วันจันทร์ที่ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2561

Febrile seizure

Febrile seizure  
คือ ภาวะชักที่เกิดในเด็กอายุระหว่าง 6 เดือน – 5 ปี โดยสัมพันธ์กับไข้ (> 38oC) โดยที่ไม่ได้เกิดจาก CNS infection หรือสาเหตุทาง metabolic อื่นๆ และไม่รวมถึงเด็กที่เคยมีประวัติ nonfebrile seizure มาก่อน
แบ่ง febrile seizure ออกเป็น
  • Simple febrile seizure เป็น single generalized seizure < 10-15 นาที (เฉลี่ย 3-4 นาที) มักเป็นแบบ generalized tonic-clonic แต่อาจเป็นแบบ atonic หรือ tonic spells ก็ได้ และมี postictal phase สั้น
  • Complex febrile seizure คือ มี focal, prolonged > 15 นาที, หรือ recurrent seizure ภายใน 24 ชั่วโมง มักพบในเด็กอายุน้อยกว่าและสัมพันธ์กับ developmental delay
  • Febrile status epilepticus คือ การชักต่อเนื่องหรือชักเป็นๆหายๆโดยที่ไม่มี neurological recovery นาน > 30 นาที (เฉลี่ยนาน 68 นาที)
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด febrile seizure ได้แก่
  • ไข้สูง (ไข้ขึ้นเร็วไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยง)
  • Viral infection (โดยเฉพาะ HHV-6, influenza A เพราะทำให้ไข้สูง)
  • Immunization (DTP, MMR แต่ absolute risk ต่ำมากๆ)
  • Genetic (ถ้ามีประวัติญาติสายตรงลำดับแรก มีโอกาส febrile seizure 10-20%)
  • อื่นๆ เช่น prenatal nicotine exposure, iron insufficiency (ferritin < 30 mcg/L), atopic disease

ประวัติและตรวจร่างกาย
  • ประวัติลักษณะการชัก ระยะเวลา ลักษณะของ focal seizure เช่น กระตุกแขนขาหรือลำตัวข้างเดียว
  • ประวัติโรคประจำตัว ความผิดปกติของระบบประสาท ประวัติวัคซีน ครอบครัว พัฒนาการ
  • ตรวจ general physical และ neurological exam (LOC, meningismus, fontanelle, focal difference of muscle tone/strength, spontaneous movement) รวมถึงหา source of infection
  • ใน febrile seizure เด็กมักจะดูดี และ postictal drowsiness มักหายไปภายใน 5-10 นาที ซึ่งในรายที่ยังไม่ตื่นดีต้องสงสัย encephalopathy หรือ febrile status epilepticus

DDx: shaking chill (ไม่มี LOC, ลักษณะเป็น bilateral fine rhythmic oscillatory movement, ไม่มี facial หรือ respiratory muscle involvement, หยุดเมื่อสัมผัส), CNS infection, genetic epilepsies with febrile seizure (GEFS+ จะเป็นจนเลย 6 ขวบและสัมพันธ์กับ afebrile tonic-clonic seizure; Dravet syndrome [มักจะมี multiple prolonged generalized clonic/hemiclonic seizure])

Ix
  • LP ในรายที่สงสัย meningitis ได้แก่
    • มีลักษณะสงสัย CNS infection เช่น altered consciousness, nuchal rigidity, petechial rash
    • เด็กอายุระหว่าง 6 – 12 เดือน ที่ไม่ได้หรือไม่ทราบประวัติ Hib หรือ Streptococcal pneumoniae immunization
    • ในเด็กที่กำลังได้ ATB เพราะอาจบดบังอาการของ meningitis ได้
    • Febrile status epilepticus
    • +/- พิจารณาในเด็กที่มี febrile seizure หลังไข้วันที่ 2 หรือซักประวัติตรวจร่างกายยังมีจุดสงสัย CNS infection;
  • Na ช่วยวินิจฉัยภาวะ hyponatremia ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด recurrence seizure
  • อื่นๆ ในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่
    • CBC, BUN, electrolytes, calcium, BS เฉพาะในรายที่ประวัติอาเจียน ถ่ายเหลว กินได้น้อย หรือตรวจร่างกายผิดปกติ (dehydration, edema)
    • H/C, glucose ในรายที่ทำ LP
    • CT brain with contrast หรือ MRI ในรายที่สงสัย intracranial pathology เช่น abnormally large head, persistent abnormal neurological exam, signs of IICP
    • EEG ในรายที่มี prolonged หรือ focal seizure; หรือมี abnormal neurological exam
    • Genetic test เช่น มาด้วย multiple prolonged focal febrile seizure ก่อนอายุ 12-18 เดือน สงสัย Dravet syndrome

Tx:
Prehospital care: ยาที่นิยมให้ ได้แก่ diazepam PR 0.5 mg/kg (max 20 mg), midazolam IN/buccal, lorazepam IN (ดูเรื่อง intranasal drug delivery), diazepam IV 0.1-0.3 mg/kg (max 10 mg)
ED management
  • ABC: monitor O2 saturation/ECG, IV/IO access, POCT glucose; ช่วยเหลือในรายที่หายใจได้ไม่เพียงพอ (BVM, LMA, ETT)
  • Stop seizure
    • IV BZD ได้แก่ diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV (max 10 mg) ในรายที่ชักต่อเนื่องนาน > 5 นาที [ต่างประเทศนิยมให้ lorazepam IV แต่ไม่มีในไทย]
    • Febrile status epilepticus ให้ IV BZD และรักษาเหมือนภาวะ status epilepticus โดยให้ anticonvulsant (fosphenytoin 20 mgPE/kg IV); ***ลักษณะสำคัญที่บอกว่าเด็กหยุดชักแล้ว คือ ปิดตา และหายใจลึก
  • ดูแลลดไข้ ให้ antipyretic และ cooling blanket

Disposition
  • Observation ในรายที่เสี่ยงต่อการชักซ้ำในรอบการเจ็บป่วยนั้น (พบ 16% ใน 24 ชั่วโมง) ได้แก่ มี focal seizure หรือ prolonged seizure (> 15 นาที) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามี delayed recovery หรือ postictal focality
    • อื่นๆ ได้แก่ ความสามารถในการมาติดตามอาการ ปัจจัยเรื่องความกังวลของพ่อแม่ สาเหตุและความรุนแรงของการเจ็บป่วยนั้นๆ
  • D/C ได้ใน simple febrile seizures ที่กลับสู่ normal baseline เดิม + ให้ความรู้ผู้ปกครอง แนะนำเรื่องโอกาสชักซ้ำในอนาคต
    • ในเด็กที่มีประวัติ prolonged febrile seizure มีการสอนผู้ปกครองให้ diazepam rectal gel ที่บ้านถ้าเกิดการชักขึ้นนาน > 5 นาที
    • ใน complex febrile seizure ที่สงสัยเกิดจาก epilepsy syndrome (ประวัติ + EEG, MRI) พิจารณาให้ antiseizure therapy
โอกาสชักซ้ำในอนาคตโดยเฉลี่ย 30-35% และยิ่งมากขึ้นถ้ามีปัจจัยเสี่ยงดังนี้ (> 70% ถ้ามีครบทั้ง 4 ข้อ; < 20% ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยง)
  • ชักครั้งแรกที่อายุ < 18 เดือน
  • มีประวัติชักจากไข้ในครอบครัวที่เป็นญาติสายตรงลำดับที่ 1
  • วัดไข้ได้ต่ำๆ ขณะอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน
  • ระยะเวลาที่เกิดการชักหลังเริ่มมีไข้สั้น (< 1 ชั่วโมง)

Ref:  Up-to-date; ภาวะชักจากไข้ในเด็ก นพ.จักรพันธุ์ ศิริบริรักษ์

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น