วันพฤหัสบดีที่ 13 เมษายน พ.ศ. 2560

Basic SICU part 1

Basic SICU part 1

ICU daily round
  1. Case…/Problem list...
  2. เหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นใน 24 ชั่วโมง
  3. Head-to-Toe (Hx, PE, Ix, Tx)
    • NS: ซึม/ตื่นดี; neuro exam, RASS score; CT scan
    • CVS: เหนื่อย แน่นหน้าอก ใจสั่น; BP, MAP, HR, CVP, CHF, valvular, effusion; ECG, echo
    • RS : ไอ หอบ เสมหะ; wheezing; CXR, ABG, ventilator setting; bronchodilator
    • Renal/metabolic: urine output; Cr, electrolytes, iCa, Mg , PO4, ABG (acid-base)
    • GI: ปวดท้อง ท้องอืด ถ่าย; NG content, abd exam, PR; stool exam, abd x-ray, LFTs
    • Infectious: ไข้; WBC, culture & sensitivity, current ATB
    • Hemato: CBC, PT, aPTT, fibrinogen; blood products
    • Nutrition: enteral, TPN, calories, protein
    • Endocrine: glucose, insulin, serum osmole
    • Psychosocial: anxiety, depression, psychosis, suicide; DNR order
    • ท่อ สาย ยา: ETT (size, position), NG (ENT exam), catheters position; review medication

Respiratory systems
Ventilator setting
  • Mode: ตั้ง assist control ก่อน ถ้าตั้ง assist control แล้วหายใจเร็วให้ใช้ SIMV แทน
  • PCV จะรู้สึกสบายกว่า VCV หรือตั้งแบบรวม PRVC (pressure-regulated volume control)
  • TV = 8 mL/kg แล้วค่อยๆลดเหลือ 6 mL/kg ใน 2 ชั่วโมง โดย monitor peak alveolar pressure ให้ < 30 cm H2O (ใน VCV คือ end-inspiratory occlusion pressure หรือ “plateau pressure” [กด hold inspiration 3 sec] หรือใน PCV คือ end-inspiratory airway pressure)
  • Inspiratory flow rate 60 L/min และเพิ่มขึ้นในรายที่ high MV
  • I:E > 1:2
  • ตั้ง RR ให้ได้เท่ากับ MV ก่อนใส่ ETT แต่ < 35 breaths/min หรือ ถ้าหายใจเอง ให้ตั้งน้อยกว่าที่ผู้ป่วย trigger เล็กน้อย แล้วอีก 30 นาทีค่อยดู PaCO2 อีกครั้ง ถ้าหายใจเร็วมากและมี respiratory alkalosis หรือ occult PEEP ให้เปลี่ยนเป็น SIMV
  • PEEP = 5 ปรับเพิ่มถ้า O2 sat < 90% และ FiO2 > 0.6
  • ตรวจ occult PEEP โดยดูจาก flow waveforms ช่วง expiration จะไม่กลับสู่ baseline แก้ไขโดยเพิ่ม I:E ratio ถ้าไม่สำเร็จให้ใส่ PEEP เพิ่มให้น้อยกว่า occult PEEP เล็กน้อย
**SIMV ไม่แนะนำใน respiratory weakness, Lt heart failure

Lung protective ventilation  ใน ARDS (และน่าจะมีประโยชน์ในทุกรายที่ต้องการ PPV)
  • คำนวณ predicted BW = 50 (45.5 ในผู้หญิง) + [2.3 x (height in inches - 60)]
  • ตั้ง TV = 8 mL/kg
  • ตั้ง RR เท่ากับ baseline MV แต่ < 35 breath/min
  • ตั้ง PEEP = 5
  • FiO2 น้อยที่สุดที่ให้ O2 sat 88-95% [พิจารณาเพิ่ม PEEP ถ้าต้องใช้ FiO2 > 0.5]
  • ค่อยๆลด TV ทีละ 1 mL/kg q 1-2 h จนเท่ากับ 6 mL/kg
  • เมื่อ TV = 6 mL/kg ให้วัด plateau pressure ถ้า Ppl > 30 ให้ลด TV ลงทีละ 1 mL/kg แต่ไม่เกิน 4 mL/kg
  • วัด ABG ถ้า pH < 7.3 ให้เพิ่ม RR (จน RR 35 หรือ PaCO2 < 25); ถ้า pH < 7.15 และ RR 35 ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg จน pH > 7.15

Artificial airway care
  • พิจารณาทำ percutaneous dilatational tracheostomy หลังจาก ETT 7-10 วัน ถ้ามีโอกาส extubation น้อยในสัปดาห์ต่อมา
  • Accidental decannulation หลังทำ tracheostomy ภายใน 3 วัน (stoma tract จะ mature ใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์) ให้ใส่ ETT ก่อนที่จะ reinsertion
  • Cuff inflation ค่อยๆ titrate air จนไม่มี air leak และควรให้ cuff pressure < 25 mmHg
  • Cuff leaks จาก ETT ให้เปลี่ยนมาบีบ ambulatory bag แทน แล้ว confirm ตำแหน่ง ETT ถ้า ETT เลื่อนออก ให้ deflate แล้วเลื่อนเข้า ถ้าไม่สำเร็จให้เปลี่ยน ETT ใหม่ (หรือใช้ fiber-optic)
  • Cuff leaks จาก tracheotomy ค่อยๆเพิ่ม air ถ้าไม่สำเร็จหรือ cuff pressure > 25 ให้เปลี่ยน size TT ให้ใหญ่ขึ้น
  • Secretion obstruction ใช้ 10% หรือ 20% NAC 2 mL + NSS 2 mL ฉีดเข้าไปใน trachea + suction then BID-TID  x 1-2 วัน

VAP
  • Prevention ได้แก่ oral decontamination (ดูด้านล่าง), no routine suction, specialized ETT with continuous suction in subglottic region
  • Dx (NHSN)
    1. หลังจากที่อาการ stable 2 วัน แล้วมี oxygenation แย่ลง โดยดูจาก increase FiO2 > 0.2 x 2 วัน หรือ increase PEEP > 3 x 2 วัน
    2. หลังใช้ mechanical ventilator > 3 วัน และภายใน 2 วันหลังจากที่ oxygenation แย่ลงมี T > 38oC หรือ < 36oC ร่วมกับ WBC > 12,000 หรือ < 4,000
    3. มี purulent sputum (> 25 neutrophils, < 10 squamous cells/LPF) + positive culture (ยกเว้น  normal flora, Candida, coagulase negative Stap, Enterococcus) หรือ positive pleural fluid C/S หรือ lung histopathology หรือ positive Legionella/influenza/adenovirus/RSV/human metapneumovirus/coronavirus
  • แนะนำ Quantitative tracheal aspirate (high spec; qualitative C/S high sensitivity ใช้ exclude ได้); Nonbronchoscopic BAL (20 mL sterile saline with > 1 mL aspiration)
  • Empiric Tx: Tazocin หรือ cabapenam หรือ ceftazidime หรือ cefepime + vancomycin หรือ linezolid x 8 d

Weaning
Daily screening เกณฑ์การทำ Spontaneous Breathing Trial
  • PaO2/FiO2 > 150-200 mmHg + FiO2 < 0.5 + PEEP < 8 mmH2O
  • PaCO2 normal หรือเท่ากับ baseline
  • มี inspiratory effort
  • No MI, HR < 140 beats/min, BP adequate +/- minimal vasopressors
  • GCS > 13, arousable
  • No fever, No significant electrolytes abnormality
Spontaneous Breathing Trial (SBT) เมื่อครบเกณฑ์ข้างต้น ทำได้ 2 วิธี
  1. Pressure support ให้ low PS ~ 5 cmH2O
  2. T-piece โดยต้องให้ O2 flow > inspiratory flow rate
หลังจาก SBT 1-2 นาที ให้วัด weaning parameters ที่บอกว่ามีโอกาสสำเร็จ ได้แก่ TV 4-6 mL/kg, RR 30-38 bpm, RR/TV 60-105 bpm/L, maximum inspiratory pressure -15 to -30 cmH2O

Fail weaning:
  • Respiratory distress (agitation, diaphoresis, use of accessory muscle)
  • Respiratory weakness (paradoxical inward abdominal wall during inspiration) SpO2 < 90%, SBP > 90 หรือ > 180; HR > 140/min, agitation, coma
  • Inadequate gas exchange/systemic oxygenation เช่นดูจาก O2 saturation, PaO2/FiO2 ratio, PaCO2, ScvO2, etc.
**rapid breathing ระหว่าง SBT ต้องแยกระหว่าง anxiety (TV เพิ่ม -> ให้ sedative เช่น opioid) และ ventilator failure (TV ลด)  

หาสาเหตุของ fail weaning ได้แก่  
  • Cardiac dysfunction (40%) ทำ cardiac US ระหว่าง SBT, decrease ScvO2, increase BNP); Tx: CPAP
  • Respiratory muscle weakness (ไม่ชัดเจนว่าจริงๆแล้วมีบทบาทมากเพียงใด) เช่น critical illness neuromyopathy; Mg, PO4 depletion); ตรวจ PImax, diaphragm US ระหว่าง SBT; Tx promote patient trigger ventilation, physical rehabilitation
ถ้าทนต่อ SBT ได้ 2 ชั่วโมง (นานกว่านี้ในคนที่ on ventilator มานานๆ [> 3 สัปดาห์]) ก็สามารถ extubation ได้

Extubation
  • Cough strength: ถือแผ่นกระดาษ 1–2 cm จากปลาย ETT แล้วให้ไอ ถ้าเปียกแสดงว่าไอได้แรงพอ
  • Cuff leak test: ถ้าไม่มี air leak แสดงว่า high risk UAO (laryngeal edema)
  • Pretreatment (ลด reintubation 50%): Methylprednisolone 20 mg IV q 4 h x 3 dose โดย dose แรกก่อน extubation 12 ชั่วโมง
  • Remove ETT ช่วง deep inspiration
  • CPAP/BiPAP หลัง extubation ทันทีในรายที่เสี่ยงต่อ laryngeal edema
Post extubation stridor (30 min – 2 h)
  • 1% epinephrine 2.5 mL NB

Hematologic
RBC Transfusion
  • Transfusion trigger: ดีสุดคือดูจาก oxygen extraction (SaO2-ScvO2) ลดลงเข้าใกล้ 50%; พิจารณาให้ถ้า Hb < 7 ใน critically ill ที่ on mechanical ventilation, resuscitated trauma, stable cardiac disease; Hb < 8 ใน ACS; Healthy adult Hb < 5
***การให้ RBC transfusion ไม่ช่วยเพิ่ม tissue oxygenation แต่เพิ่มโอกาสเกิด nosocomial infection
  • PRC, LPB (สำหรับ febrile non-hemolytic transfusion reaction), washed RBCs (Hx hypersensitivity reactions, IgA deficiency); 1 unit (~ 350 mL) เพิ่ม Hb ~ 1
  • Infusion < 2 h/unit ใน hemodynamic stable pt
  • Acute hemolytic reactions (fever, dyspnea, chest pain, LBP, hypotension): STOP transfusion, confirm ส่งเลือดไป blood bank (ตรวจ blood free hemoglobin), direct Coomb’s test, Tx as septic shock
  • Febrile non-hemolytic reaction (T เพิ่ม > 1oC ตั้งแต่ 1-6 h): r/o hemolytic, donor blood G/S+C/S, no Tx
  • Hypersensitivity reactions (urticaria, anaphylaxis): CPM IV, Tx as anaphylaxis, test IgA deficiency
  • TRALI (ARDS ตั้งแต่ 0-1 h): Tx as ARDS

Platelet
  • Thrombocytopenia สาเหตุเช่น pseudo- (เห็น plt clumped, ให้เปลี่ยนจาก EDTA เป็น citrate หรือ heparin แทน); sepsis, drug-induced, DIC, TTP, HUS, HELLP
  • HIT (plt 50,000-150,000): Dx ตรวจ ELISA หา plt factor 4-heparin complex Ab; Tx ให้ Direct thrombin inhibitor (argatroban, lepirudin) ทันที ถึงแม้ว่าจะยังไม่มี thrombosis (DVT, PE, limb ischemia, stroke, AMI) จนกระทั่ง plt > 150,000; start warfarin < 5 mg เมื่อ plt > 150,000
  • MAHA (DIC, TTP, HELLP); DIC ทำให้เกิด MOF, supportive Tx; TTP ทำ plasma exchange ห้ามให้ plt  
  • Platelet transfusion: routine leukoreduction; ABO match; เพิ่ม plt 7,000-10,000/unit (ปกติจึงให้ 5 unit) แต่ลดลง 40% ในอีก 24 h;
  • Threshold transfusion: active bleeding < 50,000; ICH < 100,000; no bleeding (except ecchymosis, petechial) < 10,000; Sx < 40,000; LP < 20,000; central venous < 10,000
  • More common SE: fever, bacteremia, hypersensitivity

Plasma transfusion
  • Hemostatic resuscitation ใน massive blood loss (PRC:FFP=2-3:1), keep INR < 1.5
  • FFP 15 mL/kg; PCC 40-45 IU/kg if INR 4-6 (เพิ่มลด 5 IU/kg ถ้า INR มากหรือน้อยกว่านี้)
  • Uremic bleeding (prolong bleeding time, Cr > 6): cryoprecipitate 10 unit หรือ desmopressin 30 mcg/kg SC/nasal spray
  • Hypofibrigenemia: cryoprocipitate 10 unit เพิ่ม serum fibrinogen 70 mg/dL

Renal/metabolic
AKI
  • AKIN Stage 1 (Cr เพิ่ม > 0.3 หรือ x 1.5; UO < 0.5 mL/kg/h x 8 h), stage 2 (Cr x 2-3; UO < 0.5 mL/kg/h x 12 h), stage 3 (Cr x 3 หรือ Cr > 4 + เพิ่ม > 0.5 mg/dL; UO < 0.5 mL/kg/h x 24 h หรือ anuria x 12 h)
  • Dx: US r/o post-renal, low cardiac output, hypovolemia; spot urine Na (pre-renal < 20; intrinsic renal > 40 [ยกเว้นใน prerenal ที่ใช้ diuretic หรือ CKD]) หรือ FENa
  • Tx: crystalloid infusion 500-1000 mL in > 30 min (colloid 300-500 mL) repeat until response (UO เพิ่ม) หรือ suspected volume overload
  • Stop nephrotoxic, r/o IIAP, rhabdomyolysis, sepsis; renal replacement therapy

Infectious
New-onset fever in the ICU
  • มีไข้จริงหรือไม่ (T > 38.3oC หรือ > 38oC ใน immunocompromised) [แนะนำใช้ thermistor-equipped urinary bladder catheters เพราะส่วนใหญ่ต้องใส่ urinary catheter อยู่แล้วและสามารถ continuous monitoring ได้]
  • Non-infectious เช่น
    • Early post-[major] operative fever (ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง Sx จะหายใน 24-48 ชั่วโมง)
    • VTE
    • Blood transfusion (ระหว่างหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังให้เลือด; platelet transfusion พบบ่อย)
    • Drug fever (ที่พบบ่อย เช่น amphotericin, cephalosporin, penicillin, phenytoin, procainamide, quinidine)
    • Drug-induced hyperthermia (malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, serotonin syndrome)
    • Others เช่น adrenal failure (spontaneous adrenal hemorrhage จาก anticoagulant, DIC), thyrotoxicosis, acalculous cholecystitis, iatrogenic (เช่น heated mattress)
  • Infectious ที่พบบ่อยเรียงลำดับ คือ
    • Pneumonia (โดยเฉพาะ ETT),
    • UTI (โดยเฉพาะ Foley’s catheter)
    • Blood stream infection (โดยเฉพาะ CRBSI)
    • Surgical site (ปกติ 5-7 วันหลัง Sx ยกเว้น necrotizing wound infections จะพบใน 2-3 วันแรก)
    • อื่นๆ เช่น sinusitis (โดยเฉพาะ NG), Clostridium difficile enterocolitis, skin/soft tissue, endocarditis, meningitis (neurosurgery), SBP (cirrhosis)
  • ถ้า LR ของ non-infectious ต่ำให้ w/u ดังนี้ H/C (20 mL in aerobic, 10 mL in anaerobic) x 2-3 set; U/C
  • ถ้า LR ของ infectious สูง ให้ empirical ATB: (carbapenam หรือ Tazocin หรือ cefepime) + vancomycin (ถ้าสงสัย CRBSI) + fluconazole (ถ้าให้ ATB มา 3 วันแล้วและเสี่ยงต่อ disseminated candidiasis (long stay, recent ATB, immunocompromised, multiple candida colonization site)
  • No paracetamol/cool blanket ยกเว้น หลัง cardiac arrest, ischemic stroke, +/- > 40oC

Gastrointestinal
Stress-ulcer prophylaxis
เกณฑ์การให้
  • Mechanical ventilation > 48 h
  • Coagulopathy (plt < 50000; INR > 2; PTT x 2 control)
  • Burn > 30% BSA
  • Shock
  • Severe sepsis
  • Multiple trauma
  • Traumatic brain & spinal cord injury
  • Renal failure
  • Steroid therapy
Treatment
  • Total enteral nutrition หรือ
  • H2 blocker ได้แก่  ranitidine 50 mg IV q 8 h; famotidine 20 mg IV q 12 h; PPI [omeprazole 20 mg IV OD, lansoprazole 30 mg IV OD, pantoprazole 40 mg IV OD] ไม่ดีกว่า แต่เพิ่ม pneumonia, clostridium difficile enterocolitis); หรืออาจให้
  • sucralfate 1 gm PO q 6 h

Selective Oral Decontamination (SOD) สำหรับ ventilator dependent ช่วยลด pneumonia มี 2 สูตร
  • A mixture of 2% gentamicin + 2% colistin + 2% vancomycin ใน Orabase gel (เตรียมโดยเภสัชกร) ใช้นิ้วป้ายที่ buccal mucosa ทุก 6 ชั่วโมงจน extubation
  • Chlorhexidine (ประสิทธิภาพต่ำกว่า ได้แต่ gram-positive)

Selective digestive decontamination (SDD) สำหรับ ventilator dependent ที่จะอยู่ ICU > 72 ชั่วโมง ช่วยลด bacteremia โดยเริ่มให้ตั้งแต่วันแรก
  • Oral cavity: A paste containing 2% polymyxin + 2% tobramycin + 2% amphotericin ป้ายภายในปากทุก 6 ชั่วโมง
  • GI tract: A 10-mL solution containing 100 mg polymyxin E + 80 mg tobramycin + 500 mg amphotericin ให้ทาง NG ทุก 6 ชั่วโมง
  • Systemic: cefuroxime 1.5 grams IV q 8 h x 4 วันแรก

Nutrition
Feeding regimen
  • คำนวณ daily energy expenditure หรือ Resting energy expenditure (Kcal/d) = 25 x BW หรือ adjust BW ถ้า > 125% ของ ideal BW โดย adjusted BW = [(actual-ideal) x 0.25] + ideal BW
  • Protein (g/d) = 1.2-1.6 x BW (ในคนปกติต้องการ 0.8-1 g/kg)
  • เลือก feeding formula: Standard formula (1-1.5 kcal/mL) และคำนวณ kcal ต่อวัน เท่ากับกี่ mL/h
  • คำนวณกลับว่าได้ protein พอหรือไม่ feeding volume (L/d) x protein (g/d) ถ้าได้ไม่พอให้ add protein ไปเพิ่ม
  • เริ่มให้ 10-20 mL/h ค่อยๆเพิ่มจนได้ rate ที่ต้องการใน 6 -8 h
  • หัก calorie จาก propofol 1 kcal/ml; 5%dextose 170 g/L x 3.4 kcal/g
  • ในคนที่สำลักพิจารณาใส่ duodenal tube, metoclopramide 10 mg PO q 6 h หรือ erythromycin 200 mg IV q 12 h, ยกหัวสูง
  • ไม่ต้องหยุด feed ถ้า residual volume < 500 mL
  • ป้องกัน tube ตันโดย feed water 30 mL q 4 h, 10 mL หลัง feed ยา

TPN
  • คำนวณ calories และ protein ที่ต้องการต่อวัน (ดูด้านบน)
  • เลือก dextrose-amino acid mixture “A10D50” (50%dextose 500 mL ผสม 10% amino acids 500 mL = 5% amino acid (50g/L) + 25%dextose (250g/L)) คำนวณปริมาตรเท่ากับ protein ที่ต้องการ gm/d หารด้วย 50 gm/L ของ amino acid ใน TPN = Liters/day แล้วคิด rate mL/h
  • เอา calories ที่ต้องการต่อวัน ลบออกจาก calories ที่จะได้จาก dextrose = TPN volume L/d x 250 g/L x 3.4 kcal/g = kcal/d
  • ยังขาด calories เท่าไหร่ ให้ใช้ 10%intralipid (1 kcal/mL) ให้ rate < 50 mL/h
  • ผสม electrolytes, vitamin (MTV 1 vial), trace element (multitrace-5) ตามต้องการ
ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven central (1900 kcal/2053 mL) osmole 1060 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 200 gm, amino acid 68 g, lipid 80 g drip in 12-24 h + addamel-N (trace element) + OMVI (MTV)

PPN (osmolality ควร < 900 mosm/L)
  • 3% amino acid ผสม 20%dextose (จะได้ mixture 1.5%amino acid + 10%dextose; osmolality 500 mosm/L) 2.5 L/d = 850 kcal
  • 20% intralipid 250 mL (500 kcal); total calories จะได้ 1,350 cal/d ~ 25 kcal/kg ใน BW 55 kg
ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven peripheral (1000 kcal/1440 mL) osmole 750 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 97 g, amino acid 34 g, lipid 51 g drip in 12-24 h

Others
VTE prophylaxis
  • Hip/knee surgery, acute medical illness, major trauma: LMWH
  • Head/spinal cord sx, major abdominal sx, thoracic sx; cardiac sx + complication: LMWH + IPC
  • ภาวะข้างต้น + active bleeding; craniotomy: Intermittent pneumatic compression (IPC)
LMWH ได้แก่ Enoxaparin 40 mg SC OD หรือ 30 mg SC q 12 h หรือ 0.5 mg/kg SC OD (BMI > 40) หรือ 30 mg SC OD (CCr < 30); Dalteparin 2500 unit SC OD (ห้ามให้ใน renal failure)


Pain
  • ประเมิน pain score (keep < 3) หรือ Behavioral Pain Scale (BPS keep < 5)
  • ดีที่สุด คือ Patient-Controlled Analgesia (PCA): Mo bolus 0.5-3 mg lockout interval 10-20 min; fentanyl bolus 15-75 mcg lockout interval 3-10 min
  • Mo 2-4 mg IV q 1-2 h หรือ drip 2-30 mg/h; Fentanyl 0.35-0.5 mcg/kg q 0.5-1 h หรือ drip 0.7-10 mcg/kg/h (แนะนำใน renal failure); Remifetanil 1.5 mcg/kg หรือ drip 0.5-15 mcg/kg/h (duration < 10 min แนะนำในรายที่ต้องประเมิน cerebral function)
  • Non-opioid: paracetamol, NSAIDs, gabapentin 600 mg PO q 8 h, CBZ 100 mg PO q 6 h

Anxiety/Sedation
  • ประเมิน Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) keep = 0 หรือ (-1) ถึง (-2) เมื่อให้ sedation
  • General supportive (communication)
  • แนะนำ Dexmedetomidate (cooperative sedation) load 1 mcg/kg > 10 min then 0.2-0.7 mcg/kg/h ห้ามให้ใน cardiac conduct defect; HF; unstable ไม่ต้อง loading dose
  • ยาอื่นๆ เช่น midazolam 0.01-0.05 mg/kg loading then drip 0.02-0.1 mg/kg/h (prolonged sedation, delirium; ดีใน withdrawal symptoms), propofol, haloperidol

Trauma rehabilitation
การ consult team เน้นกลุ่ม severe TBI, SCI, amputation, complex upper limb fx, weakness
  • Physician: ดูองค์รวมทุกระบบ มีข้อห้ามในการทำอะไรหรือไม่
  • Physical Therapist: lower limb injury
  • Occupational Therapist: upper limb injury
  • Speech pathologist: difficult swallowing, cognitively impaired, speech instruction
  • Case manager: ดูครอบครัว สังคม การเตรียมเพื่อกลับบ้าน

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น