Compartment syndrome

Compartment syndrome

เกิดเมื่อมีการเพิ่มขึ้นของความดันภายใน closed fascial space เป็นเวลานาน ซึ่งอาจเกิดจาก volume ภายใน compartment เพิ่มมากขึ้น (hemorrhage, edema จาก reperfusion injury) หรือเกิดจากขนาดของ compartment ลดลง (cast, tight dressing) ถ้า delta pressure (ความแตกต่างระหว่าง dBP กับ intracompartmental pressure) < 10-35  mmHg ติดต่อกันหลายชั่วโมง (muscle 3-4 h, nerve 2 h) จะทำให้เกิด cell death ได้

โดยปกติจะวินิจฉัย acute compartment syndrome เมื่อ delta pressure < 30 mmHg

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• อาจมีประวัติ trauma (เช่น crush injury, tibial fracture) หรือไม่มีประวัติ direct trauma (เช่น rhabdomyolysis, hemophilia)
• มีอาการปวดรุนแรงใน compartment นั้นๆ มีลักษณะตึงแน่น เมื่อบีบหรือทำ active/passive stretching จะปวดมากขึ้น อาจมี numbness, dysesthesia; ตรวจ distal pulse, color, temperature จะปกติ

Invasive compartment pressure monitoring

ข้อบ่งชี้: เพื่อเป็นข้อมูลช่วยในการตัดสินใจ ในรายที่สงสัย compartment syndrome แต่อาการและอาการแสดงบอกได้ไม่ชัดเจน เช่น ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว เด็ก คนที่ไม่ร่วมมือ คนที่บาดเจ็บหลายตำแหน่ง มี peripheral nerve deficit เป็นต้น

ข้อห้าม: ไม่มีข้อห้าม แต่ควรระวังใน platelet dysfunction หรือ coagulation disorders

วิธีการ

• ทำ local anesthesia (เฉพาะ skin), systemic analgesia, หรือ procedural sedation
• จัดท่าให้ตำแหน่งที่จะวัดอยู่ระดับเดียวกับหัวใจ และสามารถแทงเข็มตั้งฉากไปที่ compartment ที่ต้องการได้
• เตรียมอุปกรณ์ โดยปกติจะใช้ 18-gauge needle (หรือ 18-guage spinal needle ใน deep posterior compartment ของ leg และ gluteus) หรือ side-port needle (Stryker) แต่ก็มีการศึกษาพบว่าการใช้ 25-guage needle ก็สามารถวัดได้ค่าที่ถูกต้องเช่นเดียวกัน
• Mercury manometer system (ความน่าเชื่อถือน้อยกว่า Stryker)
• 18-gauge needle ต่อกับ extension tube, 3-way stopcock, และ 20-mL syringe (ดูดอากาศไว้) เรียงไปตามลำดับ
• แทงเข็มเข้าไปที่ vented vial ของ sterile saline แล้วดูด saline เข้ามาใน tube ประมาณครึ่งหนึ่ง ระวังอย่าให้มีฟองอากาศ ปิด 3-way stopcock เพื่อไม่ให้ saline ไหลออกตอนแทงเข็ม
• แทงเข็มเข้าไปใน compartment ที่ต้องการ
• ต่อ extension อีกอันระหว่าง monitoring กับ port ของ 3-way stopcock แล้วหมุน stopcock เปิดทั้งสามทาง
• ค่อยๆเพิ่มแรงดันโดยกดกระบอก syringe ลงช้าๆ ดู column ของ saline และ pressure ของ manometer เมื่อ pressure ที่กดสูงกว่า compartment pressure จะทำให้ column ของ saline เคลื่อนเข้าไปหา  compartment ให้อ่าน pressure ของ manometer ที่จุดนั้น
• ถอนเข็มออกแล้วทำซ้ำอีกรอบหนึ่ง

• Arterial line system
• ต่อ transducer cable กับ pressure monitor
• ประกอบ transducer cable, transducer, stopcock, syringe, high-pressure tubing, และ needle เข้าด้วยกันเรียงไปตามลำดับ
• ใช้ syringe ดูด saline 15 mL แล้วต่อ stopcock แล้วหมุนเปิดให้ saline เข้าไปใน transducer, high-pressure tubing, และ needle แล้วปิด stopcock ด้าน high-pressure tubing
• เปิด stopcock ด้านบนสู่อากาศ แล้วยก transducer ให้สูงเท่ากับ compartment ที่จะวัด แล้วทำการ calibrate transducer ให้เป็น “0” แล้วปิด stopcock ด้านบน
• เปิด stopcock ด้านที่ต่อกับ high-pressure tubing
• แทงเข็มเข้าไปใน muscle compartment ให้ลองบีบหรือขยับกล้ามเนื้อจะทำให้เกิด pressure spike ที่ monitor แสดงว่าตำแหน่งเหมาะสม รอหลายๆวินาทีให้ได้ pressure ที่คงที่
• ถอนเข็มออกแล้วทำซ้ำอีกรอบหนึ่ง
• Stryker intra-compartment pressure monitor
• ต่อ needle with side port เข้ากับ tapered stem ของ diaphragm chamber แล้วต่อกับ prefilled 3 mL syringe แล้วประกอบเข้ากับตัวเครื่องให้ diaphragm สีดำชี้ลงล่าง
• เอียงเข็มขึ้น 45^o ค่อยๆดัน saline เพื่อไล่อากาศออกไป
• กดเปิดเครื่อง จะขึ้นค่า pressure ระหว่าง 0-9 mmHg
• จับเครื่องในมุมที่จะแทงเข็ม แล้วกดปุ่ม “ZERO” จะมี “00” ขึ้นที่หน้าจอ
• แทงเข็มให้ตั้งฉากกับผิวหนัง แล้วฉีด saline < 0.3 mL ช้าๆ
• รอจนหน้าจอได้ค่าที่คงที่ ตรวจซ้ำอีกครั้ง โดยต้อง calibrate ซ้ำในแต่ละครั้ง

Compartment	Painful passive motion	Compartment measure site
Forearm
Dorsal	Digital flexion	จัด forearm ในท่า pronation และ elbow flexion; ระหว่าง proximal-middle thirds; 1-2 ซม. lateral ต่อ posterior aspect ของ ulna แทงเข็มลึก 1-2 ซม.
Volar	Digital/wrist extension	จัด forearm ในท่า supination; ระหว่าง proximal-middle thirds; medial ต่อ palmaris longus ชี้เข็มไปที่ posterior border ของ ulna ลึก 1-2 ซม.
Lateral (mobile wad)	Wrist ulnar deviation	จัด forearm ในท่า supination; ระหว่าง proximal-middle thirds; ส่วน lateral ที่สุดของ forearm แทงเข็มลึก 1-1.5 ซม.
Leg
Anterior	Toe flexion, plantar flexion	ระหว่าง proximal-middle thirds; 1 cm lateral ต่อ anterior border ของ tibia ลึก 1-3 ซม.
Superficial posterior	Foot dorsiflexion	ระหว่าง proximal-middle thirds; 3-5 cm จาก midline ชี้เข็มไปกลางขา ลึก 2-4 ซม.
Deep posterior	Toe extension, ankle eversion	ระหว่าง proximal-middle thirds; หลังต่อ medial border  ของ tibia ชี้เข็มไปที่ posterior border ของ fibula ลึก 2-4 ซม.
Lateral	Foot/ankle inversion	ระหว่าง proximal-middle thirds; หน้าต่อ posterior border ของ fibula ชี้เข็มไปทาง fibula ลึก 1-1.5 ซม.
Gluteal	Hip flexion	นอนคว่ำ แทงเข็มในจุดที่เจ็บมากที่สุด (ตำแหน่งที่แนะนำ คือ สูงระดับประมาณครึ่งหนึ่งของ sacrum วัดตรงกลาง [maximus], เยื้องมาด้านข้าง [medius/minimus], และด้านข้าง [tensor]) ลึก 4-8 ซม. (spinal needle)
Foot
Medial		ด้าน medial ใต้ต่อ base ของ 1st MT ภายใน abductor halluces muscle ลึก 1-1-1.5 ซม.
Central (calcaneal)		ด้าน medial ใต้ต่อ base ของ 1st MT ผ่าน abductor halluces muscle ลึก 3 ซม.
Lateral		ด้าน lateral ใต้ต่อ base ของ 5th MT แทงเข็มขนานกับ plantar surface ลึก 1-1.5 ซม.
Intrinsic (interosseous)		ด้าน dorsum ของ 2nd และ 4th web space ที่ base ของ MT ลึก 1  ซม.

Dx:  MAP – compartment pressure < 30 mmHg มี accuracy ดีกว่าวิธีอื่น (หรือใช้ DBP – compartment pressure < 30 mmHg มี specificity สูงกว่า)

Tx:

• O₂ supplement, BP support (แก้ไขภาวะ hypotension), remove cast/dressing, จัดให้แขนขาที่เป็นอยู่ในระดับหัวใจ
• Hemophilia หรือ on anticoagulant ให้ factor replacement
• Surgical fasciotomy; **ถ้าเป็นนาน > 24-48 ชั่วโมง อาจเกิด permanent damage ไปแล้ว การทำ fasciotomy อาจไม่ได้ประโยชน์

Ref: Tintinalli ed8th, Robert Clinical Procedure