Antidote

Antidote

Psychiatric medicine

TCA 

• CVS toxicity ได้แก่ sinus tachycardia (anticholinergic), hypotension (alpha-1 blocker); QRS > 100 msec, R wave > 3 mm in aVR, R/S ratio > 0.7 in aVR, RAD > 120^o, Brugada pattern (Na channel blocker) และ CNS toxicity ได้แก่ sedation (histamine), delirium (anticholinergic), seizure (GABA blocker) ส่วนใหญ่เกิดเมื่อกิน > 10-20 mg/kg
• Anticholinergic toxicity: เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้ ร้อน แห้ง แดง บ้า (ดู toxidrome)
• ส่วนใหญ่เกิดอาการภายใน 6 ชั่วโมง ถ้า ECG ปกติ แนะนำให้ทำซ้ำทุก 1 ชั่วโมง
• Tx: NSS IV bolus (hypotension), IV BZD (agitation, seizure); ถ้า QRS > 100 msec หรือ ventricular arrhythmia ให้ NaHCO₃ therapy 1-2 mEq/kg IV push และให้ซ้ำทุก 5 นาที จนกว่าจะมี narrowing of QRS, decrease R wave in aVR หลังจากนั้นให้ 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 250 mL/h (2xMT) ให้ตรวจ pH + electrolytes q 1 h จนได้ pH 7.5-7.55 หลังจากนั้นตรวจ q 4-6 h หลังจากที่ ECG กลับมาเป็นปกติให้ลด IV rate 25% q 4 h
• GI decontamination ถ้ามาภายใน 2 ชั่วโมงให้ activated charcoal 1 g/kg (max 50 g); ห้ามทำ GI lavage
• Refractory hypotension ต่อ IVF + NaHCO₃ ให้ norepinephrine, 3%NaCl 100 mL IV bolus (ให้ซ้ำอีกไม่เกิน 2 dose q 10 min); ในรายที่ impending cardiac arrest ให้พิจารณา lipid therapy
• Refractory arrhythmia ต่อ NaHCO₃ ให้ MgSO₄ 1-2 g IV over 15 min หรือ bolus ถ้า cardiac arrest หรือให้ lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bolus then drip 1-4 mg/min

SSRI/SNRI

• มี therapeutic window กว้าง (ยกเว้น citalopram, escitalopram) เมื่อกิน 50-75 เท่าของขนาดปกติจึงจะเริ่มมีอาการ (vomit, mild CNS depression, tremor) และพบการเสียชีวิตเมื่อกิน > 150 เท่าของขนาดปกติ
• Serotonin syndrome (confusion, autonomic, neuromuscular (tremor, hyperreflexia, ocular clonus)) มักเกิดเมื่อกินร่วมกับ serotonergic medication อื่น (meperidine, tramadol, dextromethorphan)
• Tx: IV BZD (seizure), AC 1 g/kg (กินยาภายใน 1-2 ชม.), ถ้ามี wide QRS tachycardia ให้ NaHCO₃ เช่นเดียวกับ TCA
• Serotonin syndrome: supportive Tx (และหลีกเลี่ยง serotonergic drug), cyproheptadine 4-12 mg PO
• QTc prolongation ทำ ECG monitoring (อย่างน้อย 6 ชม. โดยเฉพาะ citalopram > 600 mg, escitalopram), serial ECG at 1 h then q 4-6 h จน QTc < 440 msec; ถ้า QTc > 560 msec หรือ มีสัญญาณเสี่ยง (Hx torsades, bradycardia, frequent PVC, PVC on T-wave) ให้ MgSO₄ 2 g IV over 2 min สามารถให้ซ้ำได้ใน 10-15 นาที then drip 2-10 mg/min จน QTc < 500 msec

Lithium

• Toxicity เกิดจากการกินเกินขนาด หรือ renal function แย่ลง (dehydration, nephrotoxic) ถ้า acute จะมาด้วย N/V, diarrhea; ส่วน chronic toxicity มาด้วย confusion, ataxia, neuromuscular excitability (irregular coarse tremor) และ nephrogenic DI (polyurine)
• Tx: NSS IV rate 2xMT (total 2-3 L) + monitor serum Na q 4-6 h (ในรายที่มี lithium-induced nephrogenic DI [ตรวจ urine sp. Gr.]), whole bowel irrigation (ถ้าตื่นดี + กิน > 10-15 tab sustained-release lithium ภายใน 2-3 ชั่วโมง), consult nephrologist, dialysis (serum level > 2.5 mEq/L + signs of lithium toxicity และรักษาด้วย IV hydration เพื่อเร่ง renal excretion ไม่ได้ผล)

Antipsychotic

• EPS (acute dystonia, parkinsonism, tardive dyskinesia), Neuroleptic malignant syndrome (fever, muscle rigidity, increase CK)
• Tx: IV bolus +/- NE (hypotension); ถ้ามี QRS prolongation ให้ Tx ด้วย NaHCO₃ เช่นเดียวกับ TCA poisoning; IV BZD (seizure, anticholinergic delirium), hyperthermia ที่ไม่มีอาการของ NMS อื่น ให้ evaporative cooling
• EPS: diphenhydramine (ในไทย คือ dimenhydrinate), หรือ benztropine 1-2 mg IV/IM (0.05 mg/kg ในเด็ก > 3 ปี) หรือ BZD เมื่อดีขึ้นให้ยาต่อ 2-3 วัน
• NMS: Supportive Tx, ใน moderate-severe rigidity + elevated CK ให้ BZD + dantrolene
• QT prolongation: พบ torsades de pointes น้อย ให้ทำ ECG monitoring จนกว่าจะหาย ไม่ต้องให้ magnesium sulfate ยกเว้นมี polymorphic VT; รักษาสาเหตุอื่นที่กระตุ้น เช่น hypokalemia, hypomagnesemia, และหยุดยาอื่นที่กระตุ้น

Barbiturate

• Resemble-alcoholic toxicity, respiratory depression, hypotension, hypothermia, > 10 times of normal dose
• Tx: Supportive Tx

BZD

• มีฤทธิ์ sedation แต่ปกติไม่กดการหายใจ ยกเว้นใช้ร่วมกับยาอื่น เช่น ethanol, opioid
• Tx: supportive Tx, flumazenil 0.2 mg (0.01 mg/kg) IV over 1-2 min (แทบไม่มีโอกาสได้ใช้ เพราะอาจทำให้ชักโดยเฉพาะใน chronic use หรือใช้ร่วมกับยาอื่นที่กระตุ้นให้ชัก), มัก D/C ได้หลังสังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง

Non-BZD sedation

• Sedation
• Tx: supportive Tx, IV β-blocker if chloral hydrate induced ventricular arrhythmia

Alcohol 
Elevated osmolar gap (highly suggestive if > 50) due to calculated serum osmolality = 2Na + (BUN/2.8) + (glucose/18) + (ethanol/4.6) + (isopropanol/6.0) + (methanol/3.2) + (ethylene glycol/6.2)

Ethanol 

• Depressed mental status, hypoglycemia, horizontal gaze nystagmus, non-significant anion gap acidosis
• Tx: POCT glucose, supportive Tx, thiamine 100 mg IV (coma); (IV BZD + IV haloperidol) หรือ ketamine IV (agitation), hemodialysis (liver disease + alcohol level > 450 mg/dL)
• ถ้ามีอาการให้สังเกตอาการ ซึ่งในเด็กมักหายใน 12-24 ชม.และในผู้ใหญ่มักหายใน 4-6 ชั่วโมง ในเด็กที่ไม่มีอาการ แต่กินมามากพอ ให้ตรวจ POCT glucose และตรวจซ้ำที่ 6 ชั่วโมง

Isopropanol

• Gastric irritation, potent CNS depression, ketonuria & ketonemia (acetone) without acidosis
• Tx: supportive Tx, hemodialysis ใน refractory hypotension + level > 500 mg/dL

Methanol

• GI toxicity (gastritis, pancreatitis, transaminitis), mild CNS depression, headache, vertigo, seizure, metabolic acidosis, visual change, photophobia, blurred or "snow field" vision, present > 12 h after exposure; ใน antifreeze อาจผสม sodium nitrite/nitrate อาจทำให้เกิด methemoglobinemia
• Ix: ECG, BUN, Cr, electrolytes, Ca, VBG, serum osmolality, methanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol level
• Tx: หลักการคือการไปยับยั้ง ADH เพื่อไม่ให้เปลี่ยนจาก nontoxic เป็น toxic metabolites (methanol -> formate; ethylene glycol -> glycolate, glyxylate, oxalate) และรักษา acidemia ซึ่ง acidemia จะทำให้เปลี่ยนเป็น uncharged molecule (formic acid) แล้วเข้าสู่ end-organ tissue (retina) และถูกไตดูดซึมกลับง่าย
• ถ้า pH < 7.3 ให้ NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV push then 5DW 1 L + NaHCO₃ 132 mEq IV drip 200-250 mL/h (2xMT) เป้าหมายให้ pH > 7.35
• Inhibit ADH ถ้าสงสัย (elevated plasma osmolol gap, acidemia, level > 20 mg/dL) ให้ fomipizole 15 mg/kg IV load then 10 mg/kg q 12 h หรือ 10% ethanol 10 mL/kg (800 mg/kg) IV over 60 min (ให้ ethanol level > 100 mg/dL) then 1 mL/kg/h (จนกระทั่ง serum methanol หรือ ethylene glycol < 20 mg/dL)
• แนะนำให้ทำ hemodialysis ถ้ามี metabolic acidosis, end-organ damage (ตา ไต)
• Cofactors: folic acid 50 mg IV q 6 h (methanol); thiamine 100 mg IV + pyridoxime 50 mg IV (ethylene glycol)
• ในเด็กที่กินมาโดยบังเอิญปริมาณไม่มาก (1-2 อึก) ที่ไม่มีอาการผิดปกติ ให้ตรวจ VBG และ electrolytes q 1-2 h ถ้าไม่มี acidosis ใน 8 ชม.แสดงว่าไม่เกิด toxicity

Ethylene glycol

• Gastritis, CNS depression, metabolic acidosis, GU symptoms (flank pain, hematuria, renal failure (> 24 h)), MOF due to calcium oxalate deposit (meningoencephalitis, CHF, ALI, myositis), hypocalcemia, urine monohydrate/dihydrate calcium oxalate crystals
• Tx: as methanol

Opioid (include dextromethorphan)

• Opioid intoxication toxidrome เช่น ซึม หายใจช้า โดยเฉพาะ RR < 12/min ส่วน miosis อาจไม่พบโดยเฉพาะ meperidine หรือ co-ingestion (anticholinergic, sympathomimetic)
• Tx:  Naloxone 0.2-1 mg IV for apnea, > 2 mg IV for cardiac arrest, 0.04-0.05 mg IV (IM/SC/nasal กรณีเปิดเส้นไม่ได้) titrate q 3 min until RR > 12/min then drip 2/3 wake-up dose/h (ventilation ก่อนให้ naloxone จะลดการเกิด ARDS)
• Loperamide toxicity > 30-40 pills ถ้ามี QRS prolongation ให้ NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus ถ้าเป็น narrow complex QRS ให้ 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 250 mL/h ให้ระวังถ้ามี QT prolongation ร่วมด้วย ต้อง monitor K + Mg
• Methadone toxicity เกิด QTc > 500 (Torsade de Pointes) ให้ monitor ECG 24 h และแก้ K, Ca, Mg
• Fentanyl + fentanyl analogs toxicity (alfentanil, remifentanil, sufentanil) เกิด acute amnestic syndrome, chest wall rigidity
• Buprenorphine toxicity ที่มี respiratory depression (มักใช้ร่วมกับ BZD, ethanol) อาจต้องใช้ naloxone ขนาดสูงกว่าปกติ 0.4-0.8 mg titrate up to 2 mg (total 10 mg)
• Other specific toxicity ได้แก่ dextromethorphan (serotonin toxicity), meperidine (seizure, serotonin syndrome), tramadol > 500 mg (seizure), propoxyphene (Na channel blockage)
• ส่วนใหญ่หลังให้ naloxone IV และสังเกตอาการ 2-3 ชม. ถ้าไม่ต้องให้ naloxone ซ้ำ สามารถ D/C ได้

Opioid withdrawal

• Anxiety, yawning, lacrimation, diaphoresis, rhinorrhea, diffuse myalgia, GI distress; fentanyl (onset 3-5 h, peak 8-12 h complete 4-5 d) heroin (onset 8-12 h, peak 36-72 h, complete 7-10 d), methadone (onset 24-72 h, peak 4-6 d, complete 14-21 d)
• Tx: buprenorphine 4-8 mg SL หรือ 0.3-0.9 mg IV over 20-30 min, methadone 10 mg IM หรือ 20 mg PO q 1 h, และรักษาตามอาการ เช่น N/V (dimenhydrinate), restless (hydroxyzine 50-100 mg PO QID x 5d), diarrhea (loperamide 4 mg PO, octreotide 50 mcg SC)
• ในกรณีที่ไม่ควรให้ opioid ในการรักษา (เช่นเกิดจากการได้ naloxone) ให้ clonidine 0.1-0.3 mg PO q 1 h (ถ้า SBP > 90 mmHg) + diazepam 10-20 mg IV q 5-10 min

Amphetamine

• Sympathomimetic toxidrome, rhabdomyolysis (methylphenidate, ephedrine, pseudoephedrine, phenylpropanolamine)
• Tx: diazepam 10 mg IV then 5 mg IV q 3-5 min (อาจต้องใช้หลักร้อย mg กว่า psychomotor agitation จะดีขึ้น), cooling (hyperthermia), IV crystalloid resuscitation, anti-HT (ไม่แนะนำ beta-blocker โดยให้หลัง sedate แล้วยังไม่ดีขึ้น), CCB (severe tachycardia > 180/min ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ BZD), 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 200 mL/h (กรณี pH < 7.1)
• เมื่อทำ chemical restraint แล้วให้หยุดทำ physical restraint เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน (lactic acidosis, hyperthermia, cardiac arrest)

Hallucinogen

• Hallucination, bizarre behavior, sympathomimetic toxidrome (LSD, psilocybe, ecstasy, PCP, cannabis, dextromethorphan, etc.)
• Tx: midazolam 1-2 mg IV หรือ diazepam 2-5 mg IV titrate q 3-5 min (agitation + psychotic symptoms), haloperidol 2-5 mg IV (กรณีที่ยังมี psychotic symptoms หลัง agitation ดีขึ้นแล้ว)

Salicylate

• Fatal aspirin dose คือ 10-30 g ในผู้ใหญ่ (3 g ในเด็ก); tinnitus (พบมากสุด), vertigo, N/V, diarrhea, hyperpnea, mixed primary respiratory alkalosis + primary metabolic acidosis, altered mental status, pulmonary edema, arrhythmia; Chronic toxicity: CNS dysfunction (delirium, seizure), kidney failures, pulmonary edema, severe acidosis
• Tx: หลีกเลี่ยง ETT (ปกติ ventilator ไม่สามารถให้ MV ได้เท่าผู้ป่วยหายใจเอง จะทำ ETT เฉพาะกรณี hypoventilation โดยให้ TV > 6-8 mL/kg RR เท่ากับก่อน ETT)
• Isotonic saline IVF rate 10-15 mL/kg x 2-3 h then titrate urine output 1-2 mL/kg/h
• Glucose supplement โดยเลือก IVF ที่มี 5%dextose ในการ MT ในคนที่ altered mental status เพราะ cerebral glucose อาจต่ำ แม้ว่า serum glucose จะปกติ ซึ่งควรให้ serum glucose ค่อนสูง (80-120 mg/dL)
• Multiple-dose AC 1 g/kg (up to 50 g) PO q 4 h x 3 dose
• Urine alkalinization ให้ NaHCO₃ 1-2 mEq/kg (max 100 mEq) IV over 3-5 min then 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 250 mL/h หรือ 2MT ให้ urine pH 7.5-8 และให้ K replacement ร่วมด้วย
• Repeat salicylate concentration, VBG, serum K, urine pH q 1 h
• Consult nephrologist ทำ hemodialysis กรณี Tx failure, renal insufficiency, severe symptoms

Acetaminophen

• Potentially toxic dose > 7.5 g (150 mg/kg); Rumack-Matthew nomogram
• Clinical stage I (< 24 h) asymptomatic, N/V; stage II (24-72h) RUQ pain, hepatitis; stage III (72-96h) liver failure, MOF; stage IV (4d-2wk) recovery
• Tx: AC 1 g/kg (ภายใน 4 ชม.)
• ให้ N-acetylcysteine ในรายที่ serum level ที่ > 4 ชม.สูงกว่า normogram หรือ กินในขนาดที่อาจเป็นพิษและไม่สามารถรู้ผล serum level ได้ภายใน 8 ชม.หลังกิน หรือ มี liver injury หรือไม่ทราบเวลาที่กินและ serum level > 10 mcg/mL
• 20-hour IV protocol: NAC 150 mg/kg IV load over 60 min then 50 mg/kg IV over 4 h then 100 mg/kg IV over 16 h หรือ Simplified 20-hour IV protocol (ลดการเกิด anaphylactic reaction): NAC 200 mg/kg IV over 4 hours then 100 mg/kg IV over 16 hours
• 72-hour oral protocol (ในรายที่ไม่มี hepatic failure, vomiting): NAC 140 mg/kg PO then 70 mg/kg PO q 4 h for total of 17 doses [ผสม PO NAC ในน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ปิดฝาแล้วดูดจากหลอด] ถ้าอาเจียนภายใน 60 นาทีหลังกินให้กินซ้ำขนาดเดิม
• 12-hour protocol: NAC 50 mg/kg/h for 2 hours then 20 mg/kg/h for 10 hours หยุดเมื่อ INR < 1.3, ALT < 100, และ serum level < 20 mg/L
• Hypersensitivity reaction จาก IV NAC ได้แก่ flushing (ให้ยาต่อได้เลย), urticaria (ให้ IM epinephrine, IV CPM หลังหายให้ต่อด้วย IV NAC rate เดิม), anaphylaxis (Tx anaphylaxis แล้วรอ 1 ชม. หลังให้ IM epinephrine แล้วให้ IV NAC rate เดิม), hypotension/persistent systemic anaphylaxis (Tx anaphylaxis, เปลี่ยนมาให้ PO NAC แทน)
• ในกรณีที่สามารถติดตาม serum level ได้
• Acute ingestion + ALT normal + เริ่มรักษาใน 8 ชม. ให้ IV หรือ PO NAC 20 ชม. แล้วตรวจ serum level และ ALT ซ้ำก่อนหยุดยา ถ้า ALT ขึ้นหรือยังตรวจเจอ serum level ให้ยาต่อแล้วตรวจซ้ำทุก 12 ชม.
• Repeated ingestion + ALT normal ให้ IV หรือ PO NAC 12 ชม. แล้วตรวจ serum level และ ALT ซ้ำก่อนหยุดยา ถ้า ALT ขึ้นหรือยังตรวจเจอ serum level ให้ยาต่อแล้วตรวจซ้ำทุก 12 ชม.

NSAID

• > 100 mg/kg: abdominal pain, N/V within 4 h
• > 400 mg/kg: metabolic acidosis (โดยเฉพาะ ibuprofen, naproxen, phenylbutazone), AKI, renal papillary necrosis (gross hematuria, renal colic), CNS toxicity (drowsiness, seizure, coma)
• Tx: AC 1 g/kg (ภายใน 2 ชม.), IVF (แก้ hypovolemia เพื่อป้องกัน AKI)
• ถ้าใช้ < 100 mg/kg ให้ observe 4-6 h และสามารถ D/C ได้ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้น mefenamic และ phenylbutazone ให้สังเกตอาการ 24 ชั่วโมง (เสี่ยง seizure)

Methylxanthine (theophylline)

• Hypokalemia, hypercalcemia, hyperglycemia, metabolic acidosis, hypotension, coarse tremor, rhabdomyolysis, N/V, abdominal pain, seizure, arrhythmia (sinus tachycardia, intractable ventricular arrhythmia [adult]; SVT, multifocal PVC/PAC [children])
• Tx: IVF (add KCL 40 mEq IV rate 1-1.5 maintenance ถ้า K < 3 mEq/L); persistent vomiting แนะนำให้ IV high-dose ondansetron 0.15 mg/kg (max 16 mg), IV famotidine 20 mg; อาจให้ IV high-dose metoclopramide 0.5-1 mg/kg (max 50 mg) โดยให้ IV dimen ร่วมด้วยเพื่อป้องกัน dystonic reaction
• Seizure ให้ IV BZD, levetiracetam หรือ phenobarbital (หลีกเลี่ยง phenytoin), ถ้าไม่หายให้ midazolam infusion
• Arrhythmia Tx as ACLS, PALS
• Hypotension ให้ IV NSS/RLS 20 mL/kg (max 1 L) up to 60 mL/kg (3L), norepinephrine infusion; ถ้าไม่ดีขึ้นให้ปรึกษา toxicologist เพื่อพิจารณาใช้ β-blocker (propranolol, esmolol)
• แนะนำ (ถ้าไม่มีข้อห้าม) AC 1 g/kg (up to 50 g) และทำ multi-dose AC 0.5-1 g/kg q 2-4 h
• Hemodialysis ใน severe symptoms (seizure, shock, life-threatening arrhythmia) หรือ level > 100 mg/mL

Digoxin/oleander

• N/V, anorexia, abdominal pain, mental status change, visual change (เช่น chromatopsia [xanthopsia], diplopia, photophobia), hyperkalemia (acute)
• ECG พบ PVC บ่อยที่สุด อื่นๆ ได้แก่ bradycardia, atrial tachyarrhythmia with AV block, ventricular bigeminy, junctional rhythms, AV block; Digitalis effect พบ ECG ได้แก่ T wave flattening/inversion, QT shortening, scooped ST segment with ST depression in lateral leads, U wave
• Digoxin level ควรเก็บ 4 ชม.หลังได้ IV digoxin หรือ 6 ชม.หลังได้ PO digoxin (รอ drug distribution)
• Tx: ECG monitoring; Digoxin Fab Ab 10 vial หรือ 5 vial ในเด็ก (significant arrhythmia + hemodynamic instability; hyperkalemia, end-organ hypoperfusion [renal failure, confusion]), หรือ atropine 0.5 mg IV bolus (ในกรณีที่ไม่มี digoxin Fab Ab)
• Hyperkalemia ไม่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต จึงไม่ต้องรักษา ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติหลังให้ Fab ยกเว้นเกิดจาก renal failure (หลีกเลี่ยงการให้ Ca [high intracellular Ca] แต่มีรายงานจำนวนมากที่ให้แล้วไม่เกิดผลเสีย); Hypokalemia ให้ replacement

β-blocker 

• Bradycardia, hypotension, depressed mental status (propanolol), bronchospasm, hypoglycemia, hyperkalemia
• ECG: PR prolongation; QRS prolongation (propranolol, carvedilol); QTc prolongation (sotalol)
• Tx: IVF, atropine 0.5-1 mg IV q 3-5 min (up to total 0.03-0.04 mg/kg), NaHCO₃ (QRS prolongation), MgSO₄ 2 g IV bolus (torsade de pointe), IV glucose (hypoglycemia), AC, WBI (extended release)
• Mild hypotension เริ่มจาก IVF + atropine ถ้าไม่ดีจึงให้การรักษาอื่นไปตามลำดับ ได้แก่ IV glucagon, IV calcium, vasopressor, high-dose insulin therapy, lipid emulsion therapy
• Profound hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ IVF + atropine ให้การรักษาด้านล่างทั้งหมด
• Glucagon 5 mg IV over 1 min ถ้า pulse หรือ BP ไม่ดีขึ้นใน 10-15 นาที ให้ซ้ำอีกครั้ง เมื่อดีขึ้นให้ drip rate 2-5 mg/h (keep MAP 60 mmHg) + ให้ ondansetron prophylaxis (มักอาเจียน)
• 10% CaCl₂ 10 mL IV slow push ให้ซ้ำได้ total 3 g [Dose calcium gluconate x 3]
• Epinephrine 1 mcg/min IV titrate until MAP 60 mmHg
• High-dose insulin therapy: RI 1 U/kg IV then 0.5 U/kg/h (RI 500 u in NSS 500 mL) titrate เพิ่ม 50% q 20 min จนหาย hypotension (max 10 unit/kg/h) การตอบสนองใช้เวลา 30-60 นาที; ถ้า DTX < 150 mg/dL ให้ 50% glucose 50 mL (0.5 gm/kg) then 10DW 100 ml/h monitor glucose q 15-30 min until stable then q 1 h; KCl 20 mEq IV (ถ้า K < 3 mEq/L) + monitor K q 30 min until stable then q 1-2 h
• Lipid emulsion therapy: 20% intralipid 1.5 mL/kg IV over 1 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 3-5 min (max 3 dose) then 0.025 mL/kg/min (max 12.5 mL/kg/24 h) ภาวะแทรกซ้อนคือ fat emboli syndrome (เพิ่ม pulmonary vascular resistant การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง) ปกติจะไม่เกิดถ้า < 10 mL/kg/h
• Ventricular pacing (ไม่แก้ hypotension) + IABP; ECMO
• Asymptomatic ที่กินไม่เกิน total daily dose ให้ D/C ได้ ยกเว้น sotalol จะเสี่ยงต่อ ventricular arrhythmia ต้อง ECG monitor 24 h; ถ้ากิน membrane stabilizing agent (propranolol, carvedilol) หรือกินหลายชนิดต้องสังเกตอาการ 6 ชม.

CCB 

• Dihydropyridine (nifedipine > 50mg): systemic vasodilatation (flushed skin), tachycardia, mild-moderate hypotension; Diltiazem > 420mg/verapamil > 720mg: profound bradycardia, hypotension; Hyperglycemia
• Tx: IVF, atropine 0.5-1 mg IV q 2-3 min (max 3 mg) [มักไม่ได้ผล], AC, WBI (extended release โดยเฉพาะ verapamil, diltiazem)
• Mild hypotension ให้ IVF, atropine, IV calcium ถ้าตอบสนองดีไม่ต้องให้การรักษาอื่นๆ
• Profound hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ IVF + atropine ให้การรักษาด้านล่างทั้งหมด
• 10% CaCl₂ 10-20 mL IV over 10 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 20 min up to 4 times [Dose calcium gluconate x 3] [มักไม่ได้ผล]
• Glucagon 5 mg IV อาจให้ซ้ำ 2 เท่าอีก 10 นาที [เพิ่ม HR ไม่เพิ่ม BP]
• NE infusion 2 mcg/min then rapid titrate 10 mcg/min until MAP 65 mmHg (ถ้าให้ max dose แล้วยัง hypotension ให้ทำ pulmonary artery catheter เพื่อเลือก second vasopressor)
• High-dose insulin therapy: RI 1 U/kg IV then 0.5 U/kg/h (RI 500 u in NSS 500 mL) titrate เพิ่ม 50% q 20 min จนหาย hypotension (max 10 unit/kg/h) การตอบสนองใช้เวลา 30-60 นาที; ถ้า DTX < 150 mg/dL ให้ 50% glucose 50 mL (0.5 gm/kg) then 10DW 100 ml/h monitor glucose q 15-30 min until stable then q 1 h; KCl 20 mEq IV (ถ้า K < 3 mEq/L) + monitor K q 30 min until stable then q 1-2 h
• Lipid emulsion therapy: 20% intralipid 1.5 mL/kg IV over 1 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 3-5 min (max 3 dose) then 0.025 mL/kg/min (max 12.5 mL/kg/24 h) ภาวะแทรกซ้อนคือ fat emboli syndrome (เพิ่ม pulmonary vascular resistant การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง) ปกติจะไม่เกิดถ้า < 10 mL/kg/h
• Transvenous pacing (ไม่แก้ hypotension) + IABP; ECMO
• Asymptomatic ให้สังเกตอาการ 6-8 ชม. (Immediate release) ถ้าปกติให้ D/C ได้ หรือให้ admit ทำ ECG monitoring 24 h (extended-release)
  
  

Antihypertensive 

• Hypotension; Diuretic: tachycardia, electrolyte abnormality; Sympatholytic: bradycardia; ACI/ARB: angioedema, hyperkalemia; Vasodilator (hydralazine): MI, tachycardia, lupus-like syndrome
• Tx: IVF, NE, phenylephrine (alpha-blocker, hydralazine toxicity), high dose naloxone 1 mg IV up to total 10 mg (clonidine, ACEI)

Anticonvulsant
Phenytoin 

• Level < 40 mg/L: horizontal nystagmus (อาการแรก), ataxia, dysarthria, N/V; high level: coma, cardiac arrhythmia, seizure; rapid IV: hypotension, bradycardia (prolong PR, wide QRS, ST/TW change)
• Corrected total phenytoin concentration = observed total phenytoin/([0.2 x albumin] + 0.1)  
• Tx: AC, serial phenytoin level q 2 h (จนระดับลดลง)

CBZ

• Cerebellar symptoms, CNS depression, nystagmus, seizure, anticholinergic toxidrome, cardiac arrhythmia
• serum CBZ q 4-6 h until downward trend (peak > 96 h)
• Tx: AC, ETT (ถ้ามีข้อบ่งชี้ แนะนำ midazolam ในการ induction), NaHCO₃ 100-150 mEq IV bolus (ถ้า QRS > 110 ms), IV diazepam (seizure), ไม่แนะนำให้ใช้ physostigmine

Valpoate

• CNS & respiratory depression (ingested > 200 mg/kg, level > 180 mg/L), hypotension, hyperammonemia, metabolic acidosis, hypernatremia, hyperosmolality, hypocalcemia, vomiting, diarrhea, hepatitis, miosis, agitation, tremors, myoclonus
• CT brain (ถ้ามี focal deficit, CNS depression + elevated ammonia level, CNS depression เกิดที่หลัง > 12 ชม.), ammonia > 80 mcg/dL, Serial VPA level q 2-4 h (จนระดับลดลง)
• Tx: AC, IVF, PO carnitine 100 mg/kg/d [up to 3 g total] (prophylaxis), HD (ถ้า VPA level > 1300 mg/L, cerebral edema, shock)
• L-carnitine 100 mg/kg (max 6 g) IV over 30 min then 50 mg/kg (max 3 g) IV q 8 h (coma, severe hepatotoxicity, VPA level > 450 mcg/mL, hyperammonemic encephalopathy)
• Naloxone 0.04 mg IV titrate q 2-3 min [max 2 mg, max cumulative 10 mg] (CNS depression ยกเว้น chronic opioid use)
• Asymptomatic ให้สังเกตอาการ 6 ชม. (Immediate-release) หรือ > 12 ชม. (Extended-release) ถ้า VPA level ต่ำหรือลดลง สามารถ D/C ได้

2nd generation anticonvulsant

• Drowsiness; Felbamate (crystalluria, hematuria, ARF), Lamotrigine (seizure, wide QRS, QT prolong, pancreatitis), Tiagabine (seizure, myoclonus, muscle rigidity), Topiramate (seizure, non-AG acidosis, renal stone)
  
  

Iron (ionic) 

• Potential toxic dose > 20 mg/kg element iron PO; serious toxicity > 60 mg/kg (% element iron: Ferrous gluconate 12%, Ferrous sulfate 20%, Ferrous fumarate 33%)
• 5 stages: (0-6 h) GI irritation, vomit (most sensitive) -> (6-24 h) latent -> (6-72 h) shock, lactic acidosis, coagulopathy, MOF -> (12-96 h) hepatic failure -> (2-8 wk) gastric outlet obstruction
• w/u: plain abdomen, glucose, electrolytes, BUN, Cr, VBG ในกรณีกิน > 40 mg/kg element iron, intentional, หรือ symptomatic; serum iron level (ที่ 4-6 ชม. หรือ 8 ชม.ใน extended-release); ถ้าต้องให้ deferoxamine ตรวจ AST, ALT, TB, CBC, PT, aPTT
• Tx: NG lavage (> 20 visible pills on plain abdomen), whole bowel irrigation (severe symptoms, high AG metabolic acidosis, level > 500 mcg/dL, estimate > 60 mg/kg elemental iron from plain abdomen), upper endoscopy (iron tablets embedded in gastric wall)
• Deferoxamine (เกณฑ์เดียวกับ WBI) start 15 mg/kg/h then increase 5-10 mg/kg/h q 2-4 h (max 35 mg/kg/h) ถ้ายังมี vin rose urine, persistent metabolic acidosis, organ failure (liver); adverse effect ได้แก่ hypotension (ลด rate, IVF), ARDS
• Asymptomatic ให้ตรวจ serum iron level (ที่ 4-6 ชม. หรือ 8 ชม.ใน extended-release) และตรวจ Lab (กิน > 40 mg/kg element iron หรือไม่ทราบปริมาณ)

Hydrocarbon

• Aliphatic HC (butane, propane, kerosene, mineral seal oil): chemical pneumonitis, poorly absorb
• Aromatic (benzene, toluene), halogenated HC (trichloroethylene): toxicity ส่วนใหญ่จาก systemic absorption (GI, lungs) ได้แก่ CNS depression, euphoria, muscle weakness, numbness และ catecholamine sensitization induced ventricular arrhythmia
• Terpine HC (pine oil): systemic toxicity ได้แก่ lethargy, coma
• Tx: ETT (severe respiratory distress), ECG monitoring (aromatic, halogenated HC), NG aspiration (aromatic, halogenated HC ภายใน 1 ชม. ปรึกษาศูนย์พิษก่อน), AC (เมื่อมี co-ingestion ที่จำเป็น ภายใน 2 ชม.)
• Chemical pneumonitis (ในรายที่มีอาการจะเสี่ยงต่อ respiratory failure ใน 24-48 ชม.): O₂ (target 96%), beta-2-agonist (bronchospasm), high-flow nasal cannula; no corticosteroid, no ATB (โดยเฉพาะ 48 ชม.แรก)
• Ventricular arrhythmia (โดยเฉพาะ inhalation ของ halogenated HC) ใน ACLS/PALS ให้เปลี่ยนจากการให้ epinephrine เป็น lidocaine แทน
• Seizure: IV BZD, หลีกเลี่ยง phenytoin, fosphenytoin; อาจใช้ levetiracetam, phenobarbital
• Asymptomatic ให้ NPO + monitor O₂ + CXR ที่ 4-6 ชม. ถ้าปกติให้ D/C ได้

Caustic

• Local inflammation, perforation, lactic acidosis, AG/non-AG acidosis; Laryngoscope ในรายที่มี respiratory distress; CT chest + abdomen
• Asymptomatic + non-significant ingestion ที่ไม่มี oral burn ไม่ต้องทำ endoscopy อาจ D/C ได้เลย
• Symptomatic หรือ significant ingestion (high-concentration หรือ > 200 mL) ให้ admit
• Tx: IV PPI, IV ATB (สงสัย perforation), laparotomy (transmural necrosis จาก CT), endoscopy (ถ้าไม่ต้อง Sx แนะนำภายใน 24 ชม.)

Insecticide
Organophosphate 

• Acetylcholine inhibitor มาด้วย transient sympathomimetic (tachycardia, HT), cholinergic toxidrome (SLUDGE BAM), nicotinic effect (muscle fasciculation, weakness), respiratory depression, QTc prolongation, petroleum หรือ garlic-like odor; intermediate syndrome (proximal m. weakness) 1-4 days; delay neuropathy 1-3 wks.; cognitive dysfunction (chronic)
• ในรายที่ไม่แน่ใจอาจทำ atropine challenge 1 mg IV (0.02 mg/kg) ถ้าไม่มี anticholinergic sign [tachycardia, mydriasis] จะสงสัย organophosphate หรือ carbamate
• Tx: early intubation (ไม่ควรให้ succinylcholine), IVF, prophylactic diazepam 10 mg IV (ลด neurocognitive dysfunction)
• Atropine (Tx cholinergic) 2-5 mg (0.05 mg/kg) IV double dose q 3-5 min until resolve from 3B (ถ้าได้ high-dose atropine แต่ HR < 80 หรือ hypotensive จะให้ epinephrine infusion ร่วมด้วย); อาจให้ ipratropium NB ร่วมด้วยเพื่อรักษา bronchospasm
• Pralidoxime (Tx nicotinic) 2 g (25 mg/kg ในเด็ก) IV over 30 min then drip > 8 mg/kg/h (10 mg/kg/h ในเด็ก)

Carbamate

• Cholinergic toxidrome
• Tx: atropine IV, single agent carbaryl poisoning ห้ามให้ 2PAM

Organochlorine (DDT, lindane)

• Neurologic hyperexcitability, fever, seizure; Hydrocarbon poisoning (slovent): catecholamine sensitization
• Tx: Supportive Tx, avoid catecholamine, BZD, cooling

Pyrithrine/pyrithroid

• Pyrithrine: Allergic hypersensitivity reactions (dermatitis, asthma, AR, pneumonitis, anaphylaxis); Pyrithroid: hyperexcitability, etc (nonspecific)
• Tx: Supportive Tx

DEET

• Restless, seizure, hypotension, bradycardia (heavy exposure)
• Tx: Supportive Tx

Herbicide
(Paraquat or non-paraquat: glyphosate, chlorphenoxy-ยาฆ่าหญ้าตราม้าแดง, aniline dye)
Paraquat (Bipyridyl) 

• 4 signs (blue dye, oral burn, urine test positive, ARF); ไต (ARF) -> ตับ (hepatocellular necrosis 2-5d) -> ปอด (lung fibrosis > 5d)
• ถ้า Cr rising < 0.034 mg/dL/h ใน 5 ชม. มักรอดชีวิต แต่ถ้า Cr rising > 0.049 mg/dL/h ใน 6 ชม.มักเสียชีวิต
• Tx: หลีกเลี่ยงการให้ O₂, IVF 2-3 L; ถ้าอาการรุนแรงขนาดต้องทำ intubation หรือต้องให้ vasopressor มักจะไม่ได้ประโยชน์ 
• AC 1 g/kg (max 50 g) หรือ fuller’s earth 2 g/kg (max 150 g) ใน 12 ชม. รีบให้ก่อนไม่ต้องรอยืนยัน; ล้างผิวหนังที่โดนด้วยสบู่และน้ำ 15 นาที; ล้างตา 30 นาที
• Hemoperfusion ภายใน 4 ชม. (โดยที่ยังไม่มีลักษณะ severe poisoning); dexamethasone 8 mg IV q 8 h x 72 h + NAC drip +/- sodium salicylate, deferoxamine, vitamin C, vitamin E
• ในรายที่น่าจะเสียชีวิต (กิน > 30 mL + systemic toxicity) ควรเน้นไปที่การ palliative นอก ICU เช่น ให้ IV morphine, O₂
• ถ้าไม่มี S&S ใน 12 ชม. หรือ ตรวจ urine paraquat (urinary dithionite) negative ที่ 6 ชม.และไม่มีอาการสามารถ D/C ได้

Glyphosate

• Corrosive burn from surfactant polyoxyethyleneamine
• Tx: Supportive Tx, AC

Chlorphenoxy

• Mimic organophosphate, hyperthermia, muscle fasciculation
• Tx: Supportive Tx, urine alkalinization, HD

Aniline dye

• Urea-substituted herbicides; methemoglobinuria
• Tx: Methylene blue

Rodenticide (anticoagulant or non-anticoagulant (etc.))
Anticoagulant rodenticide

• ถ้ากินขนาด < 1 mg (< 1 pack) เป็นระดับที่ไม่เคยเกิด serious bleeding; ตรวจ INR stat + 48-72 h (unintentional exposure) หรือ 36-48 h (intentional, chronic exposure) post ingestion
• Superwarfarin (-one, -coum): observe (INR < 4 + no bleeding), vitamin K₁ 10 mg PO daily (case report ใช้ 15-600 mg/d x 30-200 วัน), monitor INR หลายสัปดาห์
• Warfarin: vitamin K₁ 2.5-5 mg PO (INR > 9) และตรวจ INR ซ้ำ 24 h
• Major bleeding: 4-PCC, (3-PCC + [rFVIIa หรือ FFP]), หรือถ้าไม่มี PCC ให้ FFP rapid infusion อย่างเดียว

Strychnine

• Conscious seizure (opisthotonos, risus sardonicus, tetanic contraction), rhabdomyolysis, lactic acidosis
• Tx: Quiet environment (reflex hyperexcitability), ETT (uncontrolled motor activity, pH < 7.1, hyperthermia > 40^oC) + RSI (etomidate + rocuronium), IVF (keep UO > 1 mL/kg/h),
• Diazepam 5-10 mg IV q 15 min (rigidity), ถ้าได้ diazepam > 0.5 mg/kg ยังไม่ดีขึ้น ให้ทำ intubation และให้ phenobarbital 100 mg IV over > 2 min หรือ propofol 125-300 mcg/kg IV then drip; IV fentanyl (muscle pain)

Zine phosphide

• GI irritation (N/V-fishy odor), myocardial toxicity (refractory hypotension, arrhythmia), hemorrhagic pulmonary edema
• Tx: PPE + negative pressure room, resuscitation (O₂, IVF, vasopressor)
• MgSO₄ 1 g IV q 1 h then after 1 h 1 g IV drip over 3 h then 1 q IV q 6 h until recovery (max 5 d) ในรายที่มี hypomagnesemia; insulin + dextrose infusion ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่ได้ประโยชน์จาก magnesium infusion

Anticholinergic 

• Anticholinergic symptoms (tachycardia เป็นอาการแรก); สาเหตุ เช่น antidepressant, antihistamine, antipakinson, antipsychotic, antispasmodic, mydriatic, muscle relaxant, atropine, amanita; ระวัง Na channel blockage
• Tx: ECG monitoring (ทุกรายจนกว่าจะไม่มี cardiac [tachycardia] และ CNS symptoms), NaHCO₃ (prolonged QRS + wide complex tachyarrhythmia), IV BZD (agitation), evaporative cooling (hyperthermia), Tx rhabdomyolysis 
• Physostigmine ในกรณีที่เป็น isolated anticholinergic poisoning (ไม่มี TCA ร่วมด้วย) และมี central anticholinergic toxicity (delirium, severe agitation) 0.5-2 mg IV over 5 min + EKG monitoring (response in 15-20 min) โดยเตรียม atropine พร้อมใช้ (ไม่ควรให้ใน reactive airway disease, intestinal obstruction, epilepsy, cardiac conduction abnormality)

 

Metals
Lead 

• Acute: encephalopathy, seizure, coma, colicky abdominal pain, hemolysis, constitutional symptoms; Chronic: metallic taste, bluish gray gingival lead line; basophilic stripping, radiographic lead line at knee metaphysic & radiopaque in bowel
• Tx: remove exposure, chelation therapy (ถ้า lead level > 80 หรือ > 50 + อาการ) เช่น dimercaprol (BAL),  edetate calcium disodium (Calcium EDTA), dimercaptosuccinic (succimer), consult toxicologist

Arsenic

• Acute: N/V, cholera like diarrhea, metallic taste, torsade de pointes, MOF, urine arsenic > 0.1 mg/d; chronic: DM, HT, PAD, neuropathy, delirium, QT prolong, hyperpigmentation, keratosis, Bowen’s disease
• Tx: chelation therapy ในคนที่มีอาการ ได้แก่ dimercarprol (BAL), dimercaptosuccinic (succimer), unithiol (DMPS)

Mercury

• Element mercury vapor: interstitial pneumonitis, poor GI absorption; Inorganic mercury (mercury salt): corrosive gastroenteritis, tremor, neurasthenia (fatigue, depression), erethism (easy blushing, extreme shyness), acrodynia (edema/erythema of the palms, soles, face), tubular dysfunction; organic mercury (esp. dimethylmercury): acute GI + respiratory symptoms then neurological symptoms
• Tx: chelation therapy (สำหรับ elemental หรือ inorganic mercury exposure ที่ urine/whole-body concentration > 100 mcg/L) ได้แก่ dimercarprol (BAL), unithiol (DMPS); ไม่มีการรักษาที่ได้ผลสำหรับ organic mercury

Phosgene/Chlorine/Ammonia/NO₂

• Pulmonary irritation; NO₂: triphasic illness (dyspnea, flulike symptoms -> transient improvement -> worsening dyspnea 24-72 h after exposure)
• Tx: Supportive Tx

CO

• Headache (most common), vomiting, confusion, high O₂ saturation; elevate COHb (VBG with co-oximetry สามารถพบ COHb 10-15% ในคนที่สูบบุหรี่และ < 3% ในคนไม่สูบบุหรี่), lactate, AG acidosis, CPK, troponin (พบ AMI 1/3)
• CT brain พบ hemorrhagic infraction ของ globus pallidus หรือ deep white matter ได้
• Tx: High-flow O₂ mask with bag/ETT (จนกว่า CO level < 5%); HBO (CO level > 25% หรือ 20% ในคนตั้งครรภ์, LOC, pH < 7.1, end-organ ischemia [AMI, confusion]) 2.5-3 atm ควรทำภายใน 6 ชม.

Cyanide; acetonoitrile

• Profound hypoxemia symptoms, almond odor, cherry-red skin, unexplained lactic acidosis (>10), decrease arterial-venous oxygen difference, r/o dyshemoglobinemia
• Tx: O₂ (intubation, high-flow O₂), AC (PO potassium cyanide)
• Hydroxycobalamin 70 mg/kg (up to 5 g) IV ถ้าไม่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ให้ซ้ำใน 10-15 นาที และถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ซ้ำอีกร่วมกับ sodium thiosulfate
• 3% sodium nitrite 10 mL (0.2 mL/kg) IV rate 2.5-5 mL/min (กรณีสงสัย cyanide มากและไม่มี hydroxocobalamin) จะทำให้เกิด methemoglobinemia 15-20% (ถ้ามี carboxyhemoglobin ร่วมด้วย อาจทำให้เสียชีวิตได้) ให้ร่วมกับ sodium thiosulfate
• 25% Sodium thiosulfate 1.65 mL/kg (up to 50 mL) IV (กรณีไม่แน่ใจและไม่มี hydroxocobalamin หรือมีข้อห้ามในการให้ nitrite หรืออาจมี carboxyhemoglobin)

HS

• กลไกคล้าย cyanide แต่ reversible; Pulmonary irritation, cyanide symptoms, rotten egg odor
• Tx: high flow O₂, sodium nitrite 300 mg IV (เฉพาะใน altered sensorium, impaired CV function)

Methemoglobinemia

• Topical anesthetic (esp. benzocaine spray), dapsone, antimalarial, nitrite, nitrate, aniline dye
• Unexplained cyanosis/hypoxia ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ O₂; chocolate color blood, O₂ sat 80-85%, false elevate PaO₂; blood gas ส่วนใหญ่ในปัจจุบันจะรายงาน methemoglobin (ตรวจสอบกับ Lab), co-oximetry
• Tx: O₂, IVF
• Methylene blue 1-2 mg/kg IV over 5 min (ให้ในรายที่มี methemoglobin level > 30% หรือ [> 20% + symptomatic hypoxia]; ห้ามให้ใน G-6PD deficiency [ถ้าสงสัยอาจให้ MB ขนาดน้อยๆก่อน เช่น 100 mg], ใช้ serotonergic agents [เกิด serotonin syndrome]) อาจให้ซ้ำอีก 1 ชม.ในรายที่ methemoglobin level ยัง > 20% โดยปกติจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วใน 10-60 นาที (methemoglobin < 10%) ในรายที่ไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ PRC หรือทำ exchange transfusion
• Ascorbic acid (กรณีที่ไม่มี methylene blue หรือให้ไม่ได้) 1.5-2 g (up to 10 g) IV จะดีขึ้นใน 1-3 วัน  

Sulfhemoglobinemia

• More cyanosis, milder symptoms, dark greenish-black color blood, false low O₂ saturation
• Tx: Supportive Tx, ให้ PRC หรือ exchange transfusion ถ้าอาการไม่คงทที่; ไม่ตอบสนองต่อ methylene blue

Local analgesic

• ดูเรื่อง local analgesic