Urinary tract infection

UTI

Asymptomatic bacteriuria คือการที่ U/C พบ single pathogen > 105 colony-forming units/mL x 2 ครั้งติดต่อกัน ในคนที่ไม่มีอาการผิดปกติ พบว่าภาพวะนี้อาจมีประโยชน์ในการป้องกัน symptomatic bacteriuria จึงไม่ต้องรักษา ยกเว้นใน pregnancy และก่อนการทำ invasive urinary procedures Recurrent UTI คือ มี uncomplicated UTI > 2 ครั้ง/6 เดือน หรือ > 3 ครั้ง/12 เดือน แบ่งออกเป็น Relapse คือ เป็นซ้ำจากเชื้อเดิมภายใน 2 สัปดาห์หลังรักษาครบ ต้องดูว่ามีปัญหาจาก urinary system หรือจาก treatment failure Reinfection คือ เป็นซ้ำจากเชื้อต่างชนิด ต้องดูที่พฤติกรรมเสี่ยง เช่น ใช้ diaphragm, spermicide Urethritis ผู้ชายมาด้วย dysuria ร่วมกับมี urethral discharge ผู้หญิงให้สงสัย chlamydia infection ในกรณีมีคู่นอนใหม่ คู่นอนเป็น urethritis ตรวจพบ cervicitis หรือ UA มี low-grade pyuria โดนที่ไม่มี bacteria Cystitis*** มาด้วยปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่  ปวดท้องน้อย ปัสสาวะปนเลือด ในรายที่มีตกขาว แสบช่องคลอด มักสัมพันธ์กับ vaginitis, cervicitis, PID มากกว่า cystitis ***อาจจะมี flank pain, CVA tenderness, renal tenderness on deep palpation ซึ่งเป็น refer pain มาจาก cystitis ซึ่งจะต่างจาก pyeloneprhitis ที่จะมี systemic symptoms ร่วมด้วย ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียมาก เป็นต้น Complicated UTI คือ มีไข้ (> 37.7oC) หนาวสั่น อ่อนเพลีย ไม่มีเรี่ยวแรง ปวดเอว ปวดหลัง ปวดฝีเย็บ (สงสัย prostatitis) เป็นต้น และในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง (ใน UpToDate ไม่รวมกลุ่มนี้) ได้แก่ เด็กแรกเกิด ผู้ชาย (สูงอายุ) หญิงตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว (DM, sickle cell, immunocompromise) มี anatomic หรือ functional abnormalities (มี instrument, PCOD, neurogenic bladder, stroke) Nursing home residency สงสัย atypical pathogens หรือ resistance ถ้ามี SIRS เรียกว่า urosepsis; ถ้า + organ dysfunction = severe urosepsis; ถ้า + hypotension = uroseptic shock

ปัจจุบันไม่แนะนำให้วินิจฉัยจากประวัติอย่างเดียว เพราะพบ false-positive ได้ถึง 43%

Ix:

• UA: เก็บ clean-catch, midstream urine และมี no-few epithelial cells
• ในคนที่มีอาการที่ WBCs < 5/HPF ต้องพิจารณาว่ามีสาเหตุที่ทำให้เกิด false-negative หรือไม่ เช่น diluted urine, systemic leukopenia, prior ATB Tx, obstructed kidney infection
• ในผู้ชายถือว่าผิดปกติถ้า WBCs > 1/HPF ร่วมกับพบ bacteriuria และให้สงสัย urethritis, prostatitis โดยเฉพาะใน sexually active
• UC: เฉพาะใน complicated UTI, pregnancy, adult males, relapse/reinfection, sepsis
• HC: เฉพาะในคนที่ clinical sepsis
• CT KUB: พิจารณาทำในรายที่สงสัย stone หรือ emphysematous pyelonephritis (ไม่ตอบสนองต่อ ATB)

Dx: ใช้ประวัติ ร่วมกับ urine nitrite positive หรือ moderate pyuria (WBCs > 5/HPF) หรือ bacteriuria ในการวินิจฉัย UTI แต่ใช้ R/O UTI ในผู้หญิงที่มีอาการไม่ได้ ส่วน leukocyte esterase reaction ใช้ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

Tx:

• Uncomplicated cystitis: nitrofurantoin 100 mg PO BID x  5 d หรือ Bactrim DS (160/800) 1 tab PO BID x 3 d (ยกเว้น MDR) หรือ fosfomycin 3 mg PO single dose
• Complicated UTI
• Critical illness หรือ urinary tract obstruction ให้ antipseudomonal carbapenem (meropenem 1 g IV q 8 h หรือ imipenem 500 mg IV q 6 h) + vancomycin 15-20 mg/kg IV q 8-12 h
• Suspect MDR gram-negative infection (ภายใน 3 เดือนมีประวัติ MDR GNB หรือ FQ-resistance P. aeruginosa จาก UC, inpatient care, use FQ/Bactrim/board-spectrum beta-lactam, หรือ เดินทางไปประเทศที่มี MDR สูง เช่น India, Mexico, Israel, Spain) ให้ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h, cefepime 2 g IV q 12 h (no ESBL risk), หรือ antipseudomonal carbapenem (recent ESBL (+))
• No risk factor ต่อ MDR GNB ให้ ceftriaxone 1 g IV OD, piperacillin-tazobactam หรือ PO/IV FQ (levofloxacin 750 mg IV OD, ciprofloxacin 400 mg IV BID, ciprofloxacin 500 mg PO BID)
• OPD case พิจารณาให้ ceftriaxone 1 gm IV (ในพื้นที่ที่ FQ resistance E. coli > 10%) หรือ ertapenem 1 g (ในรายที่เสี่ยงต่อ MDR) แล้วตามด้วย PO ciprofloxacin หรือ PO levofloxacin x 5-7 d 

• Female urethritis: ceftriaxone 250 mg IM + ( azithromycin 1 gm PO single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 7 d) และถ้าสงสัย cystitis ให้รักษาร่วมด้วย

Disposition: uncomplicated pyelonephritis สามารถรักษาเป็น OPD case ได้ใน healthy female ที่สามารถกินได้ปกติ แนะนำให้ดื่มน้ำเยอะๆ ปัสสาวะบ่อยๆ (< q 2 h) อาจให้ phenazopyridine 200 mg PO TID (1-2 วัน) เพื่อลดอาการ dysuria; Cranberry juice มีประสิทธิภาพเล็กน้อยในการป้องกัน recurrent infection

• ในรายที่ recurrent infection (> 2 ครั้ง/6 เดือน, > 3 ครั้ง/12 เดือน) ให้ repeat U/C อีก 1 สัปดาห์ และพิจารณาให้ยา prophylaxis
• ผู้ป่วย HIV ให้หลีกเลี่ยง Bactrim เพราะมีโอกาส resistance สูง ให้ใช้ FQ และ F/U 1 สัปดาห์

Ref: Tintinalli ed8th, Up-To-Date