Tuberculosis

Tuberculosis

เกิดจากเชื้อใน genus Mycobacterium ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่ของวัณโรคในคน คือ M. tuberculosis ส่วนเชื้อตัวอื่นที่ก่อโรคในคนได้ เช่น M. africanum, M. bovis

วัณโรคเป็น airborne-transmitted infectious disease แพร่กระจายทาง droplets ซึ่งประมาณ 30% ของผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยวัณโรคในระยะแพร่กระจายจะติดเชื้อ ประมาณ 90% ของการติดเชื้อจะเป็นวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซึ่งไม่มีอาการและไม่แพร่เชื้อ (ในกลุ่มนี้อาจกลายเป็นวัณโรคกำเริบ [reactivated TB] ได้ในภายหลังประมาณ 10%) และอีก 10% จะป่วยเป็นวัณโรคปฐมภูมิ (primary TB) ภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ มักเกิดในเด็กเล็ก หรือ ผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

Pulmonary tuberculosis

การค้นหาโรค

1. ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง อาจมีหรือไม่มีอาการ เช่น DM, HIV, COPD, immunocompromised, silicosis, CKD, malnutrition, ผู้ต้องขังเรือนจำ, คนไร้บ้าน, ประชากรข้ามชาติ, ผู้สัมผัสวัณโรค, ผู้ติดยาเสพติด ติดสุรา, ผู้ป่วยผ่าตัดกระเพาะและลำไส้
2. หรือมีอาการ ไอนาน > 2 สัปดาห์ หรือมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น ไอไม่ทราบสาเหตุ ไอปนเลือด น้ำหนักลด ไข้ไม่ทราบสาเหตุ เหงื่อออกกลางคืน

Ix: ให้คัดกรองโดยการส่ง CXR ก่อน ถ้าเข้าได้จึงส่ง sputum AFB, sputum C/S, และ Xpert MTB/RIF หรือ LAMP ตามความเหมาะสมต่อไป

• CXR นำมาใช้คัดกรองได้และช่วยวินิจฉัยในผู้ที่มีหรือไม่มีอาการได้ แต่มีความจำเพาะต่ำ จึงต้องตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคร่วมด้วยเสมอ
• ลักษณะที่อาจเข้าได้ คือ reticulonodular หรือ cavity ที่ upper lobe แต่ต้องแยกกับโรคอื่นๆ
• ลักษณะที่เข้าได้กับระยะลุกลาม คือ patchy infiltration +/- cavity lesion
• ลักษณะที่เป็นรอยโรคเก่า เช่น fibrireticular infiltration +/- calcification
• Sputum AFB
• ให้ไอแรงๆหลอดลม (ไม่ใช้ขากจากลำคอ) อย่างน้อย 3 มล.(ครึ่งช้อนชา) และส่งตรวจทันที ถ้าไม่สามารถนำมาส่งได้ทุกวันให้แช่ตู้เย็นช่องธรรมดา ไม่เกิน 1 สัปดาห์
• ถ้าเสมหะมีคุณภาพให้ตรวจ > 2 ครั้ง (เก็บทันที และเก็บอีกครั้งตอนเช้า) ถ้าเสมหะไมมีคุณภาพให้เก็บ > 2 ครั้ง
• ถ้าไอไม่ออก อาจใช้ 3% saline NB (ห้ามทำในคนที่เสี่ยงต่อ bronchospasm) หรือทำ bronchoscopy
• C/S เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย ซึ่งแนะนำให้ทำทุกราย รวมทั้งการทดสอบความไวต่อยาก่อนเริ่มการรักษา
• Nucleic acid amplification test (NAAT) เช่น PCR, real-time PCR, Xpert MTB/RIF, line probe assay, LAMP
• เพิ่มความไวในการวินิจฉัยในผู้ที่สงสัยวัณโรค แต่ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ให้ส่ง Xpert MTB/RIF หรือ LAMP
• ทดสอบความไวต่อยา ถ้าสงสัยวัณโรคดื้อยา ได้แก่ เป็นซ้ำ ขาดยา สัมผัสวัณโรคดื้อยา หรือ กลุ่มเสี่ยง (DM, HIV, COPD, immunocompromised, silicosis, CKD, malnutrition, ผู้ต้องขังเรือนจำ, ผู้ติดยาเสพติด ติดสุรา, ผู้ป่วยผ่าตัดกระเพาะและลำไส้)   
• Tuberculin skin test, Interferon gamma release assay (IGRA) นำมาวินิจฉัยไม่ได้ บอกได้เคยติดเชื้อมาก่อนหรือไม่เท่านั้น

 

**ผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มี CXR ปกติ แนะนำให้ตรวจ sputum AFB ถ้าสงสัยวัณโรค

Tx:

คำแนะนำก่อนเริ่มรักษา

• Anti-HIV (ตรวจทุกราย)
• LFTs (อายุ > 60 ปี, ดื่มสุราประจำ, โรคตับ, มีเชื้อไวรัสตับอักเสบ, HIV, malnutrition, pregnancy)
• Cr (nephrotic syndrome, CKD, DM with renal impairment, สูงอายุ, ต้องใช้ยา aminoglycoside)
• Eye examination (ผู้สูงอายุ หรือมีความผิดปกติของสายตา)
• หยุดดื่มเหล้า

ส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้การรักษาจากห้องฉุกเฉิน สูตรยาจะจำแนกตามประเภทของการติดเชื้อ

• New (ผู้ป่วยใหม่ที่เชื้อไวต่อยา ไม่เคยรักษา หรือ เคยกินยา < 1 เดือน) ให้ 2HRZE/4IR
• Treatment after interruption, วัณโรคดื้อยา, และ การรักษาในผู้ป่วย HIV, liver disease, renal disease, pregnancy โปรดศึกษาจาก guideline ใน reference ด้านล่าง

**H=Isonazid 5 mg/kg/d; R=Rifampicin 10 mg/kg/d; Z=Pyrazinamide 25 mg/kg/d; E=Ethambutol 15 mg/kg/d; S=Streptomycin 15 mg/kg/d; Km=Kanamycin; Lfx=Levofloxacin; Eto=Ethionamide; PAS=Para-aminosalicylic acid; Cs=Cycloserine; ให้ pyridoxine 50-75 mg ร่วมกับ H

**ยาเม็ดรวม 4FDC=H75 R150 Z400 E275; 2FDC=H75 R150 สามารถกินตามน้ำหนัก 30-37, 38-54, 55-70 kg จะกินวันละ 2, 3, 4 เม็ดตามลำดับ

ผลข้างเคียง

• อาการทางผิวหนัง
• คันไม่มีผื่น ให้ antihistamine และกินยาต่อได้ อาการจะค่อยๆดีขึ้นในหลายสัปดาห์
• ผื่นคล้ายสิว ไม่มี systemic symptoms ให้ยาต่อได้
• Maculopapular rash หลายตำแหน่ง ให้หยุดยา ให้ antihistamine อาจให้ prednisolone ขนาดต่ำๆ
• ผื่นรุนแรง + mucosal involvement ให้ admit, หยุดยา, prednisolone 40-60 mg/d
• คลื่นไส้ อาเจียน อาจเกิดจากผลข้างเคียงของยาซึ่งมักเป็นเฉพาะหลังกินยา ไม่เป็นทั้งวัน ส่วนอาการตับอักเสบมักเป็นหลังกินยาไปแล้วหลายสัปดาห์ มักมีอาการทั้งวัน และมีเบื่ออาหาร ให้ตรวจ AST/ALT, TB
• ถ้า AST/ALT > 3 เท่าของค่าปกติ ให้หยุด H, R, Z และให้ E, quinolone, streptomycin ไปก่อน เมื่ออาการดีขึ้น และ liver enzyme ปกติ จึงค่อย rechallange H, R (ดูใน guideline)
• ถ้า AST/ALT < 3 เท่าของค่าปกติ ให้กินยาต่อ นัดตรวจ AST/ALT 3 วัน
• Abnormal LFTs โดยที่ไม่มีอาการผิดปกติ
• ถ้า TB > 3 mg/dL (AST/ALT < 3 เท่า) ให้หยุด R
• ถ้า AST/ALT < 5 ของค่าปกติ ให้กินยาต่อ นัดตรวจ AST/ALT ทุก 1 สัปดาห์
• ถ้า AST/ALT > 5 ของค่าปกติ ให้หยุด H, R, Z และให้ E, quinolone, streptomycin ไปก่อน
• Optic neuritis มาด้วยมาเห็นสีผิดปกติ (แดง-เขียว เหลือง-น้ำเงิน) ตามัว ภาพตรงกลางดำมืด มองกลางคืนไม่ชัด กรอกตาแล้วเจ็บ เกิดจาก E ให้หยุดยา และปรึกษาจักษุแพทย์ กรณีที่อาการไม่ดีขึ้นอาจเกิดจาก INH
• นอกจากนี้ยังมีอาการไม่พึงประสงค์จากยาต้านวัณโรคอื่นๆ เช่น seizure, hepatitis, renal toxicity, bone marrow suppression, hearing loss, vestibular disturbance, hypothyroidism, gastritis, peripheral neuropathy, psychosis, depression, arthralgia, N/V, hypokalemia/hypomagnesemia, skin discoloration, QT prolongation โปรดศึกษาจาก guideline ใน reference ด้านล่าง

ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งหลังให้การรักษาช่วงแรกจะมีอาการแย่ลง (fever, dyspnea, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, ascites, meningitis, worsening CNS lesion, hypercalcemia) เรียกว่า immune reconstitution syndrome เป็น inflammatory response จาก immune function ที่ดีขึ้น

Drug interaction

• Rifampicin เป็น inducer ของ metabolism โดยเฉพาะ CYP450 จะลดระดับยาหลายชนิด เช่น ยาคุมกำเนิกลุ่ม estrogen ยากันชัก ยาป้องกันลิ่นเลือดแข็งตัว ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม ยาเคมีบำบัดบางกลุ่ม ยาเบาหวานบางกลุ่ม และยาที่มีผลมากๆได้แก่ cyclosporine, HIV-1 protease inhibitors, itraconazole
• Isonazid เป็น inhibitor ต่อ CYP enzyme จะเพิ่มระดับยาจนเป็นพิษได้ เช่น phenytoin, CBZ และเพิ่มระดับของ BZD เช่น diazepam, triazolam
• ผลกระตุ้นของ rifampicin จะมีมากกว่าผลยับยั้งของ isoniazid เมื่อใช้ร่วมกันจะลดระดับ phenytoin และ diazepam

การลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค

• ไม่จำเป็นต้อง admit ในช่วง 2 สัปดาห์แรก ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น
• วัณโรคปอดเสมหะบวก ให้แยกจากบุคคลอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษา
• วัณโรคปอดให้ใช้หน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกตลอดเวลาเมื่ออยู่ร่วมกับคนอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษา หรือ จนไม่ไอ หรือ ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ
• ใช้กระดาษปิดจมูก ปาก ขณะไอ จามในช่วงยังตรวจเสมหะพบเชื้อ ทิ้งกระดาษในภาชนะมีฝาปิดแล้วล้างมือทุกครั้ง บ้วนเสมหะใส่ชักโครกหรืออ่างล้างมือ ทำความสะอาด และล้างมือทุกครั้ง
• ให้คนที่อยู่ร่วมบ้านกับผู้ป่วยมาตรวจคัดกรองหาวัณโรค โดยเฉพาะเด็กอายุ < 5 ปี

วัณโรคนอกปอด การวินิจฉัย คือ มีลักษณะทางคลินิกและผล lab เข้าได้ เช่น pleural effusion เป็น exudate + lymphocyte เด่น + ADA สูงตามเกณฑ์ (pericardial effusion 40-45, CSF 20 U/L/min) หรือย้อมพบเชื้อ หรือ พยาธิวิทยาเข้าได้ หรือ C/S พบเชื้อ สิ่งส่งตรวจให้ C/S และทดสอบความไวต่อยาทุกราย พิจารณาทำ NAAT เช่น PCR ในรายที่ไม่สามารถวินิจฉัยด้วยวิธีมาตรฐานได้ ระยะเวลาในการรักษา LN, pleura, pericardial, urinary tract 6 mo; meningeal, brain > 12 mo, bone, joint 9-12 mo แนะนำให้ corticosteroid ทุกรายใน TB meningitis และบางรายใน TB pericardial นาน 6-8 สัปดาห์ TB lymph node หลังรักษา ถ้าโตขึ้นให้ aspirate ถ้าไม่พบเชื้อให้กินยาต่อ ถ้าพบเชื้อให้ส่ง C/S แล้วปรัยยาตามผล C/S และการทดสอบความไวต่อยา

แนวทางการจัดการป้องกันวัณโรคสำหรับบุคลาการโรงพยาบาล

• โปรดศึกษาจาก guideline ใน reference ด้านล่าง

Ref: แนวทางการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทย 2018, Tintinalli ed8th