วันจันทร์ที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2560

Serious viral infection

Serious viral infections

Influenza, SARS, MERS


Herpes simplex virus infection
  • Primary HSV-1 infection จะมาด้วย gingivostomatitis และ pharyngitis ร่วมกับมี systemic symptoms; Recurrent infection จะมาด้วย herpes labialis; HSV-2 จะมาด้วย genital lesions
  • อาการแสดงอื่นๆ เช่น herpetic whitlow, herpes gladiatorum (skin), eczema herpeticum (ในคนที่เป็น atopic dermatitis), Bell’s palsy, herpetic keratitis (dendritic lesion)
  • Aseptic meningitis พบได้ถึง 25% ในผู้หญิงที่เป็น primary HSV-2 infection โดยปกติจะไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่บางรายต่อไปจะเป็น recurrent lymphocytic meningitis (Mollaret’s syndrome) ได้
  • HSV encephalitis มาด้วย acute fever + neurological symptoms (เช่น hemiparesis, CN abnormality, ataxia, focal seizure, mental status changed, behavioral abnormality)
  • Disseminated HSV พบได้ใน immunocompromised host มีผื่นกระจายทั่วตัว มี multiorgan involvement (esophagitis, hepatitis, colitis, pneumonia)
  • Immune-mediated manifestation ที่เกิดจาก HSV เช่น erythema multiforme, hemolytic anemia, thrombocytopenia
Ix:
  • unroofed vesicle ส่ง fluid C/S; swabbed tissue ส่ง PCR หรือ direct fluorescent Ab test
  • HSV encephalitis ทำCT/MRI/EEG จะพบ temporal lobe lesion, CSF cell diff (lymphocytic pleocytosis + RBC), CSF PCR (ต้องใช้ CSF มากกว่าปกติ 0.5-1 mL)
Tx:
  • IV acyclovir ใน HSV encephalitis (10-15 mg/kg IV q 8 h x 14-21 d), disseminated HSV, หรือใน immunocompromised with severe mucocutaneous disease (5 mg/kg IV q 8 h x 7-14 d หรือให้เป็น valacyclovir 500 mg-1g PO BID, famciclovir 500 mg PO BID)
  • Primary HSV ให้ acyclovir 400 mg PO x 5 times/d x 7 d (หรือ valacyclovir, famciclovir)
  • Recurrent herpes labialis มักไม่จำเป็นต้องรักษา; ในรายที่ severe หรือ recurrent บ่อยอาจให้เป็น suppressive Tx



Varicella, Herpes zoster

Varicella (chickenpox) จะมีไข้ ร่วมกับ ตุ่มน้ำใส อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ไม่สบายตัว เบื่ออาหาร ผื่นส่วนใหญ่จะอยู่ที่หน้าและลำตัว มีหลายระยะผสมกัน (papules, vesicles, crust) และหายไปหลัง 1-2 สัปดาห์; ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ bacterial superinfections (gr. A strep.) อาจทำให้เกิด necrotizing fasciitis, เด็กที่เป็น lymphoma/leukemia อาจมี vesicle ขึ้นจนถึงสัปดาห์ที่ 2 และมี visceral involvement ได้ เช่น lung, liver, brain (cerebellar ataxia, meningitis, meningoencephalitis, vasculopathy); severe pneumonitis พบบ่อยใน pregnancy

Herpes zoster มี 3 ระยะได้แก่
  1. Preeruptive phase มีอาการไม่สบายตัว ปวดศีรษะ สู้แสงไม่ได้ ปวด คัน ชา ตาม dermatome 1-10 วัน
  2. Acute eruptive phase มี grouped herpetiform vesicle on erythematous base ตาม dermatome ต่อมาแตกเป็น crust , erythematous plaques มีอาการปวดมาก รวมระยะเวลา 10-15 วัน ผื่นใช้เวลาเป็นเดือนจึงหาย; herpes zoster ophthalmicus ทำให้ blindness ได้ (ophthalmic distribution ของ CN V); herpes zoster oticus มีผื่นที่ ear canal ทำให้เกิด facial palsy ได้ (CN VII); สงสัยภาวะ immunodeficiency ถ้าเป็น > 3 dermatome หรือเป็นในคนอายุน้อย สามารถเกิด disseminated disease ได้ โดยอาจเป็นแค่ skin หรือมี visceral organ involvement (pneumonitis, hepatitis, encephalitis)
  3. Post herpetic neuralgia คือยังคงมีอาการปวด > 30 วันหลังจากที่ผื่นตกสะเก็ดแล้ว
**Zoster sine herpete จะมีอาการปวดตาม dermatome โดยที่ไม่มี skin lesions มักวินิจฉัยโดยตรวจ VZV serology หรือ PCR

Ix:
  • ในรายที่อาการไม่ชัดเจนตรวจ vesicle fluid viral C/S, antigen testing, PCR
  • CXR ถ้าสงสัย pneumonitis; MRI, CSF PCR ในรายที่สงสัย brain involvement
DDX: smallpox อาจเกิดขึ้นจาก biological weapon จะมี lesion ขนาดใหญ่กว่า ผื่นมักอยู่ที่ extremities และผื่นจะอยู่ในระยะเดียวกันหมด

Tx:
Varicella
  • ในคนสุขภาพดี ให้รักษาตามอาหาร อาจให้ PO acyclovir ภายใน 24 ชั่วโมงหลังผื่นขึ้น
  • คนอายุ > 12 ปี ที่มี chronic skin, pulmonary disease, long-term ASA, immunocompromised จะเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้ acyclovir
Herpes zoster
  • pain control (เช่น topical NSAIDs/lidocaine, NSAIDs, narcotic, gabapentin), calamine lotion (แก้คัน เป็น mild antiseptic และช่วยซับ oozing)
  • wet-to-dry dressing ด้วย NSS หรือ Burrow solution ทิ้งไว้ 30-60 นาที 4-6 ครั้ง/วัน
  • Valacyclovir 1 gm PO q 8 h หรือ Famiciclovir 500 mg PO q 8h x 7 วัน เริ่มภายใน 72 ชั่วโมง (ให้ไม่จำกัดเวลาใน immunocompromised หรือ > 72 ชั่วโมงแต่ยังมี new vesicle)
  • IV acyclovir ใน severely immunosuppressed patients หรือมี CNS involvement
  • พิจารณาให้ prednisolone 40-60 mg OD เช้า x 1 wks. then taper 1-2 wks. ร่วมด้วยในคนสูงอายุที่มี severe pain


Epstein-Barr Virus infection
  • ติดต่อทางน้ำลาย หลังจากติดเชื้อที่ oropharyngeal epithelium เชื้อจะกระจายเข้า bloodstream ติดเชื้อที่ B lymphocytes และทำให้ T lymphocyte เพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด lymphoid tissue enlargement; ในผู้ป่วย immunocompromised ที่ T-cell function ลดลง B cells จะเพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด neoplastic transformation
  • Infectious mononucleosis ในวัยเด็กมักจะไม่มีอาการหรือเป็นแค่ mild pharyngitis ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไปสามารถมาด้วย  fever, lymphadenopathy, pharyngitis, exudative tonsillitis, splenomegaly (> 50%) อาการต่างๆมักจะหายใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาการอ่อนเพลีย (severe fatigue) สามารถเป็นได้นานหลายเดือน ในรายที่ได้ ampicillin หรือ amoxicillin มักจะทำให้เกิด nonallergic morbilliform rash  
  • EBV complication เช่น neurologic complication (encephalitis, Guillain-Barre syndrome [GBS]), hepatitis, myocarditis, hematologic disorders; สาเหตุที่เสียชีวิต (rare) เช่น splenic rupture, CNS complication, airway obstruction
  • Chronic EBV จะมีอาการป่วย > 6 เดือน, พบ high titer ของ viral DNA, มี histologic evidence ของ major organ involvement
Ix: CBC (> 50% lymphocyte, atypical lymphocyte), monospot test (ตรวจหา heterophile Ab อาจ negative ได้ในช่วงแรก)

Tx:
  • Rest, analgesia, หลีกเลี่ยง contact sports อย่างน้อย 3 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน splenic rupture
  • Corticosteroids ให้เฉพาะใน severe disease เช่น UAO, neurologic disease, hemolytic anemia
  • Acyclovir ได้ผลเฉพาะ oral hairy leukoplakia ที่สัมพันธ์กับ HIV infection


Cytomegalovirus infection
  • มี primary infection และ lifelong latency การติดเชื้อต้องมีการสัมผัสเชื้อซ้ำๆหรือเป็นเวลานาน ทาง saliva, sexual contact, breastfeeding, transplacenta, blood transfusion, transplantation; ในไทยพบ seropositive > 80%
  • Primary infection มักจะไม่มีอาการ แต่สามารถทำให้เกิด heterophile-negative infectious mononucleosis ได้ (prolonged fever, myalgia, lymphocytosis; แต่ไม่มี exudative pharyngitis) ในรายที่เป็นรุนแรงสามารถทำให้เป็น hepatitis, colitis, GBS, encephalitis, hemolytic anemia
  • Congenital/neonatal infections (แม่เป็น primary infection) ทำให้เกิด hepatosplenomegaly, jaundice, microcephaly, petechiae, growth retardation; severe infections มีอัตราตายสูง
  • Immunocompromised ทั้งใน primary infection หรือ reactivation ทำให้เกิด severe disease ได้
  • Organ transplantation (solid, hematopoietic stem cell) ติดจาก transplanted organ เกิด disseminated infection (pneumonia, hepatitis, CNS involvement), ใน stem cell transplant ทำให้เกิด chronic graft-versus-host disease; อาการมักมาด้วย prolonged fever, night sweats, fatigue
  • HIV ที่มี CD4 < 50 ทำให้เกิด retinitis (painless loss of vision), encephalitis, colitis, peripheral polyradiculopathy
Ix: fluid (urine, saliva, blood, tears, semen, vaginal fluid) Ag testing, PCR, Ab testing, histologic analysis, viral C/S

Tx:
  • รักษาตามอาการ
  • IV ganciclovir ใน transplanted patient (bone marrow ให้ immunoglobulin ด้วย), AIDS


Measles
  • มาด้วยไข้ ไม่สบาย ไอ น้ำมูก ตาอักเสบ (cough coryza conjunctivitis) ตรวจพบ Koplik spots ที่กระพุ้งแก้ม ตามด้วย MP rash เริ่มจากศีรษะกระจายลงมา
  • Ix: IgM antibody
  • Tx: รักษาตามอาการ ระวังเรื่อง nutrition ให้เพียงพอ (โดยเฉพาะ vitamin A)


Arboviral infection
  • ติดเชื้อผ่านยุง ไร (ticks) ริ้น (flies) เช่น Japanese encephalitis, dengue, chikungunya
  • Severe human arboviral disease ส่วนใหญ่จะมาด้วย 4 กลุ่มอาการ ได้แก่ fever + myalgia; arthritis + rash; encephalitis, hemorrhagic fever โดยมีอาการซ้อนทับกันได้ในแต่ละกลุ่มอาการ อาการที่พบบ่อยคือ (severe) headache
  • ดูรายละเอียดในเรื่อง Topical disease


Ebola virus disease, hemorrhagic fevers
  • อาการมักจะเริ่มจาก ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ไม่สบาย และมีอาการทาง GI หรือ system อื่นๆตามมา; มี vascular permeability เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด hypotension, pulmonary edema, renal failure; มี coagulation defect (ร่วมกับ thrombocytopenia) ทำให้เกิด diffuse hemorrhage
  • ดูรายละเอียดใน Ebolafor HCW, Ebola basic



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น