Toxicology

Toxicology emergency: General approach

Resuscitation

• Airway, Breathing, Circulation; +/- COMA cocktail (O₂, thiamine, glucose, naloxone ถ้า RR < 12)
• ในบางสถานการณ์การให้ Antidote มีความจำเป็นเร่งด่วน (ดูการรักษาข้อ 4 ด้านล่าง)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ค้นหาว่าผู้ป่วยได้รับสารอะไร เมื่อไหร่ อย่างไร (กิน ฉีด หายใจ สัมผัส) อาจได้ประวัติจากผู้ป่วยโดยตรง จากคนใกล้ชิด จากประวัติโรคประจำตัว จากสิ่งแวดล้อมในที่เกิดเหตุ เป็นต้น และสาเหตุที่ทำให้เกิด (อุบัติเหตุ ฆ่าตัวตาย การให้ยาของแพทย์ อาชีพ)
• ตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ (GA, NS, CVS, RS, GI, skin) เพื่อหากลุ่มอาการ toxidrome รวมถึงตรวจซอกพับ ขาหนีบ ช่องต่างๆในร่างกายและเสื้อผ้าซึ่งอาจมีสารนั้นเหลือค้างอยู่
• GA: อากัปกริยา ท่าทาง การแต่งตัว ภาวะโภชนาการ (psychiatric? homeless? IVDU? HIV infection?) กลิ่น (bitter almond-cyanide?) อุณหภูมิ (hypo-/hyperthermia)
• NS: GCS, pupil (miosis-opioid, cholinergic?), EOM (nystagmus-anticonvulsant, ethanol?), motor tone (rigidity-neuroleptic malignant syndrome?), tremor (lithium?), reflex (clonus, hyperreflexia-serotonin?), gait (ataxia-anticonvulsant, ethanol?)
• CVS: murmur? (endocarditis)
• RS: bronchorrhea? crepitation? (cholinergic toxidrome)
• GI: oropharynx (burn-corrosive?; hypersalivation-cholinergic?), abdomen (full bladder-anticholinergic?)
• Skin: bruise (coagulopathy?, trauma?), cyanosis, flushing/warm/dry skin (anticholinergic?), warm/moist skin (sympathomimetic?), injection site, bullae (prolonged coma, barbiturates?)

Toxidrome สามารถจำแยกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่  

• กลุ่ม Anticholinergic VS. กลุ่ม Cholinergic

Anticholinergic (atropine, Datura spp. [ดอกลำโพง], antihistamine, antipsychotic): เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้ (urinary retention, dry mouth, constipation, dilated pupil) ร้อน แห้ง แดง บ้า (hyperthermia, dry skin, delirium-Lilliputian (little people) hallucinations/staccato speech) Cholinergic (organophosphate, carbamate, Sarin, VX): อาการตรงข้ามกับ anticholinergic ย่อว่า SLUDGE BAM (salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI distress, emesis, bronchorrhea, bradycardia, bronchospasm, miosis)

• กลุ่ม Sympathomimetic, hallucinogenic VS. กลุ่ม Sedative/hypnotic, Ethanolic, Opioid toxidrome

Sympathomimetic (amphetamines, cocaine, cathinone), withdrawal symptom (opioid, alcohol, BZD): อาการจะ UP ทุกอย่าง คือ mood UP, temp UP, BP UP, HR UP, pupil UP, bowel sound UP, diaphoresis UP Hallucinogenic (phencyclidine, psilocybin, mescaline, LSD): sympathomimetic symptoms + hallucinations Opioid (codeine, heroin, morphine): อาการตรงข้ามกับ sympathomimetic มีอาการ ซึม หายใจช้า (< 12/min) miosis, hypothermia, bradycardia Sedative/hypnotic (BZD, barbiturates), Ethanolic (ethanol): อาการเมา (CNS depression, ataxia, dysarthria)

• กลุ่มกล้ามเนื้อ เกร็ง (neuromuscular malignant) สั่น (serotonin) บิด (extrapyramidal)

Neuromuscular malignant (antipsychotics): severe muscle rigidity, hyperpyrexia, altered mental status, autonomic instability, diaphoresis, mutism, incontinence Serotonin (SSRIs, MAOIs, TCA, amphetamines, fentanyl): tremor, hyperreflexia, hypertonia (> lower limbs), altered mental status, autonomic instability Extrapyramidal (risperidone, haloperidol, phenothiazines): dystonia reaction (oculogyric crisis, buccolingual crisis, torticollis, opisthotonic crisis, lordosis, tortipelvic crisis

• กลุ่ม salicylate

Salicylate (aspirin, methyl salicylate): altered mental status, tinnitus, N/V, hyperventilation, metabolic acidosis, tachypnea, tachycardia

Investigation

• CBC, BUN, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, PO₄, VBG, LFTs, serum osmolality, CPK, cardiac enzyme, coagulogram; UA
• AG acidosis: A CAT MUD PILES (AKA, CO/cyanide, Acetaminophen, Toluene, Methanol, Uremia , DKA, Paraldehyde/Phenformin (metformin)/Prophylene glycol, Iron/INH, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates/Stavation ketosis)
• Increase osmolor gap: ME DIE (Methanol, Ethylene glycol, Diuretic (mannitol, glycerol, sorbitol)/Diluents(prophylene glycol), Isopropyl alcohol, Ethanol)
• ECG: ดู cardiac conduction abnormality
• Urine toxicology screening test: ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการรักษา เพราะการ screening จะตรวจได้เฉพาะยาตัวหลักๆในกลุ่มนั้นๆ เช่น opioid screens จะตรวจ meperidine ไม่ได้; BZD screens ตรวจ flunitrazepam ไม่ได้; amphetamine screens ตรวจ  methylenedioxymethamphetamine ไม่ได้; การตรวจพบหมายความว่าอาจได้รับสารชนิดนั้นมาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ก่อนก็ได้ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่อง cross-reactivity และปัญหา sampling error
• Drug concentration บางชนิดช่วยในการรักษา เช่น paracetamol, salicylate, lithium, digoxin, valproic acid, phenytoin, CBZ, theophylline, CO, methemoglobin, methanol, ethylene glycol, iron, paraquat

Management

1. Resuscitation: Symptomatic & support Tx
2. Decontamination: บุคลากรใส่ PPE (ดูเรื่อง chemical disaster)
• Gross decontamination
• Eye decontamination: หยอด 0.5%tetracaine ใส่ lid retractor แล้วล้างด้วย crystalloid (ใน alkali อาจต้องล้างนาน 1-2 ชั่วโมง รอหลังล้าง 10 นาทีแล้ววัด conjunctival sac pH ล้างซ้ำจนกว่า pH < 7.4)
• GI decontamination

OG lavage: ข้อบ่งชี้ (มีที่ใช้น้อยมาก): พิจารณาให้ ถ้ากินสารพิษในขนาดที่มีอันตรายถึงชีวิตมาภายใน 1 ชั่วโมง และไม่มีการรักษาวิธีอื่นๆทีมีประสิทธิภาพเพียงพอ ข้อห้าม ได้แก่ corrosive, hydrocarbon ingestion, unprotected airway, unstable วิธี: ใช้ OG 36-40F (22-24F ในเด็ก) นอนตะแคงซ้าย หัวต่ำ 20o lavage ทีละ 200 mL (10 mL/kg) ทำจนกว่าจะ clear fluid Activated charcoal ข้อบ่งชี้: กินสารพิษที่สามารถดูดซับได้ด้วย AC (สารที่ไม่ดูดซับได้แก่ metals, corrosives, alcohols) มาภายใน 1 ชั่วโมง (ยกเว้นสารที่ลด gastric motility เช่น anticholinergics หรือสารที่ทำให้เกิด bezoar ถ้ากินมาในปริมาณมาก เช่น salicylates ซึ่งอาจจะได้ประโยชน์ถ้าให้หลัง 1 ชั่วโมง) ข้อห้าม: nontoxic ingestion, poorly absorb substance, recovery will occur without AC, unprotected airway, corrosive ingestion, GI perforation วิธี: AC 50 grams PO (เด็ก 1 mg/kg อาจผสมกับ ice cream) Whole bowel irrigation ข้อบ่งชี้ (potential): iron ingestion > 60 mg/kg + เห็นจาก abdominal radiograph; lead ingestion, symptomatic arsenic trioxide ingestion, life-threatening ingestions of lithium, life-threatening ingestions of diltiazem/verapamil, body packers/stuffers, slow-release potassium ingestion ข้อห้าม: unprotected airway, GI perforation/obstruction/ileus, intractable vomiting, cardiovascular instability วิธี: Polyethylene glycol 2 L/h (เด็ก 25 mL/kg/h max 2 L) ยกศีรษะสูง 30o คอยฟังว่ามีเสียง bowel sound ระหว่างทำ whole-bowel irrigation มีคนคอยดูระหว่างทำ คอย suction ในปาก อาจใส่ cuffed ETT ให้ prokinetic (metoclopramide) ทำ whole-bowel irrigation จน clear rectal effluent

      3.  Enhance elimination

Multidose activated charcoal เพิ่มการขจัดสารพิษที่มี enteroenteric, enterohepatic, enterogastric recirculation ข้อบ่งชี้: CBZ coma, phenobarbital coma (ลดระยะเวลา coma), theophylline overdose (ถ้าไม่มี hemodialysis/hemoperfusion), quinine overdose, dapsone toxicity with significant methemoglobinemia ข้อห้าม: unprotected airway, bowel obstruction, ระวังในสารที่ลด gastric motility วิธี: AC 50 grams (เด็ก 1 gm/kg) ให้ซ้ำ 25 gm (เด็ก 0.5 gm/kg) ทุก 2 ชั่วโมง หยุดให้ถ้าไม่มี bowel sound Urinary alkalinization ลดการ reabsorption ของ ionized acidotic drug ที่ renal tubular epithelium เพื่อเพิ่มการขจัดออกทาง urine ข้อบ่งชี้: moderate-severe salicylate toxicity ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์การทำ hemodialysis; phenobarbital (multidose AC จะดีกว่า), chlorophenoxy herbicides (ต้องการ urine flow rate 600 mL/h ถึงจะมีประสิทธิภาพ), chlorpropamide (ปกติการให้ supportive care, IV dextrose ก็เพียงพอ) ข้อห้าม: preexisting fluid overload, renal impairment, uncorrected hypokalemia วิธี: แก้ hypokalemia ก่อน, 7.5%NaHCO3 1-2 mEq/kg IV bolus then 5DW 1 L + 7.5%NaHCO3 100 mEq sig IV 250 mL/h (อาจ + KCL 20 mEq), ตรวจ serum K, HCO3 ทุก 2-4 ชั่วโมง, ตรวจ urine pH ทุก 15-30 นาที ให้ pH อยู่ระหว่าง 7.5-8.5 (ให้ NaHCO3 IV bolus ซ้ำเพื่อให้ได้ pH ตามที่ต้องการ) Hemodialysis สารพิษต้องมีคุณสมบัติที่เหมาะสมคือ Vd < 1 L/kg, molecular weight < 500 Da, low protein binding, low endogenous clearance ข้อบ่งชี้: life-threatening poisoning จาก lithium, metformin lactic acidosis, phenobarbital, salicylates, valproic acid, methanol/ethylene glycol, potassium salts, theophylline ข้อห้าม: hemodynamic instability, poor vascular access, infants, significant coagulopathy Hemoperfusion: ใช้ charcoal filter สัมผัสกับเลือดโดยตรง จึงไม่มีข้อจำกัดเรื่อง molecular weight และ protein binding ข้อบ่งชี้: life-threatening poisoning จาก theophylline (สามารถใช้ high-flux hemodialysis แทน), CBZ (ใช้ multidose AC หรือ high-efficiency hemodialysis ก็มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกัน), paraquat (ทำ early หลัง exposure) ข้อห้าม: hemodynamic instability, poor vascular access, infants, significant coagulopathy, toxin ที่ไม่จับกับ AC Continuous renal replacement therapies: มีประสิทธิภาพต่ำเมื่อเทียบกับ hemodialysis หรือ hemoperfusion แต่พิจารณาทำถ้าทำ 2 วิธีข้างต้นไม่ได้ เช่น hemodynamic instability

       

         4.  Antidote ที่มีบทบาทในการ resuscitation (ดูเรื่อง antidote)

• Hypoglycemia: glucose 1 gm/kg IV (เด็ก 0.5 gm/kg) + thiamine 100 mg IV (เด็ก 5-10 mg IV)
• Cardiac arrhythmia: Digoxin Fab 5-10 vial (เด็ก 1-2 vial) (digoxin toxicity); NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus then 2 mEq/kg/h (Na-channel blocker toxicity), 10% CaCl₂ (CCB toxicity)
• Seizure: pyridoxine เท่ากับจำนวนกรัมของ INH (INH-induced seizure); ใน toxin-induced seizure การใช้ phenytoin ไม่ได้ประโยชน์และอาจทำให้ toxicity แย่ลง
• Cyanosis: methylene blue 1-2 mg/kg (ทารกแรกเกิด 0.3-1.0 mg/kg) IV (methemoglobinemia: nitrites, benzocaine, sulfonamides)
• Cyanide: 3% Na nitrite 10 mL (0.33 mL/kg) IV + 25%sodium thiosulfate 50 mL (1.65 mL/kg) IV; hydroxycobalamin 70 mg/kg IV (max 5 gm) ให้ซ้ำได้ 3 ครั้ง ให้ร่วมกับ sodium thiosulfate
• Agitation: BZD IV titrate อาจต้องใช้ high dose
• Hyperthermia (> 39^oC): aggressive cooling, paralysis, intubation; BZD (sympathomimetic), cyproheptadine (serotonin), bromocriptine (neuroleptic malignant syndrome)
• Hypoventilation: Naloxone 0.1-0.4 mg (เด็ก 0.01 mg) IV titrate (opioid toxicity)
• Life-threatening cardiotoxicity: 20% lipid emulsion 100 mL (เด็ก 1.5 mL/kg) IV > 1 min then 400 mL IV > 20 min (local anesthesia, haloperidol, TCA, lipophilic β-blocker, CCB)

Ref: Tinitnalli ed8th