 และนำส่งไปรพ.ที่ใกล้ที่สุด
  • Console failure: ถ้าเครื่องหยุดทำงานต้องทำ manual inflation-deflation (ภายใน 30 นาที เพื่อป้องกันการเกิด clot) โดยต่อ 3 way stop clock และ 50 mL syringe ตรง male Luer end ของ extension tube (ถ้าดูดได้เลือดให้ remove catheter) inflate air หรือ helium 40  mL และ aspirate ออกทันที ทำซ้ำทุก 5 นาที
  • Helium depletion: ตรวจสอบดูว่าเปิด tank valve หรือยัง ถ้าต้องเปลี่ยน tank ให้ปิด valve ของ helium cylinder ก่อนเปลี่ยนถังใหม่; ควรมี full helium tank สำรองไประหว่างเคลื่อนย้ายด้วย
  • Excessive bleeding จาก insertion site ให้ทำ direct pressure ถ้าควบคุมไม่ได้ให้ส่งไปรพ.ที่ใกล้ที่สุด
  • Catheter migration หรือ accidental removal: นอกจากการเตรียมเคลื่อนย้ายข้างต้นแล้ว ไม่ควรติดเทปยึด IAB และ IAB tubing ไว้ด้วยกัน (ถ้าโดนดึงโดยบังเอิญให้หลุดออกจากกันจะดีกว่า); ถ้า catheter เคลื่อน (2-3 cm) ให้เปลี่ยน IABP เป็น standby mode และปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง



Ref: Critical care Transport  

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น