Chemical burn

Chemical burn ดูเรื่อง chemical disaster เพิ่มเติม

หลักการทั่วไป

• Personal protective equipment: ให้บุคลากรป้องกันตนเองจากการปนเปื้อน ให้เหมาะสมกับประเภทของสารเคมี อย่างน้อยให้ใส่ mask, face shield, chemical-resistant gown, gloves, water-impervious boot
• Gross decontamination: สิ่งสำคัญคือทำให้เร็วที่สุด ถ้าสารเคมีเป็นผงให้ปัดออกไปก่อน แล้วล้างด้วยน้ำหรือ saline ตั้งแต่ในที่เกิดเหตุ เปิดให้น้ำไหลต่อเนื่อง ทำ debridement และ irrigation จนกระทั่ง pH ปกติ; ยกเว้นพวก elements metals (sodium, lithium, potassium, magnesium, aluminum, calcium) ที่จะทำปฏิกิริยารุนแรงกับน้ำ ให้ใช้ mineral oil ราดปิดไว้ หรือ excise ออก

Acid burns (strong acid ถ้า pH < 2): ทำให้เกิด coagulation necrosis ทำให้เกิดเป็น leathery eschar ซึ่งปกติจะยับยั้งการซึมลึกลงไปในผิวหนังชั้นลึกได้ สารเคมีหลายชนิดทำให้เกิด systemic toxicity เช่น acidosis, hypotension, hyperkalemia, renal failure, liver failure, hemolysis, dysrhythmia และ shock ได้

• Acetic acid (กรดน้ำส้ม) พบในน้ำยายืดผม (< 40%) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยในการบาดเจ็บของหนังศีรษะ; Tx: copious irrigation, ให้ PO ATB ถ้ามีแผล
• Carbolic acid (phenol) พบในอุตสาหกรรมหลายอย่าง (พลาสติก น้ำยาฆ่าเชื้อ) ทำให้เกิด chemical burn ที่ไม่ค่อยปวดมาก จะเป็นก้อนหนาสีขาวหรือน้ำตาล จะมีกลิ่นฉุน ซึ่ง systemic absorption อาจทำให้เกิด cardiac dysrhythmia หรือ seizure; Decontamination โดยการล้างด้วยน้ำอย่างเดียวมักไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ เพราะ necrotic coagulum ที่มี phenol อยู่จะป้องกันไม่ให้น้ำเข้าไปได้ ให้ล้างด้วย polyethylene glycol (molecular weight 200-400) หรือล้างด้วย isopropyl alcohol (5-10 นาที)
• Chromic acid ทำให้เกิด chronic penetrating ulceration ที่ผิวหนัง เกิดตาอักเสบ น้ำตาไหล แผลที่ nasal septum ซึ่งเมื่อโดน 1-2% ของ BSA จะทำให้เกิด systemic toxicity คือ liver-, renal failure, GIB, coagulopathy, CNS disturbances ถ้าโดน > 10% ของ BSA อาจจะเสียชีวิต; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ วิธีที่ดีที่สุดคือทำ aggressive excision เพราะการ absorption อาจเกิดขึ้นต่อเนื่องหลังจากการทำ irrigation
• Formic acid ทำให้เกิด coagulation necrosis และ systemic effects ได้แก่ decrease respiration, anion gap metabolic acidosis, hemolysis; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ ส่วน systemic toxicity อาจต้องให้ NaHCO₃ IV แก้ metabolic acidosis และทำ exchange transfusion ในรายที่มี severe hemolysis
• Hydrochloric acid (กรดเกลือ), sulfuric acid (กรดกำมะถัน) ทำให้ผิวหนังกลายเป็นสีดำหรือน้ำตาลเข้ม รักษาเช่นเดียวกับ formic acid burn
• Hydrofluoric acid (กรดกัดแก้ว) สามารถซึมได้ลึกต่างจากกรดชนิดอื่น นอกจากจะบาดเจ็บจาก H⁺แล้วยังมี F^- ที่ไปแย่ง Ca²⁺ และ Mg²⁺ ออกมาจากในเซลล์ หยุดการทำงานของ Na/K ATPase ทำให้เกิด hypocalcemia, hypomagnesemia และ hyperkalemia และ F^- ยังไปกระตุ้นให้เกิด depolarization ของ nerve tissue ทำให้มีอาการ severe persistent pain ผิวหนังมักจะเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินเทา ซึ่งขึ้นกับความเข้มข้น เช่น ถ้า > 50% จะเกิดอาการทันที หรือ ถ้า < 20% อาจไม่มีอาการผิดปกติจนกระทั่งหลัง 12-24 ชั่วโมง; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ 15–30 นาที ถ้ายังปวดมากให้ทา calcium gluconate gel (ผสม 10% calcium gluconate 25 mL กับ water-soluble lubricant 75 mL) ลงบนผิวหนังเยอะๆ ในรายที่ severe burn ให้ทำ intradermal หรือ intra-arterial injection ดังนี้
• 10% calcium gluconate Intradermal 0.5 mL/cm² จะหายปวดทันที
• Intra-arterial infusion ควรทำภายใน 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน tissue necrosis ผสม 5%DW 40 mL กับ 10% calcium gluconate 10 mL ให้ intra-arterial drip 4 h ให้ซ้ำได้ ถ้าอาการปวดกลับมาภายใน 4 ชั่วโมง
• ในรายที่สงสัย Inhalation ให้ 10% calcium gluconate 1.5 mL + NSS 4.5 mL NB
• Ocular exposure ให้ล้างด้วยน้ำ > 30 นาที และปรึกษา ophthalmologist
• ในรายที่โดน HF มากๆ ให้ IV Ca และ IV Mg ทันที (slow IV rate) โดยไม่ต้องรอผลเลือด ให้ทำ ECG monitoring (เสี่ยงต่อ VF), electrolyte monitoring (เสี่ยงต่อ acidosis, hyperkalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia)
• Methacrylic acid พบในน้ำยาต่อเล็บเทียม มักเกิดอันตรายกับเด็กก่อนวัยเรียน; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ
• Nitric acid เมื่อโดนจะทำให้ผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีเหลือง; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ
• Oxalic acid จะจับกับ Ca ยังยั้ง muscle contraction; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ อาจให้ IV Ca, monitor ECG, ตรวจ Cr, electrolytes

Alkali burns (strong alkali ถ้า pH > 12): ทำให้เกิด liquefaction necrosis และ saponification ของ lipids ทำให้สามารถซึมเข้าไปในผิวหนังได้ลึกและนาน มี systemic toxicity มากกว่า แผลจะดูนิ่มยุ่ยเป็นวุ้น

• Lyes (น้ำด่าง) ได้แก่ ammonium -, barium -, calcium -, lithium -, potassium - (ด่างคลี), sodium - (โซดาไฟ) hydroxide; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆต่อเนื่องเป็นเวลานาน (อาจหลายชั่วโมง)
• Lime หรือ calcium oxide (ปูนขาว) เมื่อสัมผัสถูกจะดูดน้ำออกจากผิวหนัง เป็น Ca(OH)₂ และเกิดปฏิกิริยาการคายความร้อน; Decontamination ให้ปัดผงปูนขาวออกก่อน แล้วล้างด้วยน้ำมากๆไหลเร็วๆ เพื่อลดความร้อนที่เกิดขึ้น
• Portland cement (ปูนซีเมนต์) จะมีส่วนประกอบของ metal oxides (CaO, K₂O, Na₂O) เมื่อโดนน้ำจะกลายเป็น – hydroxides เกิดเป็น cement burn บางรายอาจเกิด contact dermatitis จาก chromate ที่เป็นส่วนประกอบ; Decontamination ใช้แปรงขัดเศษที่ฝังอยู่ในผิวหนังออก

Metals

• Elements metals (sodium, lithium, potassium, magnesium, aluminum, calcium) จะทำปฏิกิริยารุนแรงกับน้ำ เมื่อสัมผัสกับอากาศอาจติดไฟได้เอง; Decontamination ใช้ class D fire extinguisher หรือกลบด้วยทราย หรือใช้ mineral oil ราดปิดไว้ แล้วเช็ดออก และทำ wound debridement ในส่วนที่เช็ดไม่ออก

Hydrocarbons

• Gasoline (น้ำมับเบนซิน) ทำให้เกิด defatting dermatitis ลักษณะของ chemical burn เหมือนกับน้ำร้อนลวก เมื่อดูดซึมจะมี systemic effects ได้แก่ neurologic, pulmonary, cardiovascular, GI, hepatic injuries; Decontamination เอาเสื้อผ้าที่เปื้อนออก ล้างด้วยสบู่และน้ำ รักษาเหมือนกับ thermal burn
• Hot tar (น้ำมันดิน) เกิดอันตรายจากความร้อน เมื่อติดกับผิวหนังจะเอาออกได้ยาก ให้ใช้ polyoxylene sorbitan  (polysorbate) ที่มักผสมใน ATB ointment, น้ำยาขจัดคราบน้ำมัน, น้ำมะนาว หรือ baby oil จะช่วยละลายน้ำมันดินให้หลุดออกมาได้

Vesicants ได้แก่ dimethyl sulfoxide (DMSO), cantharides (ด้วงก้นกระดก), mustard gas

• ทำให้เกิด skin burn บวม เป็นตุ่มพอง; Decontamination ล้างด้วยน้ำมากๆ หรืออาจใช้พวก adsorbent powders (flour, talcum powder, fuller's earth) แล้วใช้ moist towel เช็ดออก; sulfur mustard มีการใช้เป็นอาวุธเคมี ซึ่งในทางทหารจะใช้ M258A1 skin decontamination kit หรือใช้ povidone iodine

Potassium permanganate (ด่างทับทิม)

• ถ้าอยู่ในรูปสารละลายเข้มข้น จะทำให้เกิดแผลไหม้หนาสีน้ำตาลม่วง; Decontamination ล้างด้วยน้ำมากๆ

Alkyl mercury compounds

• บริเวณที่โดนจะแดงมีตุ่มพองขึ้น ให้เอา blister ออกเพราะภายในจะมี mercury อยู่ แล้วล้างด้วยน้ำมากๆ ในรายที่โดนบ่อยๆหรือนานอาจทำให้เกิด systemic mercury toxicity ได้

Lacrimators (แก๊สน้ำตา): 2-chloroacetophenone, o-chlorobenzylidene malonitrile, oleoresin capsicum (สเปรย์พริกไทย)

• ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อผิวหนังเล็กน้อย แต่สามารถทำให้เกิด corneal damage ได้; Decontamination ให้ล้างตาด้วยน้ำมากๆ ตรวจ slit-lamp และนัด ophthalmologist ใน 24 ชั่วโมง ส่วน inhalation injuries ให้ O₂ support และ bronchodilator

White phosphorus

• ใช้ในการทำระเบิด ดอกไม้ไฟ ปุ๋ย สามารถติดไฟได้เองเมื่อสัมผัสกับอากาศ และจะไหม้ไปเรื่อยๆจนกว่าจะ oxidized หมด เมื่อโดนอาจฝังเข้าไปใต้ผิวหนัง; Decontamination ถอดเสื้อผ้าที่ปนเปื้อนออก ล้างด้วยน้ำมากๆ ให้ผิวหนังเปียกอยู่ตลอดจนกว่าจะ debride ออกจนหมด สามารถตรวจดูโดยการใช้ Wood’s lamp แผลจะหายช้า เมื่อดูดซึมจะเกิด systemic toxicity ได้แก่ hypocalcemia, hyperkalemia, hepatic-, renal injury ได้ แม้ว่าแผลขนาดเล็กก็ควรส่งตัวไป burn center เพื่อให้ aggressive hydration และ monitoring

Airbag burns

• Airbag พองลมจากการคายความร้อนของปฏิกิริยาของ sodium azide และ cupric oxide จะเกิดแก็สอื่นๆขึ้น ได้แก่ NaOH, NH₃, NO หลังจากนั้น airbag จะยุบลงภายใน 2 วินาที การบาดเจ็บสามารถเกิดจากการเสียดสี จากความร้อนที่เกิดขึ้น หรือจาก chemical burn ซึ่ง NaOH สามารถทำให้เกิด chemical keratitis ได้; Decontamination ให้ล้างด้วยน้ำมากๆ

Ocular burns

• Acid จะทำให้กระจกตาขุ่น (ground glass) แต่จะไม่ซึมลึก ยกเว้นว่าสารมีความเข้มข้นสูง หรือเป็น hydrofluoric acid; ส่วน alkali สามารถซึมทะลุผ่าน cornea, anterior chamber และ retina ทำให้ตาบอดสนิทได้
• การรักษาให้ล้างตาด้วยน้ำมากๆทันทีอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อย 1-2 L สำหรับตาแต่ละข้าง x 30 นาที รวมถึงเช็ดเปลือกตาด้านใน ถ้าเป็น strong alkali หรือ hydrofluoric acid burn ให้ล้างจนกว่า pH = 7.4 ไป 2-3 ชั่วโมง บางครั้งอาจต้องล้างนาน > 24 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th