วันพุธที่ 24 มกราคม พ.ศ. 2561

Common eye disease: associated with acute persistent visual loss

Common eye disease: associated with acute persistent visual loss

Acute persistent visual loss
  • คือเป็นมา > 24 ชั่วโมง แยกจาก amaurosis fugax (จาก temporary vascular occlusion, neuronal depression [seizure, migraine])
  • แบ่งปัญหาเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่
    • Media (keratitis, corneal edema, hyphema, lens change, vitreous hemorrhage, uveitis)
    • Retina (vascular occlusion, retinal detachment, acute maculopathy)
    • Neural visual pathway (optic nerve, chiasmal, retrochiasmal visual pathway)
  • ซักประวัติ ได้แก่
    • Timing: อาจปิดตาข้างดีแล้วเจอโดยบังเอิญ มักไม่ใช่ acute loss
    • เป็น 2 ข้าง: สงสัย retrochiasmal visual pathway
    • ลักษณะ: เช่น เป็นเฉพาะ peripheral vision สงสัย subtotal retinal detachment, ischemic optic neuropathy, branch retinal vascular occlusion
    • ปวดตา ตาแดง: แสดงถึง infection, inflammation
    • อาการร่วม เช่น neurological deficit (stroke), N/V (IIOP)
    • ประวัติ trauma, ยา (เช่น anticholinergic), contact lens (keratitis), vascular risk (CRAO, CRVO), myopia (retinal detachment), hyperopic (glaucoma), surgery
  • Eye exam: VA, EOM, visual fields, pupil + RAPD, IOP, red reflex, slit lamp
  • Immediate treatment ใน CRAO, giant cell arteritis, acute-closure glaucoma with IOP > 40 mmHg
  • Emergent refer (< 24 ชั่วโมง) ใน infectious keratitis, endophthalmitis, acute retinal necrosis, hyphema, retinal detachment
  • Urgent (24-48 ชั่วโมง) ใน non-infectious uveitis, vitreous hemorrhage, acute maculopathy, CRVO, optic neuritis

**ดูเรื่อง glaucoma, endophthalmitis, keratitis, uveitis ในเรื่อง red eye; ดูเรื่อง hyphema, retinal detachment, vitreous hemorrhage ในเรื่อง traumatic eye injury

Central Retinal Artery Occlusion
  • มาด้วย acute painless monocular visual loss with retinal ischemia จาก funduscopic exam เป็นหนึ่งในอาการของ ischemic stroke ส่วนใหญ่เกิดจาก carotid artery atherosclerosis
  • จะเริ่มเกิด retinal injury ภายใน 100 นาที ยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผล แต่เนื่องจาก CRAO มีพยากรณ์โรคที่แย่มาก ในรายที่มาภายใน 24 ชั่วโมง สามารถทดลองรักษาได้ด้วยวิธีดังนี้
    • Ocular massage กด 5-15 วินาทีแล้วปล่อยทันที ทำหลายๆครั้ง
    • Anterior chamber paracentesis หลังจากให้ยาชาแล้ว ใช้ needle no.30 หันด้านเอียงขึ้น แทงเข้าที่ limbus แล้วดูดน้ำออกจาก AC 0.1-0.2 cc หลังจากนั้นให้ topical ATB
    • Acetazolamide 500 mg IV/PO single dose, IV mannitol และ topical medication อื่นๆในการลด IOP
    • Vasodilator เช่น pentoxifylline, nitroglycerin, ISDN
    • Hyperbaric oxygen therapy ภายใน 2-12 ชั่วโมง
    • Carbogen therapy (5% CO2, 95% O2) 10 min q 2 h x 48 h (ช่วยขยาย retinal arterioles)
  • Branch retinal artery occlusion (BRAO) มีพยากรณ์โรคดีกว่ามาก ไม่ต้องทำ acute treatment
CRAO



Giant Cell Arteritis/ Temporal arteritis
  • เป็นสาเหตุของ CRAO และ ischemic optic neuropathy
  • สงสัยในรายที่มีอายุ > 50 ปี + ข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่ new headache (ส่วนใหญ่ที่  temporal, occipital), sudden visual loss, jaw claudication, unexplained fever หรือ anemia, elevated ESR หรือ CRP; โดยเฉพาะในคนที่มีประวัติเป็น polymyalgia rheumatica
  • methylprednisolone 1000 mg IV OD x 3 วัน ใน acute visual loss รวมถึง amaurosis fugax, diplopia หรือ visual dysfunction อื่นๆ; + aspirin 80-100 mg/d + PPI หรือ misoprostol
temporal arteritis



Acute retinal necrosis
  • ส่วนใหญ่เกิดจาก VZV มาด้วย acute iridocyclitis, vitritis, necrotizing retinitis, occlusive retinal vasculitis, retinal detachment มีอาการตามัว ปวดตา
  • ให้ IV acyclovir


Retinal Detachment/ retinal tear
  • แบ่งตามสาเหตุเป็น rhegmatogenous (retina break), nonrhegmatogenous (leak, exudative retinal detachment), vitreous traction (traction retinal detachment)
  • ถ้าเกิดตามหลัง posterior vitreous detachment มักจะมาด้วยมี floater เหมือนใยแมงมุมลอยไปมา อาจมีแสงวูบวาบ (photopsia) จุดดำลอยไปมา (vitreous hemorrhage) และมี peripheral visual field defect
  • Refer พบ retina specialist ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้ามี macula-on retinal detachment


Optic neuropathy
  • ในคนอายุน้อย (18-40) มักเกิดจาก optic neuritis (สัมพันธ์กับ multiple sclerosis) ส่วนในคนอายุมาก (> 50) มักเกิดจาก ischemic optic neuropathy
  • มาด้วย monocular visual loss (painful ใน optic neuritis; painless ใน optic ischemic neuropathy), เป็นแบบ central vision loss (scotoma), RAPD present, dyschromatopsia (มองเห็นสีเปลี่ยนไป), optic disc swelling
  • ในรายที่สงสัย optic neuritis ให้ตรวจ Brain and orbit MRI with Gd รักษาโดยให้ IV methylprednisolone
  • ให้คิดถึงสาเหตุจาก giant cell arteritis เสมอ ซึ่งมักพบในคนอายุ > 70 ปี (ดูด้านบน)


Retinal Vein Occlusion
  • แบ่งเป็น BRVO (branch), CRVO (central), HRVO (hemi)
  • มักจะไม่มีอาการ อาจมีตามัวได้ อาจมี relative RAPD ได้ ตรวจพบ focal หรือ wedge-shaped retinal hemorrhage มี apex ตำแหน่งที่ AV crossing
  • Urgent consultation
CRVO


เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)