Acute diarrhea, Clostridium difficile associated diarrhea, Inflammatory bowel disease (Crohn's disease, Ulcerative colitis)

Acute diarrhea (< 2 สัปดาห์)

กลไกการเกิด diarrhea ได้แก่ ลด intestinal absorption (villi): พบมากที่สุด เกิดจาก enterotoxin, inflammation หรือ ischemia เพิ่ม intestinal secretion (crypts): พบได้น้อยกว่า เกิดร่วมกับกลไกแรก แต่ crypts ฟื้นตัวได้เร็วกว่า เพิ่ม osmotic load: มักเกิดจากยา เช่น laxative, colchicine เป็นต้น เพิ่ม intestinal motility: พบใน irritable bowel syndrome, neuropathy, short bowel syndrome เป็นต้น

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ระยะเวลาที่เป็น (acute < 3 wks., chronic > 3 wks.) ความถี่
• ลักษณะของอาการท้องเสีย ได้แก่ ลักษณะอุจจาระ (น้ำซาวข้าว มูกเลือด ถ่ายดำ) สัมพันธ์กับอาหารหรือยา? หยุดถ่ายเมื่ออดอาหาร (osmotic diarrhea) อาการไม่ดีขึ้นเมื่ออดอาหาร (secretory diarrhea) ถ่ายออกทีละน้อย (large bowel) หรือออกปริมาณมาก (small bowel)
• อาการร่วม เช่น ไข้ ปวดท้อง (infection, inflammation) ชัก (shigellosis, hyponatremia, theophylline toxicity) กระสับกระส่าย ขี้ร้อน (thyrotoxicosis) ชา รับรู้อุณหภูมิผิดปกติ (ciguatera poisoning)
• ประวัติโรคประจำตัว ประวัติผ่าตัด ประวัติท่องเที่ยว
• ประวัติที่ช่วยบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นเชื้อตัวใด เช่น อาหาร ที่อยู่อาศัย อาชีพ ไปเที่ยว สัตว์เลี้ยง งานอดิเรก เป็นต้น
• อาเจียนเด่น สงสัย Norwalk-like virus หรือ toxin จากเชื้อ S. aureus, B. cereus
• อาการเป็นเร็ว (< 6 ชั่วโมง) สงสัย toxin จากเชื้อ S. aureus, B. cereus
• อาการเริ่มหลัง 8-16 ชั่วโมง สงสัย C. perfringens
• อาการเริ่มหลัง 16 ชั่วโมง สงสัย viral หรือ bacterial infection
• มีอาการท้องเสีย ต่อมามีไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ คอแข็ง สงสัย L. monocytogenes (โดยเฉพาะในคนท้อง)
• ภาวะ dehydration อาการแสดง (skin turgor, sunken eye ball) ในผู้ใหญ่มักไม่ชัดเหมือนในเด็ก ต้องดูอาการร่วมด้วย เช่น moderate dehydration จะมีอ่อนเพลีย แต่ยังเดินไปไหนมาไหนได้ ถ้าเป็น severe dehydration จะอ่อนเพลียมาก ลุกเดินไม่ค่อยไหว ทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้ ซึม หิวน้ำมาก ปัสสาวะออกน้อย
• ตรวจแยกโรคที่มีอาการคล้าย acute diarrhea เช่น appendicitis, diverticulitis, peritonitis, systemic infection, IBD, ischemic enterocolitis, mesenteric arterial occlusion

ข้อบ่งชี้ในการ investigation

• อายุ > 65 ปี หรือ immunocompromised
• มี systemic symptoms โดยเฉพาะในคนท้อง
• มีประวัตินอน ร.พ.หรือใช้ ATB 
• ไข้ > 38.5^oC
• ถ่ายเป็นน้ำมากๆ จนมีภาวะขาดน้ำ
• ถ่ายเป็นมูกเลือด
• ถ่ายบ่อย > 6 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง
• ถ่ายนาน > 48 ชั่วโมง
• ปวดท้องรุนแรง

Investigation  

• stool exam +/- occult blood
• stool C/S ในบางรายได้แก่ immunocompromised (เช่น HIV), มี comorbidity เสี่ยงต่อ complication (รวมถึง inflammatory bowel disease), อาการรุนแรง (toxic, dehydrated, febrile), รายที่ stool positive for leukocyte/blood, diarrhea > 3 วัน
• stool for ova/parasites ในรายที่กินน้าไม่สะอาดและ diarrhea > 7 วัน, ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย, community waterborne outbreak, bloody diarrhea with no/few fecal leukocyte
• C. difficile Toxin Assay ในรายที่นอน ร.พ. หรือมีประวัติการใช้ ATB
• อื่นๆในรายที่สงสัย เช่น Cr, electrolyte (severe diarrhea), CXR (Legionella pneumonia มีอาการ diarrhea with cough), plain film abdomen, drug level, TFTs, CT scan

Treatment

• Rehydration fluids: ดื่ม ORS สำเร็จรูป (หรือผสมเองเช่น น้ำ 250 mL+น้ำตาลทราย 2 ช้อนชา+เกลือ 2 หยิบนิ้ว หรือใช้น้ำอัดลมครึ่งแก้วผสมน้ำอีกครึ่งแก้ว+เกลือ 2 หยิบนิ้ว หรือใช้น้ำมะพร้าวหรือน้ำข้าว+ เกลือ 2 หยิบนิ้ว) โดยดื่ม 30-50 mL/kg (mild) หรือ 100 mL/kg (moderate) ใน 4 ชั่วโมงแรก
• Foods กิน complex carbohydrate เช่น ข้าวต้ม ขนมปัง ขนมปังกรอบ มันฝรั่งต้ม กล้วย น้ำแอปเปิล นมเปรี้ยว หลีกเลี่ยงนมสด กาแฟ sorbitol ผลไม้ดิบ
• Empirical ATB แนะนำให้ในรายที่มีไข้ ถ่ายเป็นมูกเลือด ถ่าย > 8 ครั้ง/วัน มีอาการ > 1 สัปดาห์ หรือเป็น immunocompromised โดยให้ ciprofloxacin 500 mg PO bid, levofloxacin 500 mg PO od 3-5 วัน; ในเด็กและคนท้องให้ azithromycin 1,000 mg PO single dose

**ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำให้ ATB เฉพาะข้อบ่งชี้ ถ่ายเป็นมูกเลือด อย่างเดียว

• ในรายที่สงสัย EHEC (bloody diarrhea, abdominal pain/tenderness, no/little fever) หรือ FU resistant compylobactor ให้ Azithromycin 500 mg PO od x 3 วัน
• Loperamide (Imodium 4 mg then 2 mg after each unformed stool; max < 16 mg/d for < 2 ds) ถ้าไม่มีไข้ และไม่ได้ถ่ายเป็นมูกเลือด โดยแนะนำให้ร่วมกับ ciprofloxacin
• Bismuth subsalicylate (30 mL หรือ 2 tab q 30 min x 8 doses) มีประสิทธิภาพด้อยกว่า แต่อาจใช้แทน Imodium ในรายที่มีไข้
• Probiotics มีจุลชีพ 2 ชนิดที่แนะนำได้แก่ L.rhamnosus GG , S. boulardii (bioflor) โดยต้องกินอย่างน้อย 10^10 (ห้ามให้ถ้ามี central venous catheter) ให้ 8-10 วัน
• Adjunct therapy อื่นๆที่อาจทำให้หายเร็วขึ้นได้แก่ enkephalinase inhibitor (hidrasec), dioctahedral (smecta), Zinc

Clostridium difficile associated diarrhea

เมื่อมีอาการท้องเสียระหว่างหรือหลังหยุด ATB ภายใน 2 สัปดาห์

Dx: stool C/S, stool for clostridium toxin (tissue culture, ELISA), colonoscopy

Tx:

• หยุด ATB ที่เป็นสาเหตุ
• Mild (WBC < 15,000): metronidazole 500 mg PO TID x 14 d
• Moderate (WBC > 15,000): vancomycin 125 mg PO QID x 14 d
• First relapse: metronidazole 500 mg PO TID x 14 d
• Second relapse: vancomycin 125 mg PO QID x 14 d ค่อยๆลดขนาดยาลงใน 4 สัปดาห์
• Severe + toxic megacolon: metronidazole 500 mg IV q 6 h + vancomycin 500 mg PO q 6 h; consult surgeon

Inflammatory bowel disease

Crohn’s disease

เป็น chronic granulomatous disease มีการอักเสบของทางเดินอาหารได้ตั้งแต่ปากถึงทวารหนัก ส่วนใหญ่มักเกิดที่ ileum และ colon พบมากในผู้หญิง อายุ 15-22 ปี และ 55-60 ปี คนยิว ผิวขาว อาจจะมีประวัติครอบครัวร่วมด้วย

ลักษณะสำคัญคือ มีการอักเสบของเนื้อเยื่อลำไส้ทุกชั้น (involved all layer) และการอักเสบไม่ต่อเนื่องไปตามความยาวของลำไส้ แต่จะมีลำไส้ที่ปกติคั่น (skip lesion)

S&S:

• ปวดท้อง ท้องเสียเรื้อรัง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
• อาการจากภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ abscess/fissure (intraperitoneal, retroperitoneal, interloop, intramesenteric), fistulas (ileum กับ ileum, sigmoid, cecum, bladder, vagina, skin), obstruction (จาก stricture, granuloma, edema), perianal complication (abscess, fissure, fistula, rectal prolapse), GIB (rare), toxic megacolon
• Extraintestinal manifestations: arthritis, ankylosing spondylitis, sacroilitis, episcleritis, uveitis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, cholelithiasis, fatty liver, pericholangitis, chronic active hepatitis, primary sclerosing cholangitis, cholangiocarcinoma, pancreatitis, VTE, malnutrition, chronic anemia, nephrolithiasis

DDx: lymphoma, ileocecal amebiasis, sarcoidosis, chronic mycotic infection, GI tuberculosis, Kaposi’s sarcoma, Campylobacter enteritis, Yersinia ileocolitis

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, G/M, CRP, fecal markers (calprotectin, lactoferrin); film abdomen (obstruction, perforation, toxic megacolon), CT abdomen PO+IV contrast; stool C/S, colonoscopy

**toxic megacolon ผู้ป่วยจะดู toxic เมื่อ film จะเห็น long colonic dilatation > 6 cm, loss of haustra, bowel wall edema (“thumb printing”)

Tx: ในรายที่อาการไม่มากให้ liquid diet x 48 h และให้ ATB PO (ciprofloxacin + metronidazole), ยาอื่นๆได้แก่ salicylates (sulfasalazine, sulfapyridine, mesalamine), immunosuppressive (6-MP, azathioprine, thioguanine), biologics (antitumor necrosis factor, infliximab, adalimumab)

ใน fulminant colitis ให้

• NPO, IV fluid
• NG tube สำหรับ obstruction, ileus, toxic megacolon
• Hydrocortisone 300 mg/d, methylprednisolone 48 mg/d หรือ prednisolone 60 mg/d
• Tazocin 4.5 gm IV q 6 h หรือให้ ampicillin 2 gm q 6 h + metronidazole 500 mg IV q 8 h + levofloxacin 750 mg IV OD
• สังเกตอาการ obstruction, perforation, toxic megacolon, GIB, intraabdominal abscess

Ulcerative colitis

เป็น chronic inflammatory disease ของ colon มักเป็นที่ distal > proximal colon พบมากที่ US และ northern Europe ช่วงอายุ 15-25 ปี

ลักษณะสำคัญคือ มีการอักเสบของเนื้อเยื่อลำไส้เฉพาะชั้น mucosa และ submucosa

S&S:

• ปวดท้องบีบ ถ่ายเป็นเลือด ปวดเบ่งลงก้น (tenesmus) อาการมักเป็นๆหายๆ
• Extraintestinal manifestations เช่นเดียวกับ Crohn’s disease
• ภาวะแทรกซ้อน เช่น GIB, toxic megacolon

DDx: infectious colitis, Crohn’s colitis, ischemic colitis, radiation colitis, toxic colitis, pseudomembranous colitis, rectal syphilis, gonococcal proctitis, HSV, lymphogranuloma venereum, E. histolytica, Shigella, Campylobacter

Tx: ในรายที่อาการไม่มาก เช่น ถ่าย < 4 ครั้ง/วัน ไม่มีอาการทาง systemic มีอาการเฉพาะ proctitis, proctosigmoiditis, Lt-side colon < 60 cm ให้ mesalamine rectal suppository +/- oral mesalamine (Lt side colon) ในรายที่ยังไม่หายให้ prednisolone 40-60 mg/d; การรักษาอื่นๆเช่นเดียวกับ Crohn’s disease

ใน fulminant colitis ให้การรักษาเช่นเดียวกับ Crohn’s disease

Ref: Tintinalli ed8th