Febrile seizure

Febrile seizure  

คือ ภาวะชักที่เกิดในเด็กอายุระหว่าง 6 เดือน – 5 ปี โดยสัมพันธ์กับไข้ (> 38^oC) โดยที่ไม่ได้เกิดจาก CNS infection หรือสาเหตุทาง metabolic อื่นๆ และไม่รวมถึงเด็กที่เคยมีประวัติ nonfebrile seizure มาก่อน

แบ่ง febrile seizure ออกเป็น

• Simple febrile seizure เป็น single generalized seizure < 10-15 นาที (เฉลี่ย 3-4 นาที) มักเป็นแบบ generalized tonic-clonic แต่อาจเป็นแบบ atonic หรือ tonic spells ก็ได้ และมี postictal phase สั้น
• Complex febrile seizure คือ มี focal, prolonged > 15 นาที, หรือ recurrent seizure ภายใน 24 ชั่วโมง มักพบในเด็กอายุน้อยกว่าและสัมพันธ์กับ developmental delay
• Febrile status epilepticus คือ การชักต่อเนื่องหรือชักเป็นๆหายๆโดยที่ไม่มี neurological recovery นาน > 30 นาที (เฉลี่ยนาน 68 นาที)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด febrile seizure ได้แก่

• ไข้สูง (ไข้ขึ้นเร็วไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยง)
• Viral infection (โดยเฉพาะ HHV-6, influenza A เพราะทำให้ไข้สูง)
• Immunization (DTP, MMR แต่ absolute risk ต่ำมากๆ)
• Genetic (ถ้ามีประวัติญาติสายตรงลำดับแรก มีโอกาส febrile seizure 10-20%)
• อื่นๆ เช่น prenatal nicotine exposure, iron insufficiency (ferritin < 30 mcg/L), atopic disease

ประวัติและตรวจร่างกาย

• ประวัติลักษณะการชัก ระยะเวลา ลักษณะของ focal seizure เช่น กระตุกแขนขาหรือลำตัวข้างเดียว
• ประวัติโรคประจำตัว ความผิดปกติของระบบประสาท ประวัติวัคซีน ครอบครัว พัฒนาการ
• ตรวจ general physical และ neurological exam (LOC, meningismus, fontanelle, focal difference of muscle tone/strength, spontaneous movement) รวมถึงหา source of infection
• ใน febrile seizure เด็กมักจะดูดี และ postictal drowsiness มักหายไปภายใน 5-10 นาที ซึ่งในรายที่ยังไม่ตื่นดีต้องสงสัย encephalopathy หรือ febrile status epilepticus

DDx: shaking chill (ไม่มี LOC, ลักษณะเป็น bilateral fine rhythmic oscillatory movement, ไม่มี facial หรือ respiratory muscle involvement, หยุดเมื่อสัมผัส), CNS infection, genetic epilepsies with febrile seizure (GEFS+ จะเป็นจนเลย 6 ขวบและสัมพันธ์กับ afebrile tonic-clonic seizure; Dravet syndrome [มักจะมี multiple prolonged generalized clonic/hemiclonic seizure])

Ix: 

• LP ในรายที่สงสัย meningitis ได้แก่
• มีลักษณะสงสัย CNS infection เช่น altered consciousness, nuchal rigidity, petechial rash
• เด็กอายุระหว่าง 6 – 12 เดือน ที่ไม่ได้หรือไม่ทราบประวัติ Hib หรือ Streptococcal pneumoniae immunization
• ในเด็กที่กำลังได้ ATB เพราะอาจบดบังอาการของ meningitis ได้
• Febrile status epilepticus
• +/- พิจารณาในเด็กที่มี febrile seizure หลังไข้วันที่ 2 หรือซักประวัติตรวจร่างกายยังมีจุดสงสัย CNS infection;
• Na ช่วยวินิจฉัยภาวะ hyponatremia ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด recurrence seizure
• อื่นๆ ในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่
• CBC, BUN, electrolytes, calcium, BS เฉพาะในรายที่ประวัติอาเจียน ถ่ายเหลว กินได้น้อย หรือตรวจร่างกายผิดปกติ (dehydration, edema)
• H/C, glucose ในรายที่ทำ LP
• CT brain with contrast หรือ MRI ในรายที่สงสัย intracranial pathology เช่น abnormally large head, persistent abnormal neurological exam, signs of IICP
• EEG ในรายที่มี prolonged หรือ focal seizure; หรือมี abnormal neurological exam
• Genetic test เช่น มาด้วย multiple prolonged focal febrile seizure ก่อนอายุ 12-18 เดือน สงสัย Dravet syndrome

Tx:

Prehospital care: ยาที่นิยมให้ ได้แก่ diazepam PR 0.5 mg/kg (max 20 mg), midazolam IN/buccal, lorazepam IN (ดูเรื่อง intranasal drug delivery), diazepam IV 0.1-0.3 mg/kg (max 10 mg)

ED management

• ABC: monitor O₂ saturation/ECG, IV/IO access, POCT glucose; ช่วยเหลือในรายที่หายใจได้ไม่เพียงพอ (BVM, LMA, ETT)
• Stop seizure
• IV BZD ได้แก่ diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV (max 10 mg) ในรายที่ชักต่อเนื่องนาน > 5 นาที [ต่างประเทศนิยมให้ lorazepam IV แต่ไม่มีในไทย]
• Febrile status epilepticus ให้ IV BZD และรักษาเหมือนภาวะ status epilepticus โดยให้ anticonvulsant (fosphenytoin 20 mgPE/kg IV); ***ลักษณะสำคัญที่บอกว่าเด็กหยุดชักแล้ว คือ ปิดตา และหายใจลึก
• ดูแลลดไข้ ให้ antipyretic และ cooling blanket

Disposition

• Observation ในรายที่เสี่ยงต่อการชักซ้ำในรอบการเจ็บป่วยนั้น (พบ 16% ใน 24 ชั่วโมง) ได้แก่ มี focal seizure หรือ prolonged seizure (> 15 นาที) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามี delayed recovery หรือ postictal focality
• อื่นๆ ได้แก่ ความสามารถในการมาติดตามอาการ ปัจจัยเรื่องความกังวลของพ่อแม่ สาเหตุและความรุนแรงของการเจ็บป่วยนั้นๆ
• D/C ได้ใน simple febrile seizures ที่กลับสู่ normal baseline เดิม + ให้ความรู้ผู้ปกครอง แนะนำเรื่องโอกาสชักซ้ำในอนาคต
• ในเด็กที่มีประวัติ prolonged febrile seizure มีการสอนผู้ปกครองให้ diazepam rectal gel ที่บ้านถ้าเกิดการชักขึ้นนาน > 5 นาที
• ใน complex febrile seizure ที่สงสัยเกิดจาก epilepsy syndrome (ประวัติ + EEG, MRI) พิจารณาให้ antiseizure therapy

โอกาสชักซ้ำในอนาคตโดยเฉลี่ย 30-35% และยิ่งมากขึ้นถ้ามีปัจจัยเสี่ยงดังนี้ (> 70% ถ้ามีครบทั้ง 4 ข้อ; < 20% ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยง) ชักครั้งแรกที่อายุ < 18 เดือน มีประวัติชักจากไข้ในครอบครัวที่เป็นญาติสายตรงลำดับที่ 1 วัดไข้ได้ต่ำๆ ขณะอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน ระยะเวลาที่เกิดการชักหลังเริ่มมีไข้สั้น (< 1 ชั่วโมง)

Ref:  Up-to-date; ภาวะชักจากไข้ในเด็ก นพ.จักรพันธุ์ ศิริบริรักษ์