Monkey bite

Macaque monkey bite

ขอเน้นสิ่งที่มักจะลืมนอกจากการให้ board spectrum ATB (Amoxycillin-clavulanate), tetanus booster และ rabies vaccine + immune glubulin นั่นคือ...

Prevention of Herpesvirus Simiae (B Virus) Infection 

เชื่อว่าในธรรมชาติลิงแสมจะมีเชื้้อนี้เกือบ 100 % แต่โอกาสติดเชื้อนี้ในมนุษย์หลังสัมผัสต่อเชื้อนี้ยังพบได้น้อย แต่สามารถทำให้เกิด fatal encephalomyelitis ได้ ซึ่งมี incubation peroid ระหว่าง 2 วัน-5 สัปดาห์

First Aid: ให้ล้างน้ำ + detergent soap เช่น providone-iodine, chlorhexidine ทันทีเป็นเวลา 15 นาที; +/- 0.25% hypochlorite solution (Dakin’s solution) ก่อนเพราะสามารถ inactivate herpesvirus ได้

          ถ้าโดน mucous membrane ให้ล้างตาหรือ mucous membranes ด้วย sterile NSS หรือน้ำสะอาด 15 นาที

พิจารณา postexposure prophylaxis ยกเว้นในรายที่ skin intact หรือ superficial wound ที่คิดว่า adequately cleaned

Postexposure prophylaxis: Valacyclovir, 1 g po q8h for 14 days or  Acyclovir, 800 mg po 5 times 

per day for 14 days  

แนะนำสังเกตุอาการ side effect จากยาเช่นปวดหัว คลื่นไส้ ท้องเสีย ผื่น และอาการจาก Herpes infection เช่น vesicular rash ปวด ชา คัน ไข้ ปวดเมื่อยตามตัวและนัด F/U ดูอาการสัปดาห์ที่ 1,2 และ 4 

อาการ brain stem encephalomyelitis include  meningismus,  N/V,  persistent  headache,  confusion,  diplopia,  dysphagia,  dizziness, dysarthria,  CN  palsies, ataxia, seizures, hemiplegia, hemiparesis, ascending paralysis, respiratory failure, coma 

Ref: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00015936.htm, http://www2.gsu.edu/~wwwvir/PDFs/2002%20B%20Virus%20Guidelines.pdf

โรคมือ เท้า ปาก (Hand, Foot and Mouth Disease)

ส่วนใหญ่เกิดจากกลุ่ม human enteroviruses species A ได้แก่ Coxsackiesviruses A (serotypes 2-8, 10, 12,14, 16) และ Enteroviruses 71

ในเวชปฎิบัติพบได้บ่อยว่าเด็กจะมา present ด้วย painful oral ulcers ก่อนที่จะมี skin lesions ที่มือและเท้า 1-2 วัน ส่วนใหญ่แล้วโรคมือ เท้า ปากจะหายได้เองใน 7-10 วัน ต้องการเพียงการรักษาตามอาการเท่านั้น ปัญหาที่พบได้บ่อยที่สุดคือ การที่เจ็บแผลในปากแล้วกินไม่ได้จนเกิดภาวะ dehydration

แต่มีเด็กบางส่วนที่มีอาการรุนแรง (พบว่าเกิดจาก Enteroviruses 71) ซึ่งในระยะแรกอาจมีอาการเพียงเล็กน้อยเท่านั้น แล้วอาการทรุดลงอย่างรวดเร็วในระยะเวลาอันสั้น  เกิด CNS complications (aseptic meningitis, encephalitis, acute flaccid paralysis), ANS dysfunction จนกระทั่งเกิด fatal cardiopulmonary failure ได้ โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี

เพราะฉะนั้นสิ่งสำคัญที่สุดคือต้องรู้ว่าผู้ป่วยรายใดมีความเสี่ยงที่ตัวโรคจะมีอาการรุนแรง และต้องการ admit ที่โรงพยาบาล

ปัจจัยเสี่ยงต่อ CNS involvement ที่ไม่จำเพาะได้แก่ ไข้ > 38.5 ºC หรือนาน >3 วัน อาเจียน ซึม กระสับกระส่าย

อาการที่มีความจำเพาะมากกว่าได้แก่ myoclonic jerk (ระยะแรกจะพบช่วงหลับ), tremor, truncal ataxia, “wandering eyes” (ตาลอยไปมา), CN palsy 

เมื่อโรคดำเนินไปมากขึ้นจะมีอาการของ ANS dysregulation เช่น persistent resting tachycardia, hypertension, profuse sweating และ cardiopulmonary failure เช่น mottled skin, dyspnea/tachypnea

Lab investigation ที่สำคัญได้แก่ CBC (จะพบ leucocytosis, thrombocytosis (platelet > 4 x 10⁵ /mm3)), hyperglycemia, cardiac marker, H/C, CSF pleocytosis (พบความผิดปกติก่อนที่จะมีอาการทาง CNS), echocardiography (ในระยะที่มี ANS dysfunction จะพบ poor cardiac function ได้), MRI (high signal intensities on T2 weighted images in the dorsal pons, medulla, midbrain, dentate nuclei of the cerebellum)

Treatment

เด็กที่มีแต่ mucocutaneous lesion โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงสามารถให้กลับบ้านได้ แนะนำ warning sign และนัด F/U ทุกวันอย่างน้อย 7 วันหลังจากเริ่มมีอาการ

ให้การรักษาตามอาการ ให้ยากันชักถ้าผู้ป่วยชัก ในรายที่ Frequent myoclonic jerks สามารถรักษาโดยการให้ยา sedation (midazolam) +/- anticonvulsants (e.g. phenytoin)

Early intubation ในรายที่กระสับกระส่าย สับสน หรือมี respiratory abnormalities, persistent tachycardia, poor tissue perfusion, hypoxemia, fluctuating oxygen-saturation levels

Hemodynamic monitoring ได้แก่ HR, BP, ABG, echocardiography เพื่อเป็นแนวทางในการให้ IV fluid และ inotrope

ยาบางอย่างที่มีข้อมูลว่าได้ประโยชน์ในรายที่อาการรุนแรงเช่น IVIG, Milronone เป็นต้น

Ref: http://www.wpro.who.int/publications/docs/GuidancefortheclinicalmanagementofHFMD.pdf

Imaging interpretation in trauma

CXR (ABCDEF)

• Identify : ผู้ป่วยชื่อ => exposure, quick look
• Airway :  Trachea, bronchi: deviate?
• Breathing :  
• Pleural space; ลม-น้ำ? subcutaneous emphysema
• Lung parenchyma: infiltration (pulmonary contusion, hematoma, aspiration)
• Circulation : Heart size, mediastinum
• [Signs of aortic rupture: wide mediastinum > 8 cm at T4, mediastinum chest width ratio > 0.38, fx 1st-2nd ribs, obliteration of aortic knob contour, tracheal shift to right, pleural cap, Rt bronchus ยก + shift ขวา, Lt bronchus โดนกด > 140 degree จาก trachea, obliterate space pulmonary artery & aorta, NG shift to Rt at T4, loss of paravertebral pleural stripe, massive Lt hemothorax etc.]
• Diaphragm:  Sharpe?: ยก > 4th rib, disrupt -> stomach & bowel in lung, มองไม่เห็น -> มี fluid or soft tissue บัง
• Exposure:  
• Bony & soft tissue -> clavicle (vv.), scapular (vv., lung contusion)
• Rib 1st -3rd: airway, vv.
• Rib 4th- 9th: lung contusion, pneumo-hemothorax
• Rib 10th -12th : spleen, liver, kidney
• F Tube & line: ETT, ICD, central line, NG, monitoring

C-spine lateral cross table (ABCDE)

• Adequacy & Alingment : เห็น base of skull -> C7 ต่อ T1; kyphosis, loss of lordosis, Ant vertebral line, Post vertebral line, facet joint line, spinous process line
• Bone : Vertebral body, spinous process
• Cartilage : Facet joint
• Disc : ไม่แคบ ไม่กว้าง
• E : Prevertebral soft tissue ( C1 < 7mm, C7 < 14 mm)

CT brain

• ผู้ป่วยชื่อ……..film CT brain axial with/without contrast
• Focus ตาม clinical finding ก่อนแล้วอ่านจากนอก ->ใน
• Scalp : Contusion, swelling
• Skull : Depress skull fx, open fx, suture line
• Sulci/gyri : Symmetry?, Asymmetry (acute subdural: crescent shape; acute epidural: lens shape)
• Cerebral/cerebellar : เปรียบเทียบ density & symmetry: ICH, contusion (punctuate area, high density), diffuse axonal inj(scattering area of contusion & low density
• Ventricle : Size & symmetry (esp. Lat ventricle), IVH, decrease size -> intracranial hypertension
• Shift : วัดระหว่าง Lat ventricle จาก cista galli Ant -> tent-like projection posterior (inion) if > 5mm: mass lesion need Sx
• Maxillofacial : Facial bone, sinus, mastoid air cell, air fluid level -> fx base of skull, cribiform plate fx

*****Increase density “4C” : contrast, clot, cellularity (tumor), calcification

CXR ABC heart

Step by step

• ดู CT ratio: >50% extracardiac cause ได้แก่ Portable CXR, obesity, pregnancy, ascites, straight back syndrome, pectus excavatum

ถึงแม้ว่า CT ratio<50% แต่ก็ผิดปกติได้เช่น ventricular hypertrophy

• Cardiac contour 7 อันเรียงจากขวาไปซ้ายได้แก่

R Ascending aorta: ปกติต้องตรงๆไม่โป่งออก

R Double density of LA ปกติจะไม่เห็น ยกเว้นมี enlargement of LA

Undifferentiated fever

Assessment of airway, breathing, circulation, Disability (if sepsis see sepsis)

History

• Host high risk : <5y, advanced age, DM, pregnancy, Immunocompromised
• Exposure risk : เข้าป่า เล่นน้ำตก เที่ยวถ้ำ sexual intercourse, high risk food, expose ต่อสัตย์ เช่นหมา แมว หนู ประวัติ แผล IVDU
• Clinical symptom
• Rash:  Dengue fever, typhus, syphilis, gonorrhea, Chikungunya, HIVseroconversion
• Jaundice:  Hepatitis, malaria, leptospirosis
• Lymphadenopathy:  Rickettsial infections, HIV, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, toxoplasmosis
• Hepatomegaly: Amebiasis, malaria, typhoid, hepatitis, leptospirosis
• Splenomegaly:  Malaria, typhoid, typhus, dengue fever
• Eschar: Typhus, anthrax
• Hemorrhage:  Meningococcemia, hemorrhagic fever, leptospirosis

Investigations

• CBC c plt, LFTs, UA, CXR
• Malaria thick, thin film
• H/C, UC, Stool C/S
• IFA for rickettsial
• Deugue IgM (positive >d5), NS1 recombinant (d1-9)
• Influenza A and B nasal swab
• ESR, VDRL, HIV

Diseases Commonly Associated with Fever

• Undifferentiated fever: malaria, dengue, chikugunya, leptospirosis, HIV, samonellosis, shigellosis, campylobacteriosis, hepatitis
• Fever with respiratory symptom: Influenza, SARS
• Fever with hemorrhage: viral hemorrhagic fever, meningococcemia, leptospirosis
• Fever with CNS symptom: meningococcemia, rabies, malaria, encephalitis, poliomyelitis

Empirical treatment

• Ceftriaxone 2 gm IV OD, ciprofloxacin, 400 mg IV q 12hr or ciprofloxacin(500) 1x2 for 14 days. Alternatives: azithromycin 1 gm PO on d1; 500 mg PO OD for 6 days
• + Doxycycline(100) 1x2 for 7 days

Short stay unit/Observational unit

Observation unit/Short stay unit (SSU)

เมื่อแพทย์จะ admit เข้า SSU จะต้องระบุรายละเอียดที่สำคัญไว้ เพื่อให้แพทย์ ER ที่อยู่ในเวรถัดสามารถดูแลได้อย่างต่อเนื่องและรวดเร็ว ดังนี้

1. Clinical impression
2. Plan ในการ investigation และ treatment
3. Criteria หรือ time-frame ในการ admit หรือ discharge

SSU จะให้การดูแลผู้ป่วย 2 กลุ่มหลักๆ ได้แก่

1. ผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ definite diagnosis ซึ่งมีโอกาสเป็น serious condition ควรได้รับการ serial examination, investigation หรือ diagnostic procedure เพื่อ exclude serious condition ให้ได้ก่อนในกรอบเวลาที่กำหนด เช่น
• Nonspecific abdominal pain r/o appendicitis
• Nonspecific chest pain r/o  AMI
• r/o DVT รอ Doppler US
•  Minor trauma r/o missed injury
• r/o non-active UGIH รอ endoscope
• Syncope low-moderate risk
• TIA with low risk recurrence รอ Investigation
2. ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ แต่เป็นโรคที่อาจจะมีอาการเปลี่ยนแปลงไปมาได้ ซึ่งยังไม่ปลอดภัยพอที่จะ admit private room หรือ discharge ในทันที ซึ่งควรที่จะรักษาและสังเกตอาการใกล้ชิดในชั่วระยะเวลาหนึ่งก่อน เช่น
•  Asthma ที่ตอบสนองต่อการรักษา แต่ยังมี respiratory distress อยู่
• New onset AF ที่ไม่พบสาเหตุอันตรายเช่น AMI, abnormal electrolyte และไม่มีภาวะแทรกซ้อนเช่น CHF
• Mild acute exacerbate ของ chronic CHF ที่ไม่มี hypoxia, hypotension, respiratory distress หรือ MI
• Moderate dehydration จากสาเหตุที่ควบคุมได้ และมี mild-moderate electrolyte imbalance
• Infection ที่ยัง exclude severe sepsis ไมได้
• Pneumonia ที่ risk score ไม่มาก (CURB65 score 0-1)
• Uncomplicated pyelonephritis สังเกตอาการตอบสนองต่อการรักษา ยังไม่สามารถ tolerate oral fluid ได้
• Observe หลังทำ moderate sedation

ผู้ป่วยที่ไม่ควร admit SSU ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีเกณฑ์ชัดเจนที่ต้อง admit ICU เช่น unstable vital signs, มี high pretest probability ต่อ serious condition; ผู้ป่วยที่ควร admit ไป ward เลย เช่น เมื่ออาการคงที่แล้วและคาดว่าจะใช้เวลานาน > 24 ชั่วโมงในการรักษา

ตัวอย่าง electrolyte disorder ที่สามารถ admit เข้า SSU

ข้อดีที่คาดว่าจะเกิดขึ้น

1.  แพทย์ ER สามารถเดินมาตรวจผู้ป่วยได้ซ้ำๆ (ต่างจากการเดินขึ้นไปราว ward) จะทำให้ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยและรักษาเป็นไปอย่างรวดเร็ว สุดท้ายผู้ป่วยจะถูกส่งไปรับการรักษากับแพทย์เฉพาะทางที่ถูกต้อง ในเวลาที่เหมาะสม

2.  ลดโอกาสเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะไปมีอาการทรุดลงบน ward หรือที่บ้าน

Ref: Graff L, Mahadevan M. Chapter 196, Observation Medicine and Clinical Decision Units. Rosen's emergency medicine. 7th ed. 2010

ICU admission criteria

ICU admission criteria

ตามหลักการคงไม่สามารถกำหนดเกณฑ์ตายตัวลงไปได้ว่าผู้ป่วยรายใดควรรับไว้ใน ICU ทั้งนี้เพราะขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล เช่น ทรัพยากรเตียง ICU ที่มีในแต่ละโรงพยาบาล หรือ การที่มีหอผู้ป่วยที่สามารถเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิดทำให้ผู้ป่วยที่อาการยังไม่หนักมากแต่ต้องการ closed monitoring ยังไม่จำเป็นต้อง admit เข้า ICU เช่น

• ผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังหลังผ่าตัดใหญ่
• ผู้ป่วยที่ต้องการ oxygen ค่อนข้างมาก (FiO₂ > 0.5), หายใจเร็ว (RR > 30), หรือต้องการ positive airway pressure (CPAP)
• ผู้ป่วยที่ต้องใส่ A-line, มีประวัติ hypotension, หรือ ต้องให้ vasoactive drug ในขนาดที่ไม่สูงมาก
• ผู้ป่วยซึมมาก (GCS < 10) หรือเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่อทางเดินหายใจ

มีการให้คะแนนหลายชนิดเพื่อประเมินความรุนแรงว่าผู้ป่วยรายใดสมควร admit เข้า ICU ที่นิยม ได้แก่

• Acute physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) ตัวที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ APACHE II แต่ตัวที่พัฒนาล่าสุดคือ APACHE IV
• Simplified Acute Physiology Score (SAPS) ตัวล่าสุด คือ SAPS III
• Mortality Prediction Model (MPM) ตัวล่าสุด คือ MPM₀- III

เราอาจพิจารณาง่ายๆโดยดูจากปัจจัยที่สำคัญ คือ

1. Diagnosis โดยเฉพาะโรคที่มีความรุนแรง ต้องการ cardiopulmonary support มาก เช่น ต้องใช้ mechanical ventilation, ต้องให้ vasoactive drugs; หรือต้องการ IV drug เพื่อ control seizure; หรือโรคที่เสี่ยงต่อ cardiopulmonary failure เช่น ACS, acute pulmonary edema, cardiac dysrhythmia, severe asthma/COPD, multilobar pneumonia, massive hemoptysis, NMJ disease, GBS, toxic exposure, near drowning with GCS < 13 หรือ O₂ sat < 95%, preeclampsia,  status epilepticus เป็นต้น
2. Co-morbidity เช่น old age, CRF, cirrhosis, CA metastasis
3. Organ dysfunction โดยเฉพาะถ้าต้องการ monitor และ support มากกว่า 2 อวัยวะ
• Unstable vital signs
• Cardiovascular: MAP < 70, inotrope
• Respiration: P/F < 300, hypercapnia, mark elevated RR
• Renal: Cr > 2.0, acidosis
• Liver: Bilirubin > 2.0
• CNS: GCS < 12
• Hematology: platelet < 100,000, leukopenia
• Lactic acidosis

Ref:

• Afessa B, et al. Severity of Illness and Organ Failure Assessment in Adult Intensive Care Units. Crit Care Clin 23 (2007) 639–65
• Franco D’Alessio, et al. Care of the Critically Ill. Critical care medicine
• Jean-Louis V, Rui M. Clinical review: Scoring systems in the critically ill. Crit Care. 2010; 14(2): 207.
• Claire W, Daniel W. Criteria for ICU admission and severity of illness scoring. Surgery (Oxford) 27(5):201-206 · May 2009

Approach to emergency patient

กระบวนการในการดูแลคนไข้ใน ER Step by step ดังนี้

1. Resuscitation: Assessment of airway, breathing, circulation, disability

2. History taking and physical examination

3. Symptomatic & supportive treatment

4. Investigation for

        a. Differential diagnosis

        b. Assess severity

        c. Assess complication

5. Specific treatment

6. Disposition