Serious viral infection

Serious viral infections

Influenza, SARS, MERS

• ดูในเรื่อง acute respiratory tract infection

Herpes simplex virus infection

• Primary HSV-1 infection จะมาด้วย gingivostomatitis และ pharyngitis ร่วมกับมี systemic symptoms; Recurrent infection จะมาด้วย herpes labialis; HSV-2 จะมาด้วย genital lesions
• อาการแสดงอื่นๆ เช่น herpetic whitlow, herpes gladiatorum (skin), eczema herpeticum (ในคนที่เป็น atopic dermatitis), Bell’s palsy, herpetic keratitis (dendritic lesion)
• Aseptic meningitis พบได้ถึง 25% ในผู้หญิงที่เป็น primary HSV-2 infection โดยปกติจะไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่บางรายต่อไปจะเป็น recurrent lymphocytic meningitis (Mollaret’s syndrome) ได้
• HSV encephalitis มาด้วย acute fever + neurological symptoms (เช่น hemiparesis, CN abnormality, ataxia, focal seizure, mental status changed, behavioral abnormality)
• Disseminated HSV พบได้ใน immunocompromised host มีผื่นกระจายทั่วตัว มี multiorgan involvement (esophagitis, hepatitis, colitis, pneumonia)
• Immune-mediated manifestation ที่เกิดจาก HSV เช่น erythema multiforme, hemolytic anemia, thrombocytopenia

Ix:

• unroofed vesicle ส่ง fluid C/S; swabbed tissue ส่ง PCR หรือ direct fluorescent Ab test
• HSV encephalitis ทำCT/MRI/EEG จะพบ temporal lobe lesion, CSF cell diff (lymphocytic pleocytosis + RBC), CSF PCR (ต้องใช้ CSF มากกว่าปกติ 0.5-1 mL)

Tx:

• IV acyclovir ใน HSV encephalitis (10-15 mg/kg IV q 8 h x 14-21 d), disseminated HSV, หรือใน immunocompromised with severe mucocutaneous disease (5 mg/kg IV q 8 h x 7-14 d หรือให้เป็น valacyclovir 500 mg-1g PO BID, famciclovir 500 mg PO BID)
• Primary HSV ให้ acyclovir 400 mg PO TID หรือ valacyclovir 1000 mg PO BID x 7-10 วัน
• Recurrent herpes labialis อาจให้ famciclovir 1500 mg single dose หรือ valacyclovir 2 g PO BID x 1 วัน หรือ acyclovir 400 mg PO x 5 ครั้ง/วัน x 5 วัน
• Chronic suppressive therapy ในรายที่เป็น > 4 ครั้งต่อปี มี multiple painful หรือ disfiguring lesions โดยที่ไม่มี prodrome นำมาก่อน รวมถึงในรายที่เคยมี complication เช่น recurrent aseptic meningitis ให้ acyclovir 400 mg PO BID หรือ valacyclovir 500 mg PO OD

Varicella, Herpes zoster

Varicella (chickenpox) จะมีไข้ ร่วมกับ ตุ่มน้ำใส อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ไม่สบายตัว เบื่ออาหาร ผื่นส่วนใหญ่จะอยู่ที่หน้าและลำตัว มีหลายระยะผสมกัน (papules, vesicles, crust) และหายไปหลัง 1-2 สัปดาห์; ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ bacterial superinfections (gr. A strep.) อาจทำให้เกิด necrotizing fasciitis, เด็กที่เป็น lymphoma/leukemia อาจมี vesicle ขึ้นจนถึงสัปดาห์ที่ 2 และมี visceral involvement ได้ เช่น lung, liver, brain (cerebellar ataxia, meningitis, meningoencephalitis, vasculopathy); severe pneumonitis พบบ่อยใน pregnancy

Herpes zoster มี 3 ระยะได้แก่

1. Preeruptive phase มีอาการไม่สบายตัว ปวดศีรษะ สู้แสงไม่ได้ ปวด คัน ชา ตาม dermatome 1-10 วัน
2. Acute eruptive phase มี grouped herpetiform vesicle on erythematous base ตาม dermatome ต่อมาแตกเป็น crust , erythematous plaques มีอาการปวดมาก รวมระยะเวลา 10-15 วัน ผื่นใช้เวลาเป็นเดือนจึงหาย; herpes zoster ophthalmicus ทำให้ blindness ได้ (ophthalmic distribution ของ CN V); herpes zoster oticus มีผื่นที่ ear canal ทำให้เกิด facial palsy ได้ (CN VII); สงสัยภาวะ immunodeficiency ถ้าเป็น > 3 dermatome หรือเป็นในคนอายุน้อย สามารถเกิด disseminated disease ได้ โดยอาจเป็นแค่ skin หรือมี visceral organ involvement (pneumonitis, hepatitis, encephalitis)
3. Post herpetic neuralgia คือยังคงมีอาการปวด > 30 วันหลังจากที่ผื่นตกสะเก็ดแล้ว

**Zoster sine herpete จะมีอาการปวดตาม dermatome โดยที่ไม่มี skin lesions มักวินิจฉัยโดยตรวจ VZV serology หรือ PCR

Ix:

• ในรายที่อาการไม่ชัดเจนตรวจ vesicle fluid viral C/S, antigen testing, PCR
• CXR ถ้าสงสัย pneumonitis; MRI, CSF PCR ในรายที่สงสัย brain involvement

DDX: smallpox อาจเกิดขึ้นจาก biological weapon จะมี lesion ขนาดใหญ่กว่า ผื่นมักอยู่ที่ extremities และผื่นจะอยู่ในระยะเดียวกันหมด

Tx:

Varicella

• ในคนสุขภาพดี ให้รักษาตามอาการ ไม่แนะนำให้ PO acyclovir ในเด็กสุขภาพดีที่อายุ < 12 ปี
• ในคนอายุ > 13 ปี, ติดจากคนในบ้าน (มักจะเป็นรุนแรงกว่า primary case), chronic skin, pulmonary disease, long-term ASA, ใช้ intermittent PO หรือ inhaled steroid แนะนำให้ valacyclovir 1 g PO TID หรือ acyclovir 800 mg PO x 5 ครั้ง/วัน x 5 วัน ควรเริ่มให้ภายใน 24 ชั่วโมง (หลัง 72 ชั่วโมง มักไม่มี viral replication แล้ว)
• immunocompromised (+ malignancy, HIV) ให้ acyclovir 10 mg/kg IV q 8 h x 7-10 วัน

Herpes zoster

• pain control (เช่น topical NSAIDs/lidocaine, NSAIDs, narcotic, gabapentin), calamine lotion (แก้คัน เป็น mild antiseptic และช่วยซับ oozing)
• wet-to-dry dressing ด้วย NSS หรือ Burrow solution ทิ้งไว้ 30-60 นาที 4-6 ครั้ง/วัน
• Valacyclovir 1 gm PO q 8 h หรือ Famiciclovir 500 mg PO q 8h x 7 วัน เริ่มภายใน 72 ชั่วโมง (ให้ไม่จำกัดเวลาใน immunocompromised หรือ > 72 ชั่วโมงแต่ยังมี new vesicle)
• IV acyclovir ใน severely immunosuppressed patients หรือมี CNS involvement
• พิจารณาให้ prednisolone 40-60 mg OD เช้า x 1 wks. then taper 1-2 wks. ร่วมด้วยในคนสูงอายุที่มี severe pain

Epstein-Barr Virus infection

• ติดต่อทางน้ำลาย หลังจากติดเชื้อที่ oropharyngeal epithelium เชื้อจะกระจายเข้า bloodstream ติดเชื้อที่ B lymphocytes และทำให้ T lymphocyte เพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด lymphoid tissue enlargement; ในผู้ป่วย immunocompromised ที่ T-cell function ลดลง B cells จะเพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด neoplastic transformation
• Infectious mononucleosis ในวัยเด็กมักจะไม่มีอาการหรือเป็นแค่ mild pharyngitis ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไปสามารถมาด้วย  fever, lymphadenopathy, pharyngitis, exudative tonsillitis, splenomegaly (> 50%) อาการต่างๆมักจะหายใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาการอ่อนเพลีย (severe fatigue) สามารถเป็นได้นานหลายเดือน ในรายที่ได้ ampicillin หรือ amoxicillin มักจะทำให้เกิด nonallergic morbilliform rash  
• EBV complication เช่น neurologic complication (encephalitis, Guillain-Barre syndrome [GBS]), hepatitis, myocarditis, hematologic disorders; สาเหตุที่เสียชีวิต (rare) เช่น splenic rupture, CNS complication, airway obstruction
• Chronic EBV จะมีอาการป่วย > 6 เดือน, พบ high titer ของ viral DNA, มี histologic evidence ของ major organ involvement

Ix: CBC (> 50% lymphocyte, atypical lymphocyte), monospot test (ตรวจหา heterophile Ab อาจ negative ได้ในช่วงแรก)

Tx:

• Rest, analgesia, หลีกเลี่ยง contact sports อย่างน้อย 3 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน splenic rupture
• Corticosteroids ให้เฉพาะใน severe disease เช่น UAO, neurologic disease, hemolytic anemia
• Acyclovir ได้ผลเฉพาะ oral hairy leukoplakia ที่สัมพันธ์กับ HIV infection

Cytomegalovirus infection

• มี primary infection และ lifelong latency การติดเชื้อต้องมีการสัมผัสเชื้อซ้ำๆหรือเป็นเวลานาน ทาง saliva, sexual contact, breastfeeding, transplacenta, blood transfusion, transplantation; ในไทยพบ seropositive > 80%
• Primary infection มักจะไม่มีอาการ แต่สามารถทำให้เกิด heterophile-negative infectious mononucleosis ได้ (prolonged fever, myalgia, lymphocytosis; แต่ไม่มี exudative pharyngitis) ในรายที่เป็นรุนแรงสามารถทำให้เป็น hepatitis, colitis, GBS, encephalitis, hemolytic anemia
• Congenital/neonatal infections (แม่เป็น primary infection) ทำให้เกิด hepatosplenomegaly, jaundice, microcephaly, petechiae, growth retardation; severe infections มีอัตราตายสูง
• Immunocompromised ทั้งใน primary infection หรือ reactivation ทำให้เกิด severe disease ได้
• Organ transplantation (solid, hematopoietic stem cell) ติดจาก transplanted organ เกิด disseminated infection (pneumonia, hepatitis, CNS involvement), ใน stem cell transplant ทำให้เกิด chronic graft-versus-host disease; อาการมักมาด้วย prolonged fever, night sweats, fatigue
• HIV ที่มี CD4 < 50 ทำให้เกิด retinitis (painless loss of vision), encephalitis, colitis, peripheral polyradiculopathy

Ix: fluid (urine, saliva, blood, tears, semen, vaginal fluid) Ag testing, PCR, Ab testing, histologic analysis, viral C/S

Tx:

• รักษาตามอาการ
• IV ganciclovir ใน transplanted patient (bone marrow ให้ immunoglobulin ด้วย), AIDS

Measles

• มาด้วยไข้ ไม่สบาย ไอ น้ำมูก ตาอักเสบ (cough coryza conjunctivitis) ตรวจพบ Koplik spots ที่กระพุ้งแก้ม ตามด้วย MP rash เริ่มจากศีรษะกระจายลงมา
• Ix: IgM antibody
• Tx: รักษาตามอาการ ระวังเรื่อง nutrition ให้เพียงพอ (โดยเฉพาะ vitamin A)

Arboviral infection

• ติดเชื้อผ่านยุง ไร (ticks) ริ้น (flies) เช่น Japanese encephalitis, dengue, chikungunya
• Severe human arboviral disease ส่วนใหญ่จะมาด้วย 4 กลุ่มอาการ ได้แก่ fever + myalgia; arthritis + rash; encephalitis, hemorrhagic fever โดยมีอาการซ้อนทับกันได้ในแต่ละกลุ่มอาการ อาการที่พบบ่อยคือ (severe) headache
• ดูรายละเอียดในเรื่อง Topical disease

Ebola virus disease, hemorrhagic fevers

• อาการมักจะเริ่มจาก ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ไม่สบาย และมีอาการทาง GI หรือ system อื่นๆตามมา; มี vascular permeability เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด hypotension, pulmonary edema, renal failure; มี coagulation defect (ร่วมกับ thrombocytopenia) ทำให้เกิด diffuse hemorrhage
• ดูรายละเอียดใน Ebolafor HCW, Ebola basic

Ref: Tintinalli ed8th