วันพุธที่ 6 มิถุนายน พ.ศ. 2561

โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)

Diabetes
การวินิจฉัย
  • FPG > 126 mg/dL (งดอาหารและน้ำที่มีพลังงาน > 8 ชั่วโมง) หรือ
  • 2-h PG > 200 mg/dL (OGTT ให้ดื่ม glucose 75 gm ผสมน้ำ) หรือ
  • HbA1C > 6.5% (ใช้วิธีตรวจที่ได้รับการรับรองจาก NGSP) หรือ
    • ถ้าผลของ HbA1C กับ PG ไม่ไปด้วยกันให้ดูว่าวิธีการตรวจ A1C ถูกรบกวนจาก haemoglobin variants เช่น hemoglobinopathy หรือไม่
    • ถ้ามีภาวะ RBC turnover สูง เช่น sickle cell disease, 2nd-3rd trimester pregnancy, haemodialysis, recent blood loss, transfusion, หรือ erythropoietin therapy ให้ใช้เกณฑ์ FPG ในการวินิจฉัย
  • ผู้ป่วยมีอาการของ hyperglycaemia (polyuria, polydipsia, weight loss) หรือมี hyperglycaemic crisis ร่วมกับ random PG > 200 mg/dL

เกณฑ์การตรวจคัดกรองเบาหวาน
  • คนที่มีน้ำหนักเกิน (BMI > 25 หรือ > 23 kg/m2  ในคนเอเชีย) + มีความเสี่ยงข้อในข้อหนึ่ง ดังนี้
    • ญาติลำดับแรกเป็นเบาหวาน
    • เชื้อชาติที่เป็นกลุ่มเสี่ยง
    • มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด
    • BP > 140/90 mmHg หรือใช้ยา HT
    • HDL < 35 mg/dL หรือ TG > 250 mg/dL
    • Polycystic ovary syndrome
    • มีกิจกรรมทางกายน้อย
    • มีลักษณะของ insulin resistance (severe obesity, acanthosis nigricans)
  • ถ้ามีประวัติ GDM ให้ตรวจทุก 3 ปี
  • นอกจากนี้ให้เริ่มตรวจเมื่ออายุ 45 ปี
  • ถ้า IFG (FPG 100-125 mg/dL), IGT (PG 140-199 mg/dL), A1C (5.7-6.4%) ให้ตรวจทุกปี
  • ถ้าตรวจแล้วผลปกติให้ตรวจอย่างน้อยทุก 3 ปี

ซักประวัติ
  • ยืนยันการวินิจฉัย แยกประเภทของ DM (type 1, 2 , GDM, และอื่นๆ เช่น monogenic diabetic syndrome [neonatal DM, MODY], exocrine disease [cystic fibrosis, pancreatitis], drug-/chemical-induced [glucocorticoid, HIV medication, post organ transplantation])
  • ประวัติการรักษา ภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วม ประวัติครอบครัว
    • Macrovascular และ microvascular complications
    • Common comorbidity, hemoglobinopathies หรือ anemia, high blood pressure, abnormal lipids, last dental visit, last dilated eye exam
  • รูปแบบการดำเนินชีวิต ได้แก่ การกิน น้ำหนัก การนอน การมีกิจกรรมทางกาย การนับปริมาณคาร์โบไฮเดรต การดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด ปัจจัยสนับสนุนทางสังคม
  • ประวัติยา (ความสม่ำเสมอ ผลข้างเคียง) และวัคซีนที่จำเป็น ได้แก่ influenza (ทุกปี), pneumococcal vaccine (PCV13 ในเด็ก < 2 ปี; PPSV23 ในคนอายุ 2-64 ปี), hepatitis B (3 dose ในคนอายุ > 19 ปีที่ไม่เคยได้)
  • คัดกรอง ภาวะ anxiety, depression, eating disorders, cognitive impairment; การให้ความรู้ทางโภชนาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การวางแผนการตั้งครรภ์

ตรวจร่างกาย
  • Height, weight, BMI
  • BP, orthostatic BP
  • Funduscopic exam
  • Thyroid palpation
  • Skin exam (เช่น acanthosis nigricans, insulin injection sites, lipodystrophy)
  • Foot exam (integrity, callous, deformity, ulcer, toenail, pedal pulse, temperature, sensation [vibration, pinprick, 10-g monofilament exam])

Ix:
  • HbA1C ตรวจทุก 3 เดือน หรือ ตรวจอย่างน้อยปีละ 2 ครั้งในคนที่คุมได้ตามเป้าหมาย
  • ตรวจปีละครั้ง ได้แก่ lipid profiles (TC, TG, HDL-C, LDL-C), LFTs, Cr, TSH (DM type 1), spot urine albumin-to-creatinine ratio, vitamin B12 (ถ้าใช้ metformin ควรตรวจเป็นครั้งคราว หรือเมื่อมีอาการเช่น anemia, peripheral neuropathy), K (ถ้าใช้ ACEI, ARBs, diuretic);

เป้าหมาย
  • แบบเข้มงวดมาก: HbA1 C < 6.5% ถ้าทำได้โดยไม่มีผลข้างเคียง
  • แบบเข้มงวด: แนะนำในคนทั่วไปให้ HbA1C < 7%, preprandial capillary PG 80-130 mg/dL, และ peak postprandial PG < 180 mg/dL
  • แบบไม่เข้มงวด: HbA1C < 8% ในคนที่มีประวัติ severe hypoglycaemia, มี life expectancy จำกัด, มีโรคร่วมมาก หรือมี advance microvascular หรือ macrovascular complication

Hypoglycemia
  • Hypoglycemia alert value (level 1) คือ BG < 70 mg/dL รักษาโดยการให้กิน glucose 15-20 g แล้วตรวจ BG ซ้ำ ถ้าดีขึ้นให้กินอาหารและปรับยา
  • Clinically significant hypoglycaemia (level 2) คือ BG < 54
  • Severe hypoglycaemia (level 3) คือ มี hypoglycaemia ร่วมกับ severe cognitive impairment 
  • แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ hypoglycaemia (level 2-3) มี glucagon ให้คนอื่นใช้ช่วยเหลือได้
  • ในรายที่รักษาด้วย insulin และมี hypoglycaemia unawareness ให้ปรับ glycemic target เพิ่มขึ้นหลายสัปดาห์ เพื่อ reverse hypoglycaemia unawareness

คำแนะนำทั่วไป
  • ลดน้ำหนัก ถ้าน้ำหนักเกิน ให้ลดน้ำหนักลง > 5%
  • อาหาร คาร์โบไฮเดรต ควรเน้นอาหารที่มีกากไย (fiber) และ glycemic index ต่ำ เช่น ผัก ผลไม้ ธัญพืช ถั่ว โปรตีน ถ้ามี diabetic kidney disease ควรกินให้ได้วันละ 0.8 g/kg/d ซึ่งโปรตีนจะช่วยเพิ่มการตอบสนองต่อ insulin; จำกัด sodium < 2,300 g/d
  • ออกกำลังกายแอโรบิกสม่ำเสมอ (หนักปานกลาง 150 นาที/สัปดาห์ หรือหนักมาก 75 นาที/สัปดาห์) โดยไม่หยุดเกิด 2 วัน ออกกำลังสร้างกล้ามเนื้อ 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ ควรมีการขยับร่างกายเสมอ ไม่ควรนั่งนาน > 30 นาที ฝึกความยืดหยุ่นและการทรงตัว (โยคะ ไท่เก๊ก) ในคนสูงอายุ 2-3 ครั้ง/สัปดาห์
  • งดบุหรี่
  • อารมณ์-สังคม สอบถามคัดกรองดูเรื่องทัศนคติ ความคาดหวัง ผลกระทบต่อจิตใจ อารมณ์ คุณภาพชีวิต การเงินสังคม เฝ้าระวังการเกิดความกังวลใจ ซึมเศร้า วิตกกังวล การผิดปกติของการกิน และกระบวนการรับรู้ผิดปกติ (cognitive impairment) โดยเฉพาะในคนสูงอายุ

การรักษาด้วยยา

Step 1: Monotherapy ให้ใช้ metformin เป็นยาตัวแรก (ถ้า HbA1C > 10 หรือ blood glucose > 300 หรือ symptomatic hyperglycemia ให้ insulin)

Step 2: Dual/triple therapy ถ้า HbA1C > 1.5 % ของเป้าหมาย หรือใช้ monotherapy แล้วไม่ได้ตามเป้าหมายใน 3 เดือน ให้เพิ่มยาตัวที่ 2 และ 3 ตามลำดับ แยกเป็น 2 กลุ่มคือ
  • กลุ่มที่มี ASCVD, HF, หรือ CKD
    • ASCVD เด่น แนะนำให้ GLP-1 RA (liraglutide > semaglutide > exenatide extented) หรือ SGLT2 inhibitor (empagliflozin [GFR > 30], canagliflozin [GFR > 45]) ส่วนยาอื่นๆให้เลือกเป็นลำดับรองลงมา ได้แก่ DPP-4 inhibitor (ถ้าไม่ได้ให้ GLP-1 RA), basal insulin (Degludec หรือ U100 glargine มี CVD benefit), TZD (low dose), SU (new-generation)
    • HF หรือ CKD เด่น แนะนำให้ SGLT2 inhibitor (empagliflozin [GFR > 30], canagliflozin [GFR > 45]) และตัวรองลงมา คือ GLP-1 RA (liraglutide > semaglutide > exenatide extented) ส่วนยาอื่นๆให้เลือกเป็นลำดับรองลงมา ได้แก่ DPP4 inhibitor (ยกเว้น saxagliptin ใน HF), basal insulin ,SU; ไม่ให้ TZD
  • กลุ่มที่ไม่มี ASCVD, HF, หรือ CKD ให้พิจารณาว่าเราให้ความสำคัญกับปัจจัยใดเป็นพิเศษ ได้แก่ hypoglycaemia risk, weight gain, หรือ ราคา
    • ไม่ต้องการให้เกิด hypoglycemia ให้เลือก DPP-4 inhibitor, GLP-1 RA, SGLT2 inhibitor, หรือ TZD; ถ้าต้องเพิ่มยาอีกให้เลือก
      • DPP-4 inhibitor + (SGLT2 inhibitor หรือ TZD)
      • GLP-1 RA + (SGLT2 inhibitor หรือ TZD)
      • SGLT2 inhibitor + (GLP-1 RA หรือ DPP-4 inhibitor หรือ TZD)
      • TZD + (SGLT2 inhibitor หรือ DPP-4 inhibitor หรือ GLP-1 RA)
    • ไม่ต้องการ weight gain หรือต้องการ weight loss ให้เลือก GLP-1 RA (samaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide) หรือ SGLT2 inhibitor; ถ้าต้องใช้ triple therapy ให้ใช้ DPP4-i (weight neutrally)
    • มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย ให้เลือก SU หรือ TZD ก่อน

Step 3: Combination injectable therapy ถ้าใช้ dual/triple therapy แล้ว HbA1C ไม่ได้ตามเป้าหมายใน 3 เดือน
  • Step 3.1: ให้ GLP-1 RA พิจารณาเป็นทางเลือกแรก หรือ
    • ให้ GLP-1 RA + basal insulin หรือ prandial/basal insulin ถ้า HbA1C > 10% หรือ > 2% ของเป้าหมาย หรือ
    • ให้ insulin ถ้า HbA1C > 11% หรือ symptomatic hyperglycemia (weight loss, polydipsia, polyuria) หรือสงสัย type 1 DM
  • Step 3.2: เพิ่ม basal insulin (glargine, detemir, degludec) โดยเริ่มจาก 10 U/d (0.1-0.2 U/kg/d) แล้วเพิ่ม 10-15% (2-4 U) ทุก 3 วัน จนได้ FBG ตามเป้าหมาย (ถ้ามี hypoglycemia และไม่มีสาเหตุอื่น ให้ลด dose 10-20%) ถ้าไม่สามารถทำให้ HbA1C ได้ตามเป้าหมายให้เลือกข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
    • เพิ่ม prandial insulin (lispro, aspart, glulisine) ก่อนอาหารมื้อใหญ่ โดยเริ่ม 4 U (0.1 U/kg) หรือ 10% ของ basal dose แล้วปรับเพิ่ม 10-15% (1-2 U) 2 ครั้ง/สัปดาห์ ถ้าไม่ได้ผลให้เพิ่มก่อนอาหารมื้ออื่นด้วย
    • เปลี่ยนเป็น premix twice daily dose (NPH/RI 70/30, Lispro 50/50, Lispro 75/25, Aspart 70/30) โดยแบ่ง basal dose เป็น 2/3 AM, 1/3 PM (หรือ ½ AM, ½ PM) แล้วปรับเพิ่ม 10-15% (1-2 U) 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ถ้ายังไม่ได้ผลให้เพิ่มยามื้อเที่ยง


ข้อควรระวังสำหรับยาแต่ละตัว
  • Metformin ไม่ควรเริ่มให้ถ้า GFR < 45; ข้อห้าม คือ GFR < 30; มีท้องเสีย ท้องอืด การให้ MFM ในระยะยาวอาจทำให้เกิด vitamin B12 deficiency จึงควรตรวจ vitamin B12 level เป็นระยะโดยเฉพาะในรายที่มี anemia หรือ peripheral neuropathy
  • DPP-4 inhibitor (-gliptin) เสี่ยงต่อ acute pancreatitis, CA pancreas, CHF (saxagliptin); renal dose adjustment (ยกเว้น linagliptin)
  • Thiazolidinedione (-glitazone) เสี่ยงต่อ non-vertebral fracture ใน post-menopause (pioglitazone), edema
  • Sulfonylurea เสี่ยงต่อ hypoglycaemia และทำให้น้ำหนักเพิ่ม
  • SGLT-2 inhibitors เพิ่ม GU infection เพิ่มความเสี่ยงต่อ volume depletion, AKI, euglycemic DKA 

รักษาปัจจัยเสี่ยงต่อ CVD
  • HT ให้ BP < 140/90 mmHg (หรือ BP < 130/80 mmHg ถ้าเสี่ยงต่อ CVD สูง หรือคุมได้ไม่ยาก) ถ้า BP > 160/100 mmHg แนะนำให้เริ่มยา 2 ตัว (ACEI/ARB, dihydropyridine CCB, thiazide-like diuretic [chlorthalidone, indapamide]) โดยถ้ามี alubuminuria (UACR > 30 mg/gCr) ให้มี ACEI หรือ ARB ร่วมด้วย
  • Lipid (ดูเรื่อง dyslipedemia)
  • Aspirin 75-162 mg/d ใน DM ที่มีประวัติ atherosclerotic CVD หรืออายุ > 50 ปี + ปัจจัยเสี่ยง (FHx, smoking, DLP, HT, albuminuria) + ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding
  • Coronary heart disease

การตรวจติดตามภาวะแทรกซ้อน (ไต, ตา, เท้า, neuropathy, ซึมเศร้า)
  • Diabetic kidney disease ตรวจ Cr, urine albumin/Cr ratio ปีละ 1 ครั้ง ในรายที่มี urine Alb/Cr ratio > 30 หรือ GFR < 60 แนะนำให้ ACEI หรือ ARB; แนะนำให้กิน protein ให้ได้ 0.8 g/kg/d
  • Diabetic retinopathy ตรวจ comprehensive eye exam (DM type 2 เริ่มตรวจหลังเป็น 5 ปี, DM type 1 เริ่มตรวจหลังวินิจฉัย) ปีละ 1 ครั้ง  (ถ้าไม่มี retinopathy และคุมได้ดีอาจตรวจทุก 1-2 ปี) ในหญิงตั้งครรภ์ให้ตรวจทุก trimester และ 1 ปีหลังคลอด
  • Foot care ตรวจ comprehensive foot exam (แผล, sensation, pulse) ทุก 1 ปี (foot inspection ทุกครั้งที่มา) ในรายที่มีอาการของ claudication หรือคลำ distal pulse ไม่ได้ให้ตรวจ ABI; ถ้ามี ulcer, loss of sensation, structural abnormality, peripheral arterial disease ให้ส่งต่อให้ foot care specialist
  • Neuropathy ตรวจ temperature, pinprick, vibration (128-Hz tuning fork) และ 10-g monofilament test (DM type 2 เริ่มตรวจหลังเป็น 5 ปี, DM type 1 เริ่มตรวจหลังวินิจฉัย) ทุก 1 ปี ในรายที่มี neuropathic pain แนะนำให้ pregabalin หรือ duloxetine
  • ประเมินคุณภาพชีวิต ภาวะซึมเศร้า การปฏิบัติตามคำแนะนำทั่วไป
หาข้อมูลเรื่องการดูแลภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานและการดูแลกลุ่มเด็ก วัยรุ่น คนท้องได้ตาม Ref 

Ref: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)