Hepatic
disorder
Acute hepatitis
- Acute viral hepatitis (A, B, C, D, E,G, CMV, EBV, HSV, VZV) จะมีอาการของ viral syndrome นำมาก่อน แล้วตามด้วยระยะ icteric phase คือมีตัวตาเหลือง อุจจาระสีซีด ปัสสาวะสีเข้ม เจ็บที่ชายโครงขวา ตับโต
- Acute toxic hepatitis มีประวัติได้รับยาหรือสารพิษ ได้แก่ alcoholic (> 100 กรัม), paracetamol overdose, mushroom, herbal และยาอื่นๆ และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้องบริเวณ RUQ ตามมา
Tx: รักษาตามอาการ (pain Mx ได้แก่ paracetamol 2 gm/d, หลีกเลี่ยง opioid (ถ้าจำเป็นจริงๆอาจให้ tramadol หรือ fentanyl โดยลดขนาดยาลง); antiemetic, fluid resuscitation) หยุดพักผ่อนประมาณ 2 สัปดาห์; พิจารณา admit ในคนอายุ > 50 ปี, pregnancy, comorbidity, intractable vomiting, significant fluid/electrolyte abnormality, bilirubin >20 mg/dL, PT 50% > normal, hypoglycemia, low albumin, GIB
Chronic hepatitis/cirrhosis
- สาเหตุ: hepatitis B, C, NASH, alcoholic hepatitis
- มี signs of chronic liver disease (palmar erythema, spider nevi, gynecomastia, caput medusae, ascites, asterixis) มาด้วย ascites, SBP, electrolyte abnormality, hepatic encephalopathy
Infection, toxic หรือ metabolic
injury ต่อ hepatocytes ทำให้เกิด inflammation
และ cellular death ซึ่งในระยะต่อมา liver
parenchyma จะค่อยๆถูกแทนที่ด้วย scar เมื่อเป็นมากขึ้นจะทำให้ตับค่อยๆสูญเสีย
metabolic และ synthetic functions ที่สำคัญก็คือ
coagulation factor (II, VII, IX, X, protein C, S) และทำให้ blood flow resistance ในตับมากขึ้น เกิดเป็นภาวะ
portal hypertension, portal systemic
shunt ทำให้เกิดภาวะ ascites (ซึ่งเมื่อ
normal flora translocate ผ่าน edematous bowel
wall มาสู่ peritoneum จะทำให้เกิดภาวะ SBP),
varices, encephalopathy (เพราะภาวะ portal systemic
shunt ทำให้ ammonia ที่สร้างจาก colonic
bacteria เข้าสู่ general circulation ได้
โดยเฉพาะเมื่อมี protein load เช่นจาก high protein
diet, GIB ทำให้ยิ่งมี ammonia มากขึ้น)
**สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิด portal
HT นอกจาก cirrhosis ได้แก่ portal
vein thrombosis (hypercoagulable stage, cancer, trauma, sepsis,
pancreatitis), Schistosomiasis
|
Ascites
- Mild-mod ascites: salt restriction, spironolactone 50-200 mg/d, amiloride 5-10 mg/d
- Tense ascites: abdominal paracentesis (ถ้าไม่มี evidence ของ fibrinolysis เช่น 3-dimensional bruising, oozing จาก IV start sites หรือ overt DIC) < 4 L; แนะนำให้ albumin 6-8 mg/L ของ fluid ที่ remove มากกว่า 4 L
Spontaneous
Bacterial Peritonitis
- Abdominal paracenthesis ใน 1st Dx, fever, abdominal pain, GIB, encephalopathy, acidosis, leukocytosis
- Dx: Ascitic fluid 50 mL ส่ง cell count, cell diff., G/S, C/S พบ WBC > 1000/mm3 หรือ PMN > 250/mL หรือ bacteria on G/S; +/- albumin, protein, glucose, LDH, cytology, tumor marker
- Tx: Cefotaxime 2 gm IV q 8 h, Ceftriaxone 2 gm IV OD; ให้ albumin 1.5 gm/kg IV at diagnosis, 1 gm/kg IV on d3 จะช่วยลด renal failure ได้; หรือให้ FU PO ใน very mild case และนัดติดตามอาการ
Hepatorenal syndrome
- มักเกิดร่วมกับ SBP มี 2 ประเภทคือ Type 1 (progressive oliguria + Cr rising x2 ภายใน 2 สัปดาห์), Type 2 (ดำเนินโรคช้ากว่า และไม่รุนแรงกว่า moderate dysfunction)
Hepatic encephalopathy
- Dx by exclusion: subdural hematoma, hypoglycemia, hypo-/hypernatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, drugs (BZD, opioid), renal failure, sepsis
Grading (West Haven
criteria)
1: หลับกลางวัน ตื่นกลางคืน เคลื่อนไหวช้า หงุดหงิดง่าย ขาดสมาธิ ไม่เรียบร้อย 2: หลับเยอะ พฤติกรรมเปลี่ยนมาก ซึม ช้า tremor 3: ซึมมาก สับสน disorientation, nystagmus, hyperreflexia, Babinski positive 4: Dilated pupil, stupor, coma |
- Precipitating factor: BIGSCALP (Blood transfusion, Infection, GIB, Sedation, Alkalosis, Low K, high Protein diet), TIPS
- W/U: NG lavage; CBC, BUN, Cr, electrolyte, BS, LFTs, UA, stool occult blood, +/- NH3level; abdominal paracentesis; H/C, UC; +/- LP, CT, EEG, CXR if clinical suspicious
- Tx: lactulose 30 mL PO q 6 h until diarrhea 3 times/d หรือ 300 mL + water/saline 700 mL rectal suppository retained for 30 min; Tx precipitating cause
Fulminant hepatic failure
- Cause: hepatitis A, B, C (controversy), E, hepatotoxic (paracetamol, INH, halothane, valpoic, mushroom), autoimmune hepatitis
- Symptoms: Hepatic encephalopathy + Hepatorenal syndrome + coagulopathy (PT > 16, INR > 1.5); others: hypoglycemia, IICP, hypotension, relative adrenal insufficiency
- W/U: HBsAg, HBcIgM, HAVIgM, LFTs, PT, aPTT, CBC, BUN, Cr, blood chemistry, Ca, Mg, PO4
- Tx: best supportive, keep euvolumia MAP 50-60, corrected Na, corrected coagulopathy in bleeding, mannitol 1 gm/kg IV 5 min in IICP; ส่งตัวไป transplant center
King collage criteria
for liver transplantation
|
Spontaneous rupture of
HCC
- Most ชาย 35-50 ปี; Hx cirrhosis, alcohol, hepatitis B/C
- S&S: sudden onset epigastrium, RUQ pain, distension, fainting
- W/U: Hct จาก blood stained ascites 25-40%; US, CT abdomen
- Tx: resuscitation, blood transfusion, corrected coagulopathy
- Beyond ER
- (1) One stage hepatectomy: ก้อน < 5 cm ชิดขอบ, liver ยังดี
- (2) Two stage method: หยุดเลือดก่อน (hepatic a. ligation, TACE, TAE (contraindication if include portal vein, Child C, metastasis)), Sx ที่หลัง
- (3) Conservative Tx: blood replacement, correct coagulopathy
Ref: Tintinalli ed8th
ขอบคุณค่ะ เข้าใจง่ายใช้ได้เลย
ตอบลบขอบคุณมากค่ะ เป็นประโยชน์มากๆเลยค่ะ
ตอบลบขอบคุณที่แชร์ความรู้นะคะ เป็นประโยชน์มากค่ะ
ตอบลบ