Osteoporosis

Osteoporosis

คือ การที่กระดูกมีความแข็งแรงลดลงทำให้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักเพิ่มขึ้น โดยที่ความแข็งแรงของกระดูกดูได้จาก ความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality) ซึ่งการวินิจฉัยสามารถทำได้จากประวัติ เช่น มีกระดูกหักจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง จากการตรวจ BMD (T-score < -2.5) หรือ จากการประเมินความเสี่ยงต่อกระดูกหักโดยใช้ FRAX (> 3%)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Bone Mineral Density (BMD) ด้วย DXA

• ผู้หญิง > 65 ปี และผู้ชาย > 70 ปี
• ประจำเดือนหมดเร็ว (< 45 ปี)
• มีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (receiving GnRH, prolonged intensive exercise, chronic illness) > 1 ปี ก่อนหมดประจำเดือน ยกเว้นจากการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
• ได้รับยากลูโคคอติคอยด์เป็นระยะเวลานาน (= prednisolone 7.5 mg/d x 3 เดือน)
• ประวัติบิดาหรือมารดากระดูกสะโพกหัก
• ผู้หญิงหลังหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยง ได้แก่ น้ำหนักน้อย (BMI < 20 kg/m²) ส่วนสูงลดลง > 4 ซม.
• ผู้หญิงที่ได้รับยา aromatase inhibitors หรือผู้ชายได้รับ androgen deprivation therapy
• ตรวจพบภาวะกระดูกบางหรือกระดูกสันหลังผิดรูปจากการถ่ายภาพเอ็กซเรย์
• มีประวัติกระดูกหักจากภยันตรายไม่รุนแรง
• เป็นกลุ่มเสี่ยงปานกลาง (intermediate risk) จากการประเมินด้วย FRAX^®, OSTA score, KKOS score, หรือ nomogram > 0.3 ในหญิงหมดประจำเดือน

การแปลผล

**การแปลผล BMD ต้องตรวจสอบว่า reference population ของเครื่องตรวจถูกต้องหรือไม่ รวมถึงการดูฟิล์ม เช่น ตำแหน่งท่าที่ถ่ายฟิล์ม hip ถูกหรือไม่ (เห็น lesser trochanter) หรือ ถ้ามี osteophyte จะทำให้ BMD มากกว่าความเป็นจริงได้

Ix:

• หา secondary cause ได้แก่
• CBC, Cr, electrolytes, Ca, Mg, PO₄, LFTs, 25(OH)D level; 24-hour urinary Ca (ตรวจหลังจากได้ vitamin D + Ca x 2 สัปดาห์), Na, C excretion
• ตรวจเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น PTH, TSH, celiac antibodies (ถ้ามี malabsorption), serum และ urine electrophoresis (ถ้าสงสัย multiple myeloma)
• หา Vertebral fracture ได้แก่ การทำ vertebral fracture assessment (VFA) หรือ spine X-ray ซึ่งมักจะทำพร้อมไปการตรวจ DXA
• พิจารณาตรวจ bone turnover markers (BTMs) ได้แก่ S-CTX (resorptive marker) และ PINP (formation marker) เพื่อประเมิน fracture risk, medication compliance, drug absorption, หรือ therapeutic efficacy

การป้องกันกระดูกหักโดยทั่วไป

• วิตามินดี (vitamin D)
• สำหรับผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี แนะนำให้ได้ vitamin D > 1,000 IU/d (ไม่เกิน 4,000 IU/d)
• ในรายที่มี vitamin D deficient (serum 25(OH)D < 20 ng/mL) ให้ vitamin D₂ หรือ D₃ 50,000 IU/wk หรือ 5,000 IU/d x 8-12 สัปดาห์ เพื่อให้ได้ serum 25(OH)D > 30 ng/mL แล้วให้ต่อด้วย vitamin D₃ 1,000-2,000 IU/d (ปรับให้ serum 25(OH)D ตามเป้า)
• แคลเซียม (Ca)
• สำหรับผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี total Ca ~800 mg/d (ไม่เกิน 1500 mg/d) โดยแนะนำ Ca จากอาหารมากกว่า Ca supplement แต่ในรายที่จำเป็นต้องกิน Ca supplement ไม่ควรกิน > 500-600 mg/dose
• มีหลายการศึกษาเรื่องการใช้ Ca supplement ให้ผลขัดแย้งกัน มีทั้งพบว่าเพิ่มและไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ  cardiovascular disease และพบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด renal stone เล็กน้อย (2.1% เป็น 2.5%)
• อาหารที่มี Ca สูง เช่น เต้าหู้ นมถั่วเหลือง (250-300 mg/กล่อง) ถั่วขาว งาดำ ผักคะน้า บร็อคโคลี่ เมล็ดอัลมอนด์ ผักขม; นมเป็นแหล่ง Ca ที่สำคัญ แต่มีหลายการศึกษาพบว่า high milk intake กลับเพิ่มอัตราตายและเพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้หญิง
• จำกัดคาเฟอีน (ไม่เกิน 1-2 servings/d (8-12 Oz/serving)) กินโปรตีนให้เพียงพอ หยุดบุหรี่ และลดการดื่มแอลกอฮอล์ที่มากเกินไป (< 3 drinks/d)
• ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก (weight training) เช่น เดิน วิ่ง รำไท้เก๊ก และการสร้างกล้ามเนื้อให้แข็งแรง (muscle-strengthening exercise) เช่น ยกน้ำหนัก
• ประเมินและป้องกันการพลัดตกหกล้ม เช่น รำไท้เก๊ก จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยต่อการล้ม ลดยาที่ทำให้ง่วงซึม แก้ปัญหาสายตา และพิจารณาใช้ hip protectors

ข้อบ่งชี้ในการรักษา สำหรับผู้หญิงหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุ > 50 ปี

• มีกระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพกหักจากภยันตรายไม่รุนแรง (เช่น ล้มจากความสูงของตัวเอง)
• ผู้หญิงอายุ > 65 ปีและผู้ชายอายุ > 70 ปีที่ lumbar spine, femoral neck, หรือ total hip BMD T-score < -2.5
• 10-year probability ต่อ hip fracture จาก FRAX > 3%

การรักษาด้วยยา

• ยาที่จัดเป็น board spectrum สามารถลดความเสี่ยงต่อ spine, hip, และ non-vertebral facture ได้ ซึ่งแนะนำให้เลือกเป็นยากลุ่มแรก ได้แก่ alendronate, risedronate, zoledronic acid, และ denosumab (RANK Ligand inhibition)
• ในรายที่เสี่ยงสูง เช่น หญิงสูงอายุที่มี multiple vertebral fracture, hip fracture, หรือ T-score ต่ำมากๆ หรือในรายที่มีปัญหาทาง GI หรือไม่ต้องการกินยา อาจพิจารณาให้เป็นยาฉีด เช่น teriparatide (PTH), denosumab, หรือ zoledronic acid
• ในรายที่เสี่ยงเฉพาะต่อ spine fracture อาจให้เป็น ibandronate, raloxifene (SERMs; ช่วยลดความเสี่ยงต่อ breast cancer)
• ในรายที่มี renal insufficiency แนะนำให้ denosumab (ยกเว้น CKD stage 5, dialysis)

***Alendronate (Fosamax, Fosamax Plus D) 70 mg weekly, Risedronate (Actonel) 35 mg weekly กินตอนท้องว่างตอนเช้าก่อนอาหาร > 30 นาที กินน้ำตาม 8 oz. ห้ามนอน (ห้ามให้ในคนที่ GFR < 35 ml/min)

ติดตามการรักษา

• ตรวจ BMD ซ้ำทุก 1-2 ปี จนคงที่และทุก 2 ปี และพิจารณาใช้ BTMs ในการติดตาม
• BMD test ในการตรวจแต่ละครั้งจะถือว่าเปลี่ยนแปลงถ้าเปลี่ยน > 3-6% ที่ hip และ > 2-4% ที่ lumbar spine

การพิจารณาหยุดยา

• Teriparatide ไม่ควรเกิน 2 ปี
• Oral bisphosphonate พิจารณาหยุดเว้นช่วงหลังจากคงที่ 5 ปีใน moderate risk และ 6-10 ปีใน high risk (อาจให้ teriparatide หรือ raloxifene แทนช่วง “bisphosphonate holiday”); การหยุด “holiday” ให้พิจารณาเป็นรายๆไปโดยดูจาก fracture risk, การเปลี่ยนแปลงของ BMD, หรือ BTMs
• IV zoledronic acid พิจารณาหยุดหลัง 3 ปีใน moderate risk และ 6 ปีใน high risk
• Denosumab ไม่แนะนำให้มีช่วงหยุดยา

การตรวจ BMD ซ้ำในคนที่ไม่ได้เป็น osteoporosis

N Engl J Med 2012; 366:225-233

• ความถี่ในการตรวจ BMD ซ้ำขึ้นกับ T-score ที่เคยตรวจได้ ดูว่าโอกาสในการพัฒนาไปเป็น osteoporosis ต้องใช้เวลาเท่าไหร่ เช่น ถ้า normal BMD (T-score > -1.0) โอกาสในการที่จะพัฒนาไปเป็น osteoporosis อยู่ที่ 16.8 ปี

Ref: AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis - 2016, มูลนิธิโรคกระดูกพรุน