วันอาทิตย์ที่ 16 เมษายน พ.ศ. 2560

Approach to orthopedic trauma

Approach to orthopedic injuries

Pathophysiology
ประเภทของ fractures ได้แก่
  • “Common” fractures
  • Pathologic fractures เช่นจาก metastatic lesions, bone cyst, advanced osteoporosis
  • Stress fractures เกิดจากมีแรงกระทำซ้ำๆต่อกระดูก เช่น “march fracture” หรือ metatarsal shaft fracture
  • Salter (epiphyseal plate) fractures กระดูกหักบริเวณ physis ในวัยที่กระดูกกำลังเจริญเติบโตยาวขึ้น

Fracture healing แบ่งเป็น 3 ระยะ (ซ้อนทับกัน) ได้แก่
  1. Inflammatory: เมื่อกระดูกหัก ทำให้เส้นเลือดเล็กๆไปเลี้ยงกระดูกส่วนปลายไม่ได้ กระดูกจะค่อยๆตาย กระตุ้นให้เกิด inflammatory response เมื่อ neutrophil, macrophage, lymphocyte เข้ามาจะหลั่ง cytokines กระตุ้นให้เกิด revascularization
  2. Reparative: granulation tissue ซึ่งมี cell พิเศษในการสร้าง collagen, cartilage, bone จะแทรกเข้ามาในบริเวณนี้ เกิด callus รอบๆบริเวณที่หัก ส่วนปลายของกระดูกหักที่ตายไปจะถูกกำจัดออกไปโดย osteoclasts ทำให้เห็นเป็น “hairline” fracture จาก plain film
  3. Remodeling: กระดูกจะค่อยๆกลับไปอยู่ในรูปเดิม ส่วน superfluous portions ของ callus จะถูก resorbed ส่วนกระดูกใหม่จะวางตัวในแนวของ natural line of stress กลายเป็น trabeculae

Prehospital care
  • Sling and Swath: ใช้ได้กับ shoulder, humerus, elbow, forearm, wrist injuries (ยกเว้น anterior shoulder dislocation ถ้ามัดแขนแนบลำตัวจะปวดมากขึ้น ให้ sling อย่างเดียว)

sling and swath
  • Splints ต้องสามารถดาม joint ที่อยู่เหนือและใต้ต่อบริเวณที่บาดเจ็บได้ มีหลายวิธี เช่น vacuum splints, pillow/card board splints, padded IV boards; femoral shaft fracture ใช้ winch-mechanism traction หรือทำ immobilized knee และ hip ทั้ง 2 ข้าง (มัดขา 2 ข้างด้วยกัน มัดตัวกับ backboard จาก ankles ถึง thorax และใช้ผ้าห่มรองใต้ขา เพื่อลด pressure ที่ heels)
    • Inflatable splint อาจใช้กับ ankle หรือ wrist injuries ได้ แต่นำมาใช้กับ humerus หรือ femur fracture ไม่ได้ เพราะ immobilized joint ที่อยู่เหนือกว่าไม่ได้; ถ้าใช้ moderate thumb pressure แล้วกดไม่บุ๋มแสดงว่าอาจจะ overinflated
    • Malleable aluminum splints ใช้ชั่วคราว เพราะแม้ว่าจะมี padded ก็อาจจะเกิด pressure sore ได้
    • Military antishock trousers อาจใช้ชั่วคราวระหว่างเคลื่อนย้ายใน pelvic ring fracture, femoral fracture ที่ไม่มี traction (โดยเฉพาะใน bilateral femoral fractures)
  • Reduced deformity ไม่แนะนำให้ทำใน field (เมื่อพบ fracture อาจไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าหักอยู่ก่อนหรือหักหลังทำ manipulation) ยกเว้น obvious fracture shaft ของ long bone ที่คลำ distal pulse ไม่ได้


ซักประวัติ
  • Mechanism of injury; บางครั้งไม่มีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน เช่น occult hip fracture (osteoporosis), occult stress fracture (metatarsal head), slipped capital epiphysis (preteen age) เพราะฉะนั้นในคนที่กดแล้วเจ็บมาก เจ็บเมื่อลงน้ำหนัก หรือเจ็บเมื่อทำ passive ROM ให้สงสัย occult fracture
  • AMPLE Hx, รวมถึงหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ


ตรวจร่างกาย
  • ดู ขยับ: สงสัย fracture/dislocation ถ้ามี deformity, loss ROM, severe pain at rest
  • คลำ: point tenderness, bony step-off; ตรวจเริ่มคลำจาก joint ที่เหนือกว่าจุดที่เจ็บ คลำ bone และคลำ joint ที่อยู่ต่ำกว่า เพราะตำแหน่งที่ผู้ป่วยบอกเจ็บอาจเป็น referred pain ได้
  • Neurovascular exam: ตรวจ peripheral nerve function (upper limb ตรวจ radial, median, ulnar; anterior shoulder dislocation ให้ตรวจ axillary, musculoskeletal nerve เพิ่ม; lower limb ตรวจ saphenous, peroneal, tibial nerve); ตรวจ circulation


Imaging
  • การเลือกทำ imaging ขึ้นกับกลไกการบาดเจ็บ ร่วมกับการตรวจร่างกาย ดู คลำ ขยับ
  • ต้องดู one joint above-one joint below; ในเด็กอาจต้อง film 2 ข้างเปรียบเทียบกัน โดยเฉพาะ elbow
  • การบรรยาย film: (open หรือ close) + ตำแหน่ง แบบ เลื่อน แยก สั้น งอ บิด
    • ตำแหน่ง?: midshalf, ระหว่าง proximal/distal thirds และ middle thirds, กี่ซม.จาก…, ถ้ามี anatomic bony reference จะเข้าใจดีกว่า (เช่น subcapital, subtrochanteric, intertrochanteric, supracondylar, olecranon, radial styloid, radial head, greater tuberosity)
    • แบบ?: Transverse, oblique, spiral, comminuted, segmental, torus, greenstick
    • เลื่อน?: displacement เท่าไหร่ ทิศไหน เช่น 50% dorsal displacement, 4 mm dorsal displacement
    • แยก?: separation…mm
    • สั้น? (shortening) impaction หรือ overriding (เห็น overlap จาก film)
    • งอ?: angulation บอก degree และ direction แต่การบอก direction อาจสับสนได้ อาจเข้าใจว่า direction ที่บอกเป็น apex of the angle หรือ direction ของ distal fragment ควรบอกให้จำเพาะลงไปว่าเป็น direction ของ…; direction อาจบรรยายว่า anterior/posterior, lateral/medial, radial/ulnar, dorsal/volar
    • บิด? (ได้จากการตรวจร่างกาย) rotational deformity มีความสำคัญใน phalanges
    • Fracture with dislocation/subluxation?
    • Salter-Harris classification? Type I, V (film อาจปกติ), II (แตกเข้า metaphysis), III (แตกเข้า joint), IV (แตกผ่านจาก metaphysis เข้า joint)


Treatment
  • Cold, elevation, analgesics (ไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายพอสมควรแล้ว เพราะ opioid มีประสิทธิภาพไม่มากต่ออาการปวดที่เกิดจากการขยับ), ถอดเครื่องประดับที่รัดนิ้วหรือแขนออก; NPO (ถ้าอาจต้องไปทำ surgery หรือ procedural sedation)
  • Fracture deformity ให้ยา sedation, ใน long bone โดยเฉพาะบริเวณ midshaft ให้ทำ longitudinal traction; ใน joint dislocations ให้ทำ imaging ก่อนเพื่อยืนยันว่าไม่มี fracture ก่อนที่จะทำ reduction
  • Open fracture
    • Irrigation & Debridement (ถ้ามี moderate-severe tissue damage ควรทำใน OR)
    • Early IV ATB ให้ cefazolin หรือ clindamycin และถ้ามี severe soft tissue damage + substantial contamination with vascular injury ให้ gentamicin ร่วมด้วย
    • Farmyard, soil, standing water โดยไม่ขึ้นกับขนาดแผลให้ piperacillin/tazobactam
Weight-based IV ATB regimen
  • Cefazolin: 1 gm IV q 8 h (< 50 kg), 2 g IV q 8 h (50-100 kg), 3 g IV q 8 h (> 100 kg)
  • Clindamycin: 600 mg IV q 8 h (< 80 kg), 900 mg IV q 8 h (> 80 kg)
  • Gentamycin loading dose 5 mg/kg (adult), 2.5 mg/kg (child หรือ < 50 kg)
  • Piperacillin/tazobactam 3.375 gm IV q 6 h (< 100 kg), 4.5 gm IV q 6 h (> 100 kg)  
  • Consult orthopedic: compartment syndrome, irreducible dislocation, circulatory compromise (แม้ว่าจะดีขึ้นแล้วหลังแก้ไข deformity), open fracture (อาจยกเว้นใน phalange), requiring surgical intervention (อย่างน้อยทางโทรศัพท์ เพื่อที่จะได้รู้ timing ในการ surgery ขึ้นกับแพทย์แต่ละคน)

Splinting
  • มีวัสดุหลักๆให้เลือก 2 ชนิด คือ plaster of Paris (calcium sulfate) และ fiberglass fabric รวมกับ polyurethane resin โดยวัสดุทั้ง 2 ชนิดนี้จะเกิด chemical reaction เมื่อโดนน้ำ เกิดการคายความร้อน (exothermic reaction) โดยเฉพาะน้ำร้อนจะเกิดการ set ตัวเร็ว แต่จะคายความร้อนมากจน burn ได้ ในทางปฏิบัติจึงแนะนำให้ใช้น้ำที่อุณหภูมิห้อง; fiberglass แม้ว่าไม่แช่น้ำก็จะแข็งตัวภายใน 10-15 นาที หลังจากโดนความชื้นในอากาศ

วิธีการ splint
  • Splint ต้องมีความยาวเพียงพอในการ immobilize เช่น elbow ต้อง splint จาก distal ต่อ wrist จนเกือบถึง humeral neck; ankle ต้อง splint จาก metatarsal head ถึง proximal calf; ถ้าเป็น bone fracture ต้อง splint joint above-joint below
  • Splint วางทบไปมา ต้องหนาอย่างน้อย 12 ชั้น หรือมากกว่านี้ในเด็ก; วัด padding ที่กว้างและยาวกว่า plaster โดยเตรียมไว้หลายๆชั้น
  • จับปลาย splint ทั้ง 2 ข้างจุ่มน้ำ รอจนกว่าจะไม่มีพองอากาศออกมา นำ splint ขึ้นจากน้ำ ใช้น้ำโป้งและนิ้วชี้รูดน้ำส่วนเกินออกตามความยาวในแต่ละด้าน (ไม่บีบ เพราะทำให้เสียเนื้อ plaster มาก)
  • วาง splint บนพื้นราบ นวดให้แต่ละชั้นรวมเป็นเนื้อเดียวกัน (ถ้ายังเห็นแต่ละชั้นแยกจากกันได้ splint จะไม่แข็งแรง)
  • วาง pad ที่เตรียมไว้บน plaster แล้วนำไปใส่ในตำแหน่งบาดเจ็บที่ต้องการ ผู้ช่วยจับ splint แนบกับ extremities (จับด้วยฝ่ามือ ไม่ใช้นิ้วมือกด) แล้วพันด้วย gauze bandage
  • จับ joint ให้อยู่ในตำแหน่งที่ต้องการในระหว่างรอ plaster แข็งตัว

Posterior lower leg splint

Sugar tong

Thumb spica splint

Immobilization dressing
Shoulder immobilizer (คล้าย Sling & Swathe)
clavicle fx;  AC separation, shoulder dislocation, humeral neck fx
Sling
ใช้ร่วมกับ splinting อื่นๆ; nondisplaced fx of radial head
Clavicle strap (figure-of-eight bandage)
เคยใช้ใน clavicle fx แต่ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา alignment, ต้อง readjustment บ่อย ควรใส่เป็น shoulder immobilizer ดีกว่า
Long-arm gutter (งอศอก 90o มือหันเข้าท้อง ใส่ด้าน ulnar จาก metacarpal head ถึง upper arm ต่ำกว่า axillary crease)
Elbow injuries (+ displaced radial head fx, supracondylar humeral fx, elbow dislocation)
Sugar-tong (ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head อ้อม elbow มาด้าน flexor มาถึง metacarpal head)
Wrist, forearm fracture
Short-arm gutter (ulnar gutter ใส่จากเกือบถึงปลายนิ้ว ถึง forearm สูงๆ; radial gutter อาจทำ hole หรือใส่แบ่งเป็น extensor และ volar เพื่อให้นิ้วโป้งขยับได้)
Metacarpal, proximal phalanx fx [Ulnar for 4th -5th ray; radial for 2nd-3rd ray]
Thumb spica (ใส่ในท่า wrist neutral และทำท่า “OK” ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head ถึง antecubital fossa และใส่ 2 in. จากปลายนิ้วโป้งด้านนอกมา mold ไปกับด้าน extensor)
Scaphoid fx (suspected), thumb metacarpal/ proximal thumb phalanx fx
Knee immobilizer (ใส่ในท่า knee extension ใส่ไม่เกิน 1 สัปดาห์ ให้เปลี่ยนเป็น orthosis อื่นแทน)**ขณะใส่ immobilizer ต้องทำ passive flexion, “gravity-assisted” flexion, quadriceps strengthening บ่อยๆ
Patella fx/subluxation, knee dislocation, tibial plateau fx, knee ligament injury, suspected meniscal tear
Posterior ankle mold (ใส่ด้าน plantar จาก metatarsal head ถึง high calf ให้ ankle 90o [ยกเว้น Achilis rupture ต้อง plantar flexion]) +/- above-the-knee extension, ankle sugar-tong
Severe ankle sprain, ankle fx/dislocation, widened medial mortise, metatarsal fx
Ankle stirrup (ทำ ankle exercise ทันทีที่ทำได้ ได้แก่ active dorsiflexion/plantar flexion, passive dorsiflexion, eversion/dorsiflexion/plantar flexion against resistance)
Simple ankle sprain, stable lateral malleolus fx (below the superior border of the talus) without ankle involvement (no medial swelling/tenderness, posterior malleolus intact)
Hard-soled shoe
Toe fx; 2nd ,3rd, 4th , proximal 5th metatarsal
Pneumatic walking brace
High-top walker: moderate-severe ankle sprain, stable fx of the foots/ankle
Short-top walker: phalang fx, stable metatarsal fx

Adjuncts to ambulation
  • Crutches ใช้สำหรับคนที่ไม่สามารถลงน้ำหนักได้ โดยให้ความสูงของ crutch ต่ำกว่ารักแร้ 1 ฝ่ามือ ความสูงของ grip bar เมื่อจับ ข้อศอกจะงอเล็กน้อย; วิธีเดินที่นิยมที่สุดคือ 3-point gait โดย crutch ทั้ง 2 ข้าง พร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บไปด้านหน้า แล้วขาข้างดีตาม (“swing-to” gait คือข้างดีตามมาถึง crutch; “swing-through” gait คือข้างดีก้าวเลยไปด้านหน้า), แบบอื่นๆ เช่น 2-point gait, 4-point gait จะเดินได้ช้ากว่า แต่ใช้แรงน้อยกว่า; ขณะขึ้นบันไดเอาขาดีขึ้นก่อน ขณะลงบันไดเอา crutch ลงก่อน
  • Walkers/Canes: มักใช้ในคนสูงอายุที่ไม่มีแรงพอในการใช้ crutch เหมาะกับ partial weight bearing (ถ้าต้องการ non-weight bearing อาจต้อง bedrest หรือใช้ wheelchair แทน); cane ต้องถือฝั่งที่ไม่บาดเจ็บ เวลาเดินเอา cane ไปด้านหน้าพร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บ แล้วค่อยตามด้วยขาข้างดี

คำแนะนำเมื่อ D/C
  • พยายามยกส่วนที่บาดเจ็บให้อยู่สูงกว่าหัวใจ
  • ในรายที่ใส่ lower-extremities plaster ระวังไม่เอาส้นเท้าวางกับพื้น ช่วง 24 ชั่วโมงแรก เพราะ plaster ยังไม่แข็งตัวเต็มที่ อาจกดบุ๋มเป็น pressure sore ได้ (fiberglass แข็งตัวทันที)
  • Upper-extremities sugar-tong ให้ขยับนิ้วมืออยู่เสมอ เพื่อลดอาการบวมและป้องกันข้อติด
  • คอยตรวจดูปลายนิ้ว ต้องกลับมารพ.ถ้าบวมมาก ชา หรือ เขียว
  • แนะนำและให้ทดลองใช้ crutches, cane, walker ก่อนกลับบ้าน

Ref: Tintinalli ed8th, ATLS ed10th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)