Common eye disease: associated with Red eye

Common eye disease: associated with Red eye

Red eye

• ซักประวัติแยกกลุ่มที่มี corneal involvement จะมีอาการ ตามัวลง สู้แสงไม่ได้ รู้สึก FB sensation (ไม่ใช้แค่รู้สึก ต้องมีลักษณะเข้าได้ เช่น ไม่ยอมลืมตา) หรือประวัติสงสัย เช่น อุบัติเหตุ ประวัติใส่ contact lens โรคกลุ่มนี้ได้แก่ corneal injury, keratitis, iritis
• ประวัติขี้ตา เช่น ตื่นมาขี้ตาแห้งกรังแล้วมีน้ำตาใสๆตลอดวันมักเป็นโรคที่หายได้เอง (allergy, viral, hordeolum),  ขี้ตาข้นตลอดวันสงสัย bacterial conjunctivitis หรือ keratitis (ต่างกันที่ keratitis จะมีอาการของ corneal involvement ข้างต้น)
• การตรวจ eye exam ช่วยแยกโรค ได้แก่ VA (drop?), pupil, discharge, pattern of injection, cornea, AC
• Pupil: mid-dilated fixed (สงสัย angle-closure glaucoma), pinpoint (พบได้ใน corneal abrasion, infectious keratitis, iritis [blunt trauma] แยกจากกันโดยประวัติและ fluorescein)
• Pattern of injection: diffuse injection (ทั่วทั้ง palpebral และ bulbar conjunctiva เกิดจาก conjunctivitis),  ciliary flush (infectious keratitis, iritis, angle-closure glaucoma)
• Cornea: white spot หรือ opacity (infectious keratitis), abrasion, FB
• Anterior chamber: hypopyon (infectious keratitis, endophthalmitis), hyphema (globe injury)
• DDx แยก serious disease ที่ต้อง emergency consultation ได้แก่ angle closure glaucoma, hyphema, hypopyon, iritis (urgent), infectious keratitis, scleritis (urgency); และ benign disease อื่นๆได้แก่ hordeolum, chalazion, blepharitis, subconjunctival hemorrhage, conjunctivitis, corneal abrasion, corneal FB, contact lens overwear, dry eye syndrome, episcleritis

Acute Angle Closure Glaucoma

• มาด้วยปวดตา ตามัว คลื่นไส้ อาเจียน เห็นแสงเป็นวงล้อมรอบ (halos); ตรวจพบ conjunctival injection, corneal epithelial edema, mid-dilated NR pupil, shallow AC, IOP > 21 mmHg
• Consultation (ถ้าสามารถส่งไปพบ ophthalmologist ได้ภายใน 1 ชั่วโมง อาจยังไม่เริ่มให้ยาได้)
• 0.5% timolol maleate 1 drop + 1% apraclonidine 1 drop + 2% pilocapine 1 drop; เว้น 1 นาทีในแต่ละตัว
• Acetazolamide 500 mg PO stat แล้ววัด IOP ซ้ำในอีก 30-60 นาที
• Systemic medication อื่นๆ (IV acetazolamide, IV mannitol [mannitol 200 mg/kg IV over 3-5 นาที], PO glycerine, PO isosorbide) พิจารณาหลังจากให้ pilocarpine 30 นาทีแล้ว IOP > 35 mmHg หรือลดลง < 25% (หลัง consultation เพราะควรตรวจยืนยันก่อนให้)  
• Symptomatic tx: pain control, antiemetic, supine position (สบายกว่าและช่วยลด IOP)
• ถ้ารักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาจทำ corneal indentation โดยกด cornea ตรงกลางด้วย gionioprism หรือ ไม้พันสำลี เพื่อดัน aqueous humor จากตรงกลางไปที่ขอบ อาจจะทำให้ angle เปิดได้ (หรือปิดตาทำ ocular massage ถ้าไม่มีวิธีรักษาอื่นอีก)
• Laser peripheral iridotomy ทำ 24-48 ชั่วโมงหลังจากควบคุม IOP ได้

Acute closure glaucoma: 

Allan Bank, Fellow of the Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists. 

Acute bacterial endophthalmitis

• แบ่งเป็นหลายประเภท ได้แก่ acute post-cataract surgery- (most common), chronic pseudophakic-, post-intravitreal injection-, bleb related-, post-traumatic-, endogenous endopthalmitis
• มาด้วยปวดตา ตามัว ตรวจพบ conjunctival injection, decreased VA, hypopyon, retina haziness
• US (“B-scan”) จะเห็น vitreous มี echogenicity เพิ่มขึ้น
• Emergency consultation (intravitreal ATB [vancomycin + ceftazidime], vitrectomy)
• Adjunctive systemic ATB ได้แก่ moxifloxacin 400 mg PO daily x 10 วัน, linezolid 600 mg PO BID
• Prevent post-traumatic endophthalmitis ใน open globe trauma ให้ IV vancomycin + (IV ceftazidime หรือ PO ciprofloxacin) x 2 วัน

Endophthalmitis

Uveitis

• มักสัมพันธ์กับ infections และ inflammatory disease (SpA) หรือเป็น isolated disease ได้
• มีอาการตามัว อาการอื่นขึ้นกับตำแหน่งที่เป็นได้แก่ anterior uveitis (iritis) มักปวดตา 360^o Perilimbal injection with direct/consensual photophobia, pupillary miosis มี flare in AC; posterior/intermediate uveitis มักจะไม่ปวด ตาไม่ค่อยแดง มี floaters ตรวจ funduscopic exam พบ active chorioretinal inflammation; Panuveitis จะมีทั้ง 2 components
• Refer ophthalmologist ภายใน 24 ชั่วโมง
• ในรายที่สงสัย infectious uveitis (ถ้าซักประวัติไม่พบสาเหตุ อาจตรวจ CXR, VDRL) ให้เริ่มรักษาเลย ได้แก่ HSV/HZV keratouveitis (มี cutaneous vesicle, corneal dendritic lesion, corneal sensation ลดลง), CMV retinitis (HIV + low CD4), toxoplasmosis (typical chorioretinal lesion + serology), syphilis, TB

Keratitic precipitate; ภาพจาก mrcophth.com

Infectious keratitis, corneal ulcer

• Bacterial keratitis มักสัมพันธ์กับ contact lens wearer, หรือ defense mechanism ผิดปกติ (dry eye, topical corticosteroid used, immunosuppression) มีอาการของ corneal disease (FB sensation, photophobia) มี corneal opacity หรือ infiltration (round white spot), hypopyon
• Urgent consultation, ATB drop (fortified tobramycin + fortified cefazolin หรือ moxifloxacin) q 1 h (q 15-30 min ใน ulcer); corneal culture ก่อนให้ ATB (ปรึกษา ophthalmologist ถ้าทำได้)



Microbial keratitis

• Viral keratitis เกิดจาก HSV มี branching opacity มักหายเอง ให้ antiviral eye drop เพื่อลดระยะเวลาของโรค นัด F/U ophthalmologist ภายใน 2-3 วัน
• Epidermic keratoconjunctivitis (EKC) จากเชื้อ adenovirus มักมี viral conjunctivitis นำมาก่อน แล้วมีอาการของ corneal disease ตามมา มี preauricular lymphadenopathy ตรวจ fluorescein พบ multiple punctate staining lesions จะหายได้เอง

Photokeratitis (UV keratitis, welder’s flash, arc eye)

• มีอาการหลัง UV exposure 6-12 ชั่วโมง มาด้วยปวดตามาก อาการของ keratitis มักเป็น 2 ข้าง มี generalized injection และ edema (chemosis) ของ bulbar conjunctiva (โดยที่ tarsal conjunctiva ปกติ ต่างจาก conjunctivitis) ตรวจ fluorescein พบ superficial punctate staining บริเวณ interpalpebral fissure
• tetracaine eye drop เฉพาะก่อนตรวจ slit lamp
• PO opioid (oxycodone), topical ATB ointment (เช่น erythromycin, bacitracin) TID/QID x 2-3 วัน; F/U 1-2 วัน

Superficial punctate keratitis

Scleritis

• ส่วนใหญ่เป็น anterior scleritis (diffuse [> 50%], nodular, necrotizing) ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับ systemic inflammation หรือ autoimmune disorder
• มาด้วย severe, constant, boring pain เป็นมากตอนกลางคืนหรือเช้า ปวดเมื่อกลอกตา ปวดศีรษะ น้ำตาไหล สู้แสงไม่ได้ จะตรวจพบ violaceous discoloration และ tender ของ globe ร่วมกับ sclera edema และ deep episcleral vascular plexus engorgement (ใน nodular form จะเป็นแค่ localized area)
• Urgent consultation, NSAIDs (indomethacin)

scleritis; ภาพจาก webMD

Episcleritis

• แบ่งเป็น diffuse และ nodular episcleritis ส่วนใหญ่เป็น idiopathic แต่อาจสัมพันธ์กับ rheumatic disease
• มาด้วยตาแดงเฉียบพลัน เคืองตา น้ำตาไหล แต่มักไม่ปวดตา (ใช้แยกจาก scleritis) และการมองเห็นปกติ ตรวจพบ bright red episcleral discoloration จาก superficial episcleral vessel dilatation และมี episcleral edema โดยที่ชั้น sclera ดูปกติ ประมาณ ½ จะเป็น 2 ข้าง
• ให้ artificial tear without preservative ในรายที่มีอาการ +/- topical NSAID (ถ้าไม่มี dry eye)
• F/U ophthalmologist เพื่อป้องกันวินิจฉัยผิดแยกกับ scleritis

episcleritis; ภาพจาก wikipedia

Simple conjunctivitis (exclude GC, chlamydia)

• ลักษณะของขี้ตา (เรื่อง red eye ด้านบน) ช่วยแยกระหว่าง bacterial กับ viral หรือ allergic conjunctivitis (ซึ่งมักมาด้วยอาการเคืองตา รู้สึกเหมือนมีเม็ดทราย หรือ คัน มากกว่าเรื่องขี้ตา); ปัจจุบันมี rapid test ตรวจหา adenoviral conjunctivitis (Adenoplus) ซึ่งเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ viral conjunctivitis 
• Bacterial (หรือ empiric Tx) ให้ erythromycin ointment หรือ trimethoprim polymycin B drop 1-2 drop QID x 5-7 วัน (ยกเว้น contact lens wearer ต้องให้ยาที่คลุม Pseudomonas) อาการควรดีขึ้นใน 1-2 วัน
• Viral ให้ topical antihistamine/decongestant, warm/cold compression, lubricant แนะนำว่าอาการอาจแย่ลงใน 3-5 วัน แล้วค่อยดีขึ้น อาจมีอาการนาน 2-3 สัปดาห์ การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ ซึ่งการใช้ยาอย่างต่อเนื่องอาจทำให้เกิดการระคายเคืองจากยาแทน
• Allergic แนะนำไม่ให้ขยี้ตา, ประคบเย็นเพื่อช่วยลดบวม, งดใช้ contact lens, ใช้ refrigerated artificial tear บ่อยๆ,  ให้ topical antihistamine/vasoconstrictor (ไม่เกิน 2 สัปดาห์); ในรายที่เป็นบ่อย หรือเป็นแบบ seasonal/perennial allergic conjunctivitis ให้ใช้ topical mast cell stabilizer/antihistamine drop [2 สัปดาห์ถึงออกฤทธิ์เต็มที่] เช่น olopatadine, ketotifen 
• Noninfectious nonallergic อาจให้กลุ่ม topical lubricant ใช้ได้ทุกชั่วโมง (การเลือกกลุ่ม preservative-free มีราคาแพง ซึ่งจำเป็นเฉพาะกลุ่ม severe dry eye หรือ highly allergic) +/- ointment ก่อนนอน
• ในรายที่มี persistent symptoms ให้สงสัย dry eye, medicamentosa, pterygium, blepharoconjunctivitis, adult inclusion conjunctivitis