Basic SICU part 1

Basic SICU part 1

ICU daily round Case…/Problem list... เหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นใน 24 ชั่วโมง Head-to-Toe (Hx, PE, Ix, Tx) NS: ซึม/ตื่นดี; neuro exam, RASS score; CT scan CVS: เหนื่อย แน่นหน้าอก ใจสั่น; BP, MAP, HR, CVP, CHF, valvular, effusion; ECG, echo RS : ไอ หอบ เสมหะ; wheezing; CXR, ABG, ventilator setting; bronchodilator Renal/metabolic: urine output; Cr, electrolytes, iCa, Mg , PO4, ABG (acid-base) GI: ปวดท้อง ท้องอืด ถ่าย; NG content, abd exam, PR; stool exam, abd x-ray, LFTs Infectious: ไข้; WBC, culture & sensitivity, current ATB Hemato: CBC, PT, aPTT, fibrinogen; blood products Nutrition: enteral, TPN, calories, protein Endocrine: glucose, insulin, serum osmole Psychosocial: anxiety, depression, psychosis, suicide; DNR order ท่อ สาย ยา: ETT (size, position), NG (ENT exam), catheters position; review medication

Respiratory systems

Ventilator setting Mode: ตั้ง assist control ก่อน ถ้าตั้ง assist control แล้วหายใจเร็วให้ใช้ SIMV แทน PCV จะรู้สึกสบายกว่า VCV หรือตั้งแบบรวม PRVC (pressure-regulated volume control) TV = 8 mL/kg แล้วค่อยๆลดเหลือ 6 mL/kg ใน 2 ชั่วโมง โดย monitor peak alveolar pressure ให้ < 30 cm H2O (ใน VCV คือ end-inspiratory occlusion pressure หรือ “plateau pressure” [กด hold inspiration 3 sec] หรือใน PCV คือ end-inspiratory airway pressure) Inspiratory flow rate 60 L/min และเพิ่มขึ้นในรายที่ high MV I:E > 1:2 ตั้ง RR ให้ได้เท่ากับ MV ก่อนใส่ ETT แต่ < 35 breaths/min หรือ ถ้าหายใจเอง ให้ตั้งน้อยกว่าที่ผู้ป่วย trigger เล็กน้อย แล้วอีก 30 นาทีค่อยดู PaCO2 อีกครั้ง ถ้าหายใจเร็วมากและมี respiratory alkalosis หรือ occult PEEP ให้เปลี่ยนเป็น SIMV PEEP = 5 ปรับเพิ่มถ้า O2 sat < 90% และ FiO2 > 0.6 ตรวจ occult PEEP โดยดูจาก flow waveforms ช่วง expiration จะไม่กลับสู่ baseline แก้ไขโดยเพิ่ม I:E ratio ถ้าไม่สำเร็จให้ใส่ PEEP เพิ่มให้น้อยกว่า occult PEEP เล็กน้อย **SIMV ไม่แนะนำใน respiratory weakness, Lt heart failure

Lung protective ventilation  ใน ARDS (และน่าจะมีประโยชน์ในทุกรายที่ต้องการ PPV) คำนวณ predicted BW = 50 (45.5 ในผู้หญิง) + [2.3 x (height in inches - 60)] ตั้ง TV = 8 mL/kg ตั้ง RR เท่ากับ baseline MV แต่ < 35 breath/min ตั้ง PEEP = 5 FiO2 น้อยที่สุดที่ให้ O2 sat 88-95% [พิจารณาเพิ่ม PEEP ถ้าต้องใช้ FiO2 > 0.5] ค่อยๆลด TV ทีละ 1 mL/kg q 1-2 h จนเท่ากับ 6 mL/kg เมื่อ TV = 6 mL/kg ให้วัด plateau pressure ถ้า Ppl > 30 ให้ลด TV ลงทีละ 1 mL/kg แต่ไม่เกิน 4 mL/kg วัด ABG ถ้า pH < 7.3 ให้เพิ่ม RR (จน RR 35 หรือ PaCO2 < 25); ถ้า pH < 7.15 และ RR 35 ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg จน pH > 7.15

Artificial airway care พิจารณาทำ percutaneous dilatational tracheostomy หลังจาก ETT 7-10 วัน ถ้ามีโอกาส extubation น้อยในสัปดาห์ต่อมา Accidental decannulation หลังทำ tracheostomy ภายใน 3 วัน (stoma tract จะ mature ใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์) ให้ใส่ ETT ก่อนที่จะ reinsertion Cuff inflation ค่อยๆ titrate air จนไม่มี air leak และควรให้ cuff pressure < 25 mmHg Cuff leaks จาก ETT ให้เปลี่ยนมาบีบ ambulatory bag แทน แล้ว confirm ตำแหน่ง ETT ถ้า ETT เลื่อนออก ให้ deflate แล้วเลื่อนเข้า ถ้าไม่สำเร็จให้เปลี่ยน ETT ใหม่ (หรือใช้ fiber-optic) Cuff leaks จาก tracheotomy ค่อยๆเพิ่ม air ถ้าไม่สำเร็จหรือ cuff pressure > 25 ให้เปลี่ยน size TT ให้ใหญ่ขึ้น Secretion obstruction ใช้ 10% หรือ 20% NAC 2 mL + NSS 2 mL ฉีดเข้าไปใน trachea + suction then BID-TID  x 1-2 วัน

VAP Prevention ได้แก่ oral decontamination (ดูด้านล่าง), no routine suction, specialized ETT with continuous suction in subglottic region Dx (NHSN) หลังจากที่อาการ stable 2 วัน แล้วมี oxygenation แย่ลง โดยดูจาก increase FiO2 > 0.2 x 2 วัน หรือ increase PEEP > 3 x 2 วัน หลังใช้ mechanical ventilator > 3 วัน และภายใน 2 วันหลังจากที่ oxygenation แย่ลงมี T > 38oC หรือ < 36oC ร่วมกับ WBC > 12,000 หรือ < 4,000 มี purulent sputum (> 25 neutrophils, < 10 squamous cells/LPF) + positive culture (ยกเว้น  normal flora, Candida, coagulase negative Stap, Enterococcus) หรือ positive pleural fluid C/S หรือ lung histopathology หรือ positive Legionella/influenza/adenovirus/RSV/human metapneumovirus/coronavirus แนะนำ Quantitative tracheal aspirate (high spec; qualitative C/S high sensitivity ใช้ exclude ได้); Nonbronchoscopic BAL (20 mL sterile saline with > 1 mL aspiration) Empiric Tx: Tazocin หรือ cabapenam หรือ ceftazidime หรือ cefepime + vancomycin หรือ linezolid x 8 d

Weaning Daily screening เกณฑ์การทำ Spontaneous Breathing Trial PaO2/FiO2 > 150-200 mmHg + FiO2 < 0.5 + PEEP < 8 mmH2O PaCO2 normal หรือเท่ากับ baseline มี inspiratory effort No MI, HR < 140 beats/min, BP adequate +/- minimal vasopressors GCS > 13, arousable No fever, No significant electrolytes abnormality Spontaneous Breathing Trial (SBT) เมื่อครบเกณฑ์ข้างต้น ทำได้ 2 วิธี Pressure support ให้ low PS ~ 5 cmH2O T-piece โดยต้องให้ O2 flow > inspiratory flow rate หลังจาก SBT 1-2 นาที ให้วัด weaning parameters ที่บอกว่ามีโอกาสสำเร็จ ได้แก่ TV 4-6 mL/kg, RR 30-38 bpm, RR/TV 60-105 bpm/L, maximum inspiratory pressure -15 to -30 cmH2O Fail weaning: Respiratory distress (agitation, diaphoresis, use of accessory muscle) Respiratory weakness (paradoxical inward abdominal wall during inspiration) SpO2 < 90%, SBP > 90 หรือ > 180; HR > 140/min, agitation, coma Inadequate gas exchange/systemic oxygenation เช่นดูจาก O2 saturation, PaO2/FiO2 ratio, PaCO2, ScvO2, etc. **rapid breathing ระหว่าง SBT ต้องแยกระหว่าง anxiety (TV เพิ่ม -> ให้ sedative เช่น opioid) และ ventilator failure (TV ลด)   หาสาเหตุของ fail weaning ได้แก่   Cardiac dysfunction (40%) ทำ cardiac US ระหว่าง SBT, decrease ScvO2, increase BNP); Tx: CPAP Respiratory muscle weakness (ไม่ชัดเจนว่าจริงๆแล้วมีบทบาทมากเพียงใด) เช่น critical illness neuromyopathy; Mg, PO4 depletion); ตรวจ PImax, diaphragm US ระหว่าง SBT; Tx promote patient trigger ventilation, physical rehabilitation ถ้าทนต่อ SBT ได้ 2 ชั่วโมง (นานกว่านี้ในคนที่ on ventilator มานานๆ [> 3 สัปดาห์]) ก็สามารถ extubation ได้

Extubation Cough strength: ถือแผ่นกระดาษ 1–2 cm จากปลาย ETT แล้วให้ไอ ถ้าเปียกแสดงว่าไอได้แรงพอ Cuff leak test: ถ้าไม่มี air leak แสดงว่า high risk UAO (laryngeal edema) Pretreatment (ลด reintubation 50%): Methylprednisolone 20 mg IV q 4 h x 3 dose โดย dose แรกก่อน extubation 12 ชั่วโมง Remove ETT ช่วง deep inspiration CPAP/BiPAP หลัง extubation ทันทีในรายที่เสี่ยงต่อ laryngeal edema Post extubation stridor (30 min – 2 h) 1% epinephrine 2.5 mL NB

Hematologic

RBC Transfusion Transfusion trigger: ดีสุดคือดูจาก oxygen extraction (SaO2-ScvO2) ลดลงเข้าใกล้ 50%; พิจารณาให้ถ้า Hb < 7 ใน critically ill ที่ on mechanical ventilation, resuscitated trauma, stable cardiac disease; Hb < 8 ใน ACS; Healthy adult Hb < 5 ***การให้ RBC transfusion ไม่ช่วยเพิ่ม tissue oxygenation แต่เพิ่มโอกาสเกิด nosocomial infection PRC, LPB (สำหรับ febrile non-hemolytic transfusion reaction), washed RBCs (Hx hypersensitivity reactions, IgA deficiency); 1 unit (~ 350 mL) เพิ่ม Hb ~ 1 Infusion < 2 h/unit ใน hemodynamic stable pt Acute hemolytic reactions (fever, dyspnea, chest pain, LBP, hypotension): STOP transfusion, confirm ส่งเลือดไป blood bank (ตรวจ blood free hemoglobin), direct Coomb’s test, Tx as septic shock Febrile non-hemolytic reaction (T เพิ่ม > 1oC ตั้งแต่ 1-6 h): r/o hemolytic, donor blood G/S+C/S, no Tx Hypersensitivity reactions (urticaria, anaphylaxis): CPM IV, Tx as anaphylaxis, test IgA deficiency TRALI (ARDS ตั้งแต่ 0-1 h): Tx as ARDS Platelet Thrombocytopenia สาเหตุเช่น pseudo- (เห็น plt clumped, ให้เปลี่ยนจาก EDTA เป็น citrate หรือ heparin แทน); sepsis, drug-induced, DIC, TTP, HUS, HELLP HIT (plt 50,000-150,000): Dx ตรวจ ELISA หา plt factor 4-heparin complex Ab; Tx ให้ Direct thrombin inhibitor (argatroban, lepirudin) ทันที ถึงแม้ว่าจะยังไม่มี thrombosis (DVT, PE, limb ischemia, stroke, AMI) จนกระทั่ง plt > 150,000; start warfarin < 5 mg เมื่อ plt > 150,000 MAHA (DIC, TTP, HELLP); DIC ทำให้เกิด MOF, supportive Tx; TTP ทำ plasma exchange ห้ามให้ plt   Platelet transfusion: routine leukoreduction; ABO match; เพิ่ม plt 7,000-10,000/unit (ปกติจึงให้ 5 unit) แต่ลดลง 40% ในอีก 24 h; Threshold transfusion: active bleeding < 50,000; ICH < 100,000; no bleeding (except ecchymosis, petechial) < 10,000; Sx < 40,000; LP < 20,000; central venous < 10,000 More common SE: fever, bacteremia, hypersensitivity Plasma transfusion Hemostatic resuscitation ใน massive blood loss (PRC:FFP=2-3:1), keep INR < 1.5 FFP 15 mL/kg; PCC 40-45 IU/kg if INR 4-6 (เพิ่มลด 5 IU/kg ถ้า INR มากหรือน้อยกว่านี้) Uremic bleeding (prolong bleeding time, Cr > 6): cryoprecipitate 10 unit หรือ desmopressin 30 mcg/kg SC/nasal spray Hypofibrigenemia: cryoprocipitate 10 unit เพิ่ม serum fibrinogen 70 mg/dL

Renal/metabolic

AKI AKIN Stage 1 (Cr เพิ่ม > 0.3 หรือ x 1.5; UO < 0.5 mL/kg/h x 8 h), stage 2 (Cr x 2-3; UO < 0.5 mL/kg/h x 12 h), stage 3 (Cr x 3 หรือ Cr > 4 + เพิ่ม > 0.5 mg/dL; UO < 0.5 mL/kg/h x 24 h หรือ anuria x 12 h) Dx: US r/o post-renal, low cardiac output, hypovolemia; spot urine Na (pre-renal < 20; intrinsic renal > 40 [ยกเว้นใน prerenal ที่ใช้ diuretic หรือ CKD]) หรือ FENa Tx: crystalloid infusion 500-1000 mL in > 30 min (colloid 300-500 mL) repeat until response (UO เพิ่ม) หรือ suspected volume overload Stop nephrotoxic, r/o IIAP, rhabdomyolysis, sepsis; renal replacement therapy

Infectious

New-onset fever in the ICU มีไข้จริงหรือไม่ (T > 38.3oC หรือ > 38oC ใน immunocompromised) [แนะนำใช้ thermistor-equipped urinary bladder catheters เพราะส่วนใหญ่ต้องใส่ urinary catheter อยู่แล้วและสามารถ continuous monitoring ได้] Non-infectious เช่น Early post-[major] operative fever (ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง Sx จะหายใน 24-48 ชั่วโมง) VTE Blood transfusion (ระหว่างหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังให้เลือด; platelet transfusion พบบ่อย) Drug fever (ที่พบบ่อย เช่น amphotericin, cephalosporin, penicillin, phenytoin, procainamide, quinidine) Drug-induced hyperthermia (malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, serotonin syndrome) Others เช่น adrenal failure (spontaneous adrenal hemorrhage จาก anticoagulant, DIC), thyrotoxicosis, acalculous cholecystitis, iatrogenic (เช่น heated mattress) Infectious ที่พบบ่อยเรียงลำดับ คือ Pneumonia (โดยเฉพาะ ETT), UTI (โดยเฉพาะ Foley’s catheter) Blood stream infection (โดยเฉพาะ CRBSI) Surgical site (ปกติ 5-7 วันหลัง Sx ยกเว้น necrotizing wound infections จะพบใน 2-3 วันแรก) อื่นๆ เช่น sinusitis (โดยเฉพาะ NG), Clostridium difficile enterocolitis, skin/soft tissue, endocarditis, meningitis (neurosurgery), SBP (cirrhosis) ถ้า LR ของ non-infectious ต่ำให้ w/u ดังนี้ H/C (20 mL in aerobic, 10 mL in anaerobic) x 2-3 set; U/C ถ้า LR ของ infectious สูง ให้ empirical ATB: (carbapenam หรือ Tazocin หรือ cefepime) + vancomycin (ถ้าสงสัย CRBSI) + fluconazole (ถ้าให้ ATB มา 3 วันแล้วและเสี่ยงต่อ disseminated candidiasis (long stay, recent ATB, immunocompromised, multiple candida colonization site) No paracetamol/cool blanket ยกเว้น หลัง cardiac arrest, ischemic stroke, +/- > 40oC

Gastrointestinal

Stress-ulcer prophylaxis เกณฑ์การให้ Mechanical ventilation > 48 h Coagulopathy (plt < 50000; INR > 2; PTT x 2 control) Burn > 30% BSA Shock Severe sepsis Multiple trauma Traumatic brain & spinal cord injury Renal failure Steroid therapy Treatment Total enteral nutrition หรือ H2 blocker ได้แก่  ranitidine 50 mg IV q 8 h; famotidine 20 mg IV q 12 h; PPI [omeprazole 20 mg IV OD, lansoprazole 30 mg IV OD, pantoprazole 40 mg IV OD] ไม่ดีกว่า แต่เพิ่ม pneumonia, clostridium difficile enterocolitis); หรืออาจให้ sucralfate 1 gm PO q 6 h

Selective Oral Decontamination (SOD) สำหรับ ventilator dependent ช่วยลด pneumonia มี 2 สูตร A mixture of 2% gentamicin + 2% colistin + 2% vancomycin ใน Orabase gel (เตรียมโดยเภสัชกร) ใช้นิ้วป้ายที่ buccal mucosa ทุก 6 ชั่วโมงจน extubation Chlorhexidine (ประสิทธิภาพต่ำกว่า ได้แต่ gram-positive)

Selective digestive decontamination (SDD) สำหรับ ventilator dependent ที่จะอยู่ ICU > 72 ชั่วโมง ช่วยลด bacteremia โดยเริ่มให้ตั้งแต่วันแรก Oral cavity: A paste containing 2% polymyxin + 2% tobramycin + 2% amphotericin ป้ายภายในปากทุก 6 ชั่วโมง GI tract: A 10-mL solution containing 100 mg polymyxin E + 80 mg tobramycin + 500 mg amphotericin ให้ทาง NG ทุก 6 ชั่วโมง Systemic: cefuroxime 1.5 grams IV q 8 h x 4 วันแรก

Nutrition

Feeding regimen คำนวณ daily energy expenditure หรือ Resting energy expenditure (Kcal/d) = 25 x BW หรือ adjust BW ถ้า > 125% ของ ideal BW โดย adjusted BW = [(actual-ideal) x 0.25] + ideal BW Protein (g/d) = 1.2-1.6 x BW (ในคนปกติต้องการ 0.8-1 g/kg) เลือก feeding formula: Standard formula (1-1.5 kcal/mL) และคำนวณ kcal ต่อวัน เท่ากับกี่ mL/h คำนวณกลับว่าได้ protein พอหรือไม่ feeding volume (L/d) x protein (g/d) ถ้าได้ไม่พอให้ add protein ไปเพิ่ม เริ่มให้ 10-20 mL/h ค่อยๆเพิ่มจนได้ rate ที่ต้องการใน 6 -8 h หัก calorie จาก propofol 1 kcal/ml; 5%dextose 170 g/L x 3.4 kcal/g ในคนที่สำลักพิจารณาใส่ duodenal tube, metoclopramide 10 mg PO q 6 h หรือ erythromycin 200 mg IV q 12 h, ยกหัวสูง ไม่ต้องหยุด feed ถ้า residual volume < 500 mL ป้องกัน tube ตันโดย feed water 30 mL q 4 h, 10 mL หลัง feed ยา

TPN คำนวณ calories และ protein ที่ต้องการต่อวัน (ดูด้านบน) เลือก dextrose-amino acid mixture “A10D50” (50%dextose 500 mL ผสม 10% amino acids 500 mL = 5% amino acid (50g/L) + 25%dextose (250g/L)) คำนวณปริมาตรเท่ากับ protein ที่ต้องการ gm/d หารด้วย 50 gm/L ของ amino acid ใน TPN = Liters/day แล้วคิด rate mL/h เอา calories ที่ต้องการต่อวัน ลบออกจาก calories ที่จะได้จาก dextrose = TPN volume L/d x 250 g/L x 3.4 kcal/g = kcal/d ยังขาด calories เท่าไหร่ ให้ใช้ 10%intralipid (1 kcal/mL) ให้ rate < 50 mL/h ผสม electrolytes, vitamin (MTV 1 vial), trace element (multitrace-5) ตามต้องการ ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven central (1900 kcal/2053 mL) osmole 1060 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 200 gm, amino acid 68 g, lipid 80 g drip in 12-24 h + addamel-N (trace element) + OMVI (MTV)

PPN (osmolality ควร < 900 mosm/L) 3% amino acid ผสม 20%dextose (จะได้ mixture 1.5%amino acid + 10%dextose; osmolality 500 mosm/L) 2.5 L/d = 850 kcal 20% intralipid 250 mL (500 kcal); total calories จะได้ 1,350 cal/d ~ 25 kcal/kg ใน BW 55 kg ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven peripheral (1000 kcal/1440 mL) osmole 750 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 97 g, amino acid 34 g, lipid 51 g drip in 12-24 h

Others

VTE prophylaxis Hip/knee surgery, acute medical illness, major trauma: LMWH Head/spinal cord sx, major abdominal sx, thoracic sx; cardiac sx + complication: LMWH + IPC ภาวะข้างต้น + active bleeding; craniotomy: Intermittent pneumatic compression (IPC) LMWH ได้แก่ Enoxaparin 40 mg SC OD หรือ 30 mg SC q 12 h หรือ 0.5 mg/kg SC OD (BMI > 40) หรือ 30 mg SC OD (CCr < 30); Dalteparin 2500 unit SC OD (ห้ามให้ใน renal failure)

Pain ประเมิน pain score (keep < 3) หรือ Behavioral Pain Scale (BPS keep < 5) ดีที่สุด คือ Patient-Controlled Analgesia (PCA): Mo bolus 0.5-3 mg lockout interval 10-20 min; fentanyl bolus 15-75 mcg lockout interval 3-10 min Mo 2-4 mg IV q 1-2 h หรือ drip 2-30 mg/h; Fentanyl 0.35-0.5 mcg/kg q 0.5-1 h หรือ drip 0.7-10 mcg/kg/h (แนะนำใน renal failure); Remifetanil 1.5 mcg/kg หรือ drip 0.5-15 mcg/kg/h (duration < 10 min แนะนำในรายที่ต้องประเมิน cerebral function) Non-opioid: paracetamol, NSAIDs, gabapentin 600 mg PO q 8 h, CBZ 100 mg PO q 6 h Anxiety/Sedation ประเมิน Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) keep = 0 หรือ (-1) ถึง (-2) เมื่อให้ sedation General supportive (communication) แนะนำ Dexmedetomidate (cooperative sedation) load 1 mcg/kg > 10 min then 0.2-0.7 mcg/kg/h ห้ามให้ใน cardiac conduct defect; HF; unstable ไม่ต้อง loading dose ยาอื่นๆ เช่น midazolam 0.01-0.05 mg/kg loading then drip 0.02-0.1 mg/kg/h (prolonged sedation, delirium; ดีใน withdrawal symptoms), propofol, haloperidol

Trauma rehabilitation

การ consult team เน้นกลุ่ม severe TBI, SCI, amputation, complex upper limb fx, weakness Physician: ดูองค์รวมทุกระบบ มีข้อห้ามในการทำอะไรหรือไม่ Physical Therapist: lower limb injury Occupational Therapist: upper limb injury Speech pathologist: difficult swallowing, cognitively impaired, speech instruction Case manager: ดูครอบครัว สังคม การเตรียมเพื่อกลับบ้าน