การบาดเจ็บจากแรงดัน (Barotrauma) และโรคจากการลดความดันบรรยากาศ (Decompression sickness)

ศึกษาประวัติการดำน้ำได้ที่นี่ครับ http://www.nmd.go.th/um/images/stories/umpdf/historydiving.pdf

ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับความกดอากาศได้แก่

• แรงกดที่กระทำต่อนักดำน้ำประกอบด้วย 2 ส่วนคือ แรงดันบรรยากาศ (atmospheric pressure) และ น้ำหนักของน้ำที่อยู่เหนือต่อนักดำน้ำ (hydrostatic pressure)
• Atmospheric pressure ที่ระดับน้ำทะเลจะเท่ากับ 1 ATA, 1 kg/cm², 760 mmHg, 14.7 psi หรือ 101.3 kPa
• Hydrostatic pressure ที่ระดับความลึกทุกๆ 10 เมตร จะมีน้ำหนักเท่ากับอากาศที่ระดับน้ำทะเล (1 ATA)
• Gauge pressure ที่วัดจากเครื่องจะเท่ากับ hydrostatic pressure โดยไม่รวม atmospheric pressure
• แรงกดทั้งหมดที่กระทำต่อนักดำน้ำหรือ Absolute pressure = Gauge pressure + Atmospheric pressure หรือแปลว่าที่น้ำลึก 10 เมตรจะเท่ากับ 2 ATA = 1 ATA จาก Hydrostatic pressure + 1 ATA จาก Atmosphere

กฎของก๊าซ (Gas laws)

• กฎของบอยล์ (Boyle's Law) คือ ปริมาตรของก๊าซจะเปลี่ยนแปลงเป็นปฏิภาคกลับกับความกดดันของก๊าซนั้น เมื่ออุณหภูมิคงที่ แปลงเป็นสูตรว่า P₁V₁= P₂V_2; ซึ่งจากกฎนี้จะพบว่าปริมาตรของก๊าซจะเปลี่ยนแปลงมากที่สุดเมื่ออยู่ใกล้ผิวน้ำ แปลว่าการบาดเจ็บจากการเปลี่ยนความดันจะอันตรายที่สุดเมื่ออยู่ใกล้ผิวน้ำ กฎนี้มีประโยชน์ในการใช้อธิบายการบาดเจ็บจากการเปลี่ยนแปลงแรงกดดัน (Barotrauma)

• กฎของเฮนรี (Henry's Law) คือ ปริมาณของก๊าซที่ละลายอยู่ในของเหลวจะเปลี่ยนแปลงเป็นปฏิภาคโดยตรงกับความกดดันของก๊าซที่กระทำเหนือของเหลว เหมือนกับการเปิดขวด pepsi แล้วเกิดการลดแรงดันในขวดทันที ทำให้ก๊าซที่เดิมละลายอยู่ในน้ำไม่สามารถละลายได้ต่อไปจนเกิดเป็นฟองอากาศออกมา กฎนี้มีประโยชน์ในการอธิบายโรคจากการลดความดันบรรยากาศ (Decompression sickness)

การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพเมื่ออยู่ใต้น้ำได้แก่

• มีการสูญเสียความร้อนในน้ำมากกว่า อาจนำไปสาภาวะอุณหภูมิกายต่ำได้
• การมองใต้น้ำจะมีการหักเหแสงจากน้ำมาสู่อากาศ (แว่นตาว่ายน้ำ) ทำให้เห็นวัตถุใหญ่ขึ้นและใกล้มากขึ้น 25%
• แสงสีที่มีพลังงานต่ำจะถูกดูดกลืนไปก่อน ได้แก่ สีแดงเห็นได้ระยะลึก 1 เมตร สีส้ม 5 เมตร สีเหลือง 10 เมตร  เมื่อลึกเกิน 10 เมตรจะเห็นน้ำทะเลสีเขียวหรือน้ำเงิน
• คลื่นเสียงเดินทางในน้ำได้เร็วมาก ทำให้เสียงเดินทางมาที่หูทั้ง 2 ข้างพร้อมกัน ทำให้ไม่สามารถบอกทิศทางของเสียงใต้น้ำได้ และจะมีการสะท้อนคลื่นเสียงระหว่างน้ำและอากาศทำให้ไม่สามารถส่งเสียงจากบนบกไปในน้ำได้

การบาดเจ็บจากแรงกดดันที่มากขึ้น (Barotrauma of Descent) 

เกิดขณะดำลง เมื่อแรงดันมากขึ้นทำให้ปริมาตรอากาศหดตัวลงทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อช่องอากาศต่างๆในร่างกายที่ไม่สามารถติดต่อกับภายนอกได้ ได้แก่

• External ear squeeze เมื่อมีการอุดกั้นของช่องหูเช่นจากที่อุดหู ขี้หู ทำให้ปวดหู มีเลือดออกได้
• Middle ear squeeze เกิดขึ้นเมื่อนักดำน้ำไม่สามารถเคลียร์หู (เช่น Valsalva, Toynbee maneuver) ได้ เมื่อก๊าซในหูชั้นกลางหดตัวลงและ Eustachian tube ไม่เปิดให้อากาศเข้ามาเติมช่องว่างที่เกิดขึ้นจะทำให้เกิดเลือดออกในหูชั้นกลาง บางรายจะมีอาการปวดหูอย่างรุนแรงได้ ถ้ายังคงดำน้ำลึกลงไปจนเยื่อแก้วหูฉีกขาด อาการปวดหูจะหายไป จะรู้สึกเย็นในหูและมีอาการเวียนหัวบ้านหมุนได้ (calorically-induced vertigo) ขณะขึ้นจากน้ำเมื่อก๊าซขยายตัวอาจจะดันเลือดที่ออกในหูชั้นกลางออกมาทาง Eustachian tube ออกมาทางจมูกได้; Tx audiogram, analgesics, decongestants, ATB ถ้าเลือดออกภายในหูชั้นกลางหรือเยื่อแก้วหูทะลุ, consult ENT

ภาพจาก scuba.net.hk

          

• Round window fistula เกิดจากแรงดันน้ำดันต่อเยื่อแก้วหูให้โป่งเข้าใน แล้วส่งแรงตามกระดูกหูชั้นกลางไปดัน oval window ดันเข้าใน และ round window ดันออกนอกจนฉีกขาด ทำให้น้ำในหูชั้นใน (perilymph) ออกมาสู่หูชั้นกลาง หรืออาจเกิดจากการเคลียร์หูอย่างรุนแรง จะเกิดอาการเวียนหัวบ้านหมุน (vertigo) มีเสียงหึ่งๆในหู (tinnitus) หูดับ (hearing loss) ได้; Tx serial audiogram, bed rest with head elevated 30^o, antivertigo, no nose blowing, consult ENT

        

• Sinus Barotrauma of Descent  เมื่อก๊าซในโพรงกระดูกหดตัวลง แต่รูเปิดไซนัส (ostium) ถูกอุดกั้น (เช่น จากภูมิแพ้ สูบบุหรี่ เป็นหวัด) ทำให้อากาศไม่สามารถเข้ามาเติมช่องว่างในไซนัสได้ ทำให้เกิดการบวมของเยื่อบุไซนัส มีสารคัดหลั่งหรือมีเลือดออกได้ จะมีอาการปวดบริเวณต่างๆจะขึ้นกับตำแหน่งไซนัสเช่น บริเวณตา (frontal, ethmoid) โหนกแก้ม/ฟันบน (maxillary) ปวดลึกกลางศีรษะ (sphenoidal) บางครั้งอาจมีอาการชาบริเวณ infraorbital nerve distribution และอาจมีเลือกออกจากจมูกขณะดำน้ำขึ้นได้; Tx analgesics, decongestants, consider ATB, film sinus/CT
• Pulmonary barotrauma of descent (lung squeeze) พบน้อย เกิดจากการกลั้นหายใจดำน้ำจน lung volume ลดลงต่ำกว่า residual volume ทำให้เกิด pulmonary edema และ hemorrhage

การบาดเจ็บจากแรงกดดันที่ลดลง (Barotrauma of Ascent) 

เกิดขณะดำขึ้น เมื่อแรงดันลดลงทำให้ปริมาตรอากาศขยายตัวมากขึ้น ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อช่องอากาศต่างๆในร่างกายที่ไม่สามารถติดต่อกับภายนอกได้ ได้แก่

• Alternobaric vertigo (reverse squeeze) เกิดจากอากาศในหูชั้นกลางขยายตัวขณะดำขึ้น แต่ Eustachian tube ไม่เปิดให้อากาศระบายออกมาก จนเยื่อแก้วหูฉีกขาดได้ ซึ่งพบได้น้อย อาจเป็นภาวะแทรกซ้อนต่อมาจาก middle ear squeeze ขณะดำน้ำลงหรือการใช้ nasal decongestant แล้วยาหมดฤทธิ์ก่อนที่จะดำน้ำขึ้น จะมีอาการเวียนหัวบ้านหมุน อาเจียนได้
• Sinus Barotrauma of Ascent เป็นภาวะแทรกซ้อนจาก sinus barotraumas of descent เช่นปวดจาก sinusitis หรือที่พบได้น้อยมาก เช่น กระดูกแตกจากก๊าซขยายตัวแล้วเข้าไปสู่ตา สมอง
• Pulmonary barotraumas/Lung overpressure injury เกิดจากการที่กลั้นหายใจขณะดำน้ำขึ้น ทำให้อากาศในปอดขยายตัวจนเกินความจุของปอดจนแตกออกมา อาจเกิดได้แม้ในน้ำลึกเพียง 1 เมตรถ้าหายใจเข้าสุดแล้วอากาศขยายตัว 10% ที่ผิวน้ำก็เพียงพอให้ปอดแตกได้ ถึงแม้ว่าจะหายใจออกอย่างถูกต้องก็ยังมีโอกาสเกิดได้เช่น มีเสมหะไปอุดหลอดลมเล็กๆในปอดทำให้ไม่สามารถระบายลมออกได้ ซึ่งจะเกิดพยาธิสภาพได้ 4 อย่างคือ

1. Lung tissue damage เหนื่อย เจ็บขณะหายใจ ไอปนเลือด
2. Emphysema อากาศอาจเซาะไปที่ mediastinum, subcutaneous, pericardium, abdominal cavity มีอาการเจ็บหน้าอก เหนื่อย เสียงแหบ กลืนลำบาก คลำได้ emphysema ใต้ผิวหนัง จุกคอ และอาการอาจค่อยๆมากขึ้นใน 2-3 ชั่วโมงได้ เพราะ N₂ ค่อยๆละลายออกมา
3. Pneumothorax
4. Air embolism เมื่อมีการฉีกขาดของถุงลม (alveoli) ทำให้อากาศเข้าสู่หลอดเลือดฝอยและไปสู่หัวใจซีกซ้าย แล้วกระจายไปอุดกั้นตามอวัยวะต่างๆ อาการจะเกิดทันทีภายใน 10 นาทีเมื่อขึ้นสู่ผิวน้ำ อวัยวะที่สำคัญได้แก่
• สมอง (cerebral arterial gas embolism -CAGE-) จะมาด้วยอาการของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน (stroke) มีตั้งแต่ อาการชา แขนขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด ทรงตัวไม่ได้ สับสน ชัก
• หัวใจ จะมาด้วย Acute MI มีอาการเจ็บหน้าอก เหนื่อย ใจสั่น

Tx: BLS, 100% O₂, Recompression therapy เพื่อลดขนาดฟองอากาศให้ไปสู่เส้นเลือดที่เล็กกว่าหรือจนกระทั่งกลับสู่หลอดเลือดดำ กลับเข้าสู่ปอดและแพร่กระจายออกทางถุงลมต่อไป  

• Barotrauma อื่นๆ เช่น Mask squeeze จะมีรอยช้ำที่หน้าและเลือดออกใต้เยื่อบุตาขาวได้ตอน descent; Drysuit squeeze มีรอยช้ำตามรอยพับของเสื้อได้ตอน descent; Blow up เกิดจากอากาศที่อยู่ในเสื้อขยายตัวตอน ascent ทำให้ลอยขึ้นอย่างรวดเร็ว; gastric distention ตอน ascent; tooth squeeze ตอน descent หรือคนที่ถอนฟันมาไม่นานแล้วดำน้ำ การหายใจผ่าน regulator ขณะดำน้ำทำให้เกิด positive pressure อาจทำให้เกิด tissue emphysema ได้   

drysuit squeeze

โรคจากการลดความดันบรรยากาศ (Decompression sickness)

จากกฎของเฮนรี เมื่อลงไปใต้น้ำก๊าซ N₂ จากถังอัดอากาศซึ่งมีแรงดัน (partial pressure) ที่สูงกว่าในร่างกายจะถูกดูดซึมที่ปอดแล้วกระจายไปตามเนื้อเยื่อต่างๆ อวัยวะที่เลือดไปเลี้ยงมากจะละลายก๊าซ N₂ เข้าสู่เนื้อเยื่อได้เร็ว (fast tissue) ได้แก่ ระบบเลือด สมอง หัวใจ ไต ตับ ซึ่งช่วงแรกที่ความแตกต่างของแรงดันของก๊าซมากจะละลายได้เร็วแล้วค่อยๆช้าลงเมื่อความแตกต่างของแรงดันลดลง ในทางเดียวกันขณะดำน้ำขึ้นเมื่อแรงดันของก๊าซ N₂ ลดลงเนื้อเยื่อเหล่านี้ก็จะกำจัดก๊าซ N₂ ที่ละลายอยู่ออกได้อย่างรวดเร็ว (ใช้เวลากำจัดก๊าซออกไปครึ่งหนึ่ง (tissue half time) ไม่กี่นาที) อวัยวะที่เลือดมาเลี้ยงน้อยการดูดซึมและการกำจัดก๊าซออกไปก็ช้าไปด้วย (slow tissue มี tissue half time หลายชั่วโมง)

ต้นเหตุของโรคนี้คือการเกิดฟองก๊าซขึ้น พบว่าก๊าซที่ละลายอยู่ในเนื้อเยื่อจะกลายเป็นฟองก๊าซเมื่อมีการลดความกดอากาศลงมากกว่าครึ่งหนึ่ง เพราะฉะนั้นจึงพบว่าการดำน้ำลึกน้อยกว่า 10 เมตรนั้นไม่น่าจะทำให้เกิด decompression sickness ได้ (เพราะที่ลึก 10 เมตรมี absolute pressure 2 ATA เทียบกับที่ผิวน้ำมี 1 ATA)

ฟองก๊าซสามารถเกิดได้ทุกอวัยวะ (รวมทั้งในเลือด) เมื่อลดความดันลง (เช่นขึ้นจากน้ำ ขึ้นเขา ขึ้นเครื่องบิน) ฟองก๊าซที่เกิดขึ้นในเนื้อเยื่อต่างๆจะเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ (ไม่เข้าหลอดเลือดแดงโดยตรงเพราะมีแรงดันสูงกว่าหลอดเลือดดำ) แล้วกลับไปยังหัวใจห้องขวาและเข้าสูปอด ซึ่งฟองก๊าซจะถูกดักไว้ที่ปอด (pulmonary arteriole) และแพร่กระจายออกไปทางถุงลมต่อไป

กลไกการเกิดโรค DCS เกิดจาก ฟองก๊าซขยายใหญ่ขึ้นทำให้เกิดการการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อต่างๆ หรือฟองก๊าซเข้าสู่ระบบหลอดเลือดแดงเนื่องจากฟองก๊าซมีปริมาณมากจนดักที่ปอดไม่หมด หรือมีช่องทางลัดติดต่อระหว่างหัวใจซีกขวาและซ้าย ได้แก่ patent foramen ovale, AVF ฟองก๊าซจะทำให้เกิดการอุดตันเส้นเลือดแดง ทำให้อวัยวะนั้นๆขาดเลือดมาเลี้ยง รวมถึงฟองก๊าซยังทำให้เส้นเลือดบาดเจ็บ (stripping of endothelium) ทำให้ของเหลวรั่วออกจากเส้นเลือด (increase permeability) และมีการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือด (clotting cascade) ระบบภูมิคุ้มกัน (complement cascade) และกระตุ้นการอักเสบ (histamine)

การป้องกันคือการลดความกดอากาศลงช้าๆ (ดำน้ำขึ้นช้าๆ) เหมือนการค่อยๆเปิดขวด pepsi ช้าๆให้ฟองก๊าซที่ละลายอยู่ค่อยๆออกมา มีการศึกษาพบว่าแม้ว่าจะดำน้ำตามตารางมาตรฐาน แต่ก็ยังจะมีฟองก๊าซเกิดขึ้นในเนื้อเยื่อและเลือดเสมอ แต่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ (silent bubble) ซึ่งฟองก๊าซพวกนี้จะใช้เวลาในการกำจัดนานกว่าก๊าซที่ละลายอยู่มากและเชื่อว่าฟองก๊าซขนาดจิ๋วจะเป็นแกนในการเกิดฟองก๊าซขณะลดความดันอีกด้วย ซึ่งมีอิทธิพลต่อการที่ต้องดำน้ำหลายๆครั้งติดต่อกันได้

ปัจจัยส่งเสริมในการเกิดโรคได้แก่ ประวัติการดำน้ำ (ความลึก เวลา จำนวนครั้ง ความเร็วในการดำขึ้น (9-10 m/min) safety stop 3-5 min at 3-5 m) อายุ > 30 ปี อ้วน ขาดน้ำ กินเหล้า อ่อนเพลีย ประวัติการเป็น DCS

Decompression sickness ส่วนใหญ่จะเกิดอาการภายใน 6 ชั่วโมง (50% เกิดภายใน 1 ชั่วโมง) แต่สามารถพบได้ตั้งแต่กำลังดำขึ้นจนกระทั่ง > 24 ชั่วโมง

เดิมมีการแบ่งประเภทเป็น DCS type I (minor หรือ musculoskeletal) และ type 2 (serious หรือ cardiovascular/neurological) แต่ปัจจุบันจะแยกประเภทตามระบบมากกว่า

• Musculo-skeletal DCS หรือเรียกว่า "the bends" มักเป็นหลังการดำน้ำตื้น (shallow diving 30-50 fsw) มีอาการปวดตื้อๆบริเวณใกล้ๆข้อ (อาการแบบ arthralgia ไม่ใช่ arthritis) พบบ่อยสุดที่ข้อไหล่ (ดำแบบ yo-yo diving) อาจปวด 2 ข้อบริเวณใกล้กัน คนที่เป็นมักจะเดินตัวงอๆจึงมีชื่อเล่นว่า bends ต้องแยกจากอาการปวดจากสาเหตุอื่นจากประวัติ บางครั้งถ้ามีแรงกดลงบริเวณที่ปวด (เช่น BP cuff) อาจทำให้อาการปวดลดลงได้

Gracian bend; ภาพจาก commons.wikimedia.org

• Neurological DCS เรียกรวมผลกระทบต่อ brain, spinal cord และ peripheral nerve มีอาการแยกเป็น 5 ประเภทได้แก่ 1. Sensory มีอาการชา รู้สึกคล้ายเข็มทิ่ม (tingling) 2. Motor มีอาการอ่อนแรง การประสานงานกล้ามเนื้อ 3. Higher function ส่งผลต่อความรู้สึกตัว การรับรู้ต่อเวลา/คน/สถานที่ ความคิด การใช้ภาษา ความจำ 4.  Autonomic function ส่งผลต่อการหายใจ การเต้นของหัวใจ การกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระ 5. Reflex

o   Cerebral DCS มักจะเริ่มด้วยอาการปวดศีรษะ (จาก brain swelling) อาการทางระบบประสาทมักจะกระจัดกระจาย มีทั้งอาการชา อ่อนแรงแขนขา หรือเป็นครึ่งซีก การพูด/การมองเห็นผิดปกติ สับสน ชัก มีปัญหาการทรงตัว (“staggers”)

o    Spinal DCS พบได้บ่อยกว่า cerebral DCS เพราะนอกจากจะเกิดจาก gas embolism และ local effect จากฟองก๊าซ (autochthonous bubble) แล้วยังเกิดจาก venous infraction ได้อีกด้วย (เพราะ spinovertebral azygos system ไม่สามารถระบายเลือดได้ เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของ intrathoraic pressure จาก gas embolism ใน pulmonary arteriole ทำให้เกิด pulmonary HT) จะมีอาการปวดรอบๆอกหรือท้อง (“Girdle pains”) มีอาการชาหรืออ่อนแรงตั้งแต่ปลายเท้าขึ้นมา หรืออาการอาจกระจัดกระจายได้ ปัสสาวะ/อุจจาระไม่ออก

• Inner ear DCS มักพบในการดำที่ใช้ Helium ดำลึก ดำนาน ดำซ้ำหลายครั้ง จะมีอาการหูดับ มีเสียงหึ่งๆในหู อาเจียน เวียนหัวบ้านหมุน ต้องแยกจาก inner ear barotraumas
• Pulmonary DCS ปกติฟองก๊าซจะถูกดักไว้หลอดเลือดเล็กๆในปอด ถ้ามีฟองอากาศปริมาณมากถูกดักไว้จะส่งผลต่อการทำงานของปอดได้ จะมีอาการแน่นหน้าอก หายใจลำบาก (“chokes”) ไอ มักมีอาการเร็ว หลังการดำน้าลึก > 30 เมตร หรือดำน้ำนาน อาจเกิดการอุดกั้นของ RV outflow เกิด Rt side HF (“air lock”) ทำให้ sudden death ได้
• Cardiac DCS เกิดจากการที่มีช่องติดต่อระหว่างหัวใจซีกขวาและซ้าย (Patent foramen ovale) ทำให้ฟองก๊าซไม่โดนดักไว้ที่ปอด เกิดการลัดจากหัวใจซีกขวาไปซ้ายและไปสู่อวัยวะต่างๆได้เช่นเดียวกับภาวะ air embolism จาก pulmonary barotrauma ได้แก่ สมอง (cerebral arterial gas embolism) และหัวใจ (acute MI) (บางครั้งเกิดภาวะ pulmonary DCS มาก่อนทำให้เกิดแรงดันในปอดสูงขึ้น ส่งผลให้แรงดันในหัวใจห้องขวาสูงมากขึ้นจนดันให้ foramen ovale ที่ปกติจะปิดอยู่จากแรงดันในหัวใจห้องซ้ายที่มากกว่าดันไว้ ให้เปิดออก) เดิมเรียกภาวะนี้ว่า type 3 DCS  
• Skin DCS อาการคัน (Itching) มักพบได้บ่อยแต่ไม่อันตรายและไม่ต้องทำการรักษา แต่ภาวะที่ร้ายแรงกว่าเกิดจากฟองก๊าซไปอุดตันเส้นเลือดที่มาเลี้ยงผิวหนังทำให้ผิวสีซีด มีลายแดงหรือน้ำเงินคล้ายลายหินอ่อน (livedo racemose [แต่มักนิยมเรียกว่า cutis marmorata])  และภาวะที่เกิดการอุดตันของหลอดน้ำเหลืองทำให้เกิดการบวมเฉพาะที่ (lymphedema)

cutis marmorata; ภาพจาก medscape

• Gastrointestinal DCS พบได้น้อย เกิดจากการอุดตันของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงลำไส้ มีอาการปวดท้องบิด อาเจียน ท้องเสีย เลือดออกในทางเดินอาหารได้

ซักประวัติ

• Diving hx ได้แก่ ระยะเวลาที่ดำน้ำในระดับความลึกต่างๆ ความลึกสูงสุด ชนิดของก๊าซ อาการที่เกิด เกิดอาการขณะดำขึ้นหรือลง เหตุการณ์ผิดปกติที่เกิดขึ้น แผนการดำน้ำ การทำ safety stop การเปลี่ยนแรงดันบรรยากาศหลังการดำน้ำ ประวัติการดำน้ำในวันที่ผ่านมา
• Past diving hx การเกิด DCS หรือ AGE ในอดีต
• Time course ที่สำคัญ คือ onset
• ถ้าเกิดอาการขณะดำลงหรือยังอยู่ที่ระดับความลึก แสดงว่าไม่ได้เกิดจาก DCS หรือ AGE แต่อาจเกิดจาก barotrauma of descent, immersion pulmonary edema, หรือ medical problems อื่นๆ)
• AGE มักเกิดอาการทันที (ภายใน 10 นาที) ส่วน DCS เกิดอาการภายใน 24 ชั่วโมง

ตรวจร่างกาย

• Pulmonary, cardiac อาจคลำพบ subcutaneous emphysema, wheezing, crackles
• Neurologic ตรวจ CN, motor strength, sensation, reflexes, Romberg test, mini mental status test
• Musculoskeletal มี joint pain, faint rash, หรือ back pain “girdle” ใน spinal DCS
• Skin อาจมี livedo racemose หรือ lymphedema
• ENT ดู TM ว่ามี hemotympanum หรือ perforation
• Urinary retention

Imaging

• CXR ในรายที่มีอาการแน่นหน้าอก หรือ หายใจลำบาก อาจพบ pneumothorax, pneumomediastinum, SQ emphysema, pulmonary edema, aspirate pneumonia, อาจพบ air ใน cardiac chamber หรือ major vascular)
• Head CT, MRI brain/spinal cord พบการเปลี่ยนแปลงช้ากว่าอาการ  

การรักษา

Prehospital care

• ให้ normobaric oxygen (100% O₂ ที่ 1 ATA)
• นอนราบ (ถ้าต้องการลุกนั่ง แนะนำว่าให้ O₂ อย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนลุกนั่ง) ทำให้ร่างกายอบอุ่น
• กินน้ำ 1 ลิตรทุกๆ 2-4 ชั่วโมง หรือให้ IV NSS bolus 500-1000 mL then infusion
• ส่งต่อผู้ป่วยไปยังที่ที่สามารถทำ recompression therapy ได้ โดยขนส่งด้วยแรงดันบรรยากาศใกล้เคียง 1 ATA มากที่สุด

Emergency department care

• ABC, ให้นอนราบ, ให้ normobaric 100% O₂ และ rehydration
• รักษา pneumothorax ก่อนทำ recompression Tx อาจใส่แค่ pigtail catheter ก็เพียงพอ
• ใส่ Foley catheter ถ้าสงสัย urinary retention
• ตรวจวินิจฉัยแยกโรค ถ้าประวัติไม่ชัดเจน เช่น CXR, CT/MRI (โดยไม่ทำให้ recompression Tx ล่าช้า)
• ในรายที่อาการรุนแรงให้ DVT prophylaxis (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
• อาจให้ NASID (ถ้าไม่มีข้อห้าม) เพื่อลดอาการปวด และอาจช่วยลดจำนวนครั้งในการทำ recompression Tx
• Recompression therapy ด้วย hyperbaric oxygen (HBO) เป็น gold standard ในการรักษา DCS และ AGE โดย protocol จะเลือกโดย hyperbaric physician
• U.S. navy table 5 ถ้าเป็น musculoskeletal DCS และใช้ table 6 ใน arterial gas embolism, musculoskeletal DCS, Neurological DCS, Cardiac DCS, Pulmonary DCS, Inner ear DCS, cutis marmorata และใช้ table 6A ใน AGE/DCS ที่อาการรุนแรงและอาการไม่ดีขึ้นหลังจากดำลงไปที่ 60 fsw ภายใน 20 นาที
• นัดติดตามอาการ 4 อาทิตย์ ห้ามดำน้ำใน 4 สัปดาห์แรก ห้ามบินใน 72 ชั่วโมงแรกหลังการรักษา (แต่หลังดำน้ำห้ามบินภายใน 18 ชั่วโมง)

US Navy Table 6; ภาพจาก commons.wikimedia.org

Hyperbaric chamber; ภาพจาก commons.wikimedia.org

ภาวะอื่นๆที่พบได้ในการดำน้ำเช่น

• Immersion pulmonary edema (cold-induced pulmonary edema)
• Nitrogen narcosis (inert gas nacrosis > 100 fsw) เชื่อว่า N₂ เป็น false neurotransmitter ในสมอง เทียบกับการดื่ม martini 1 แก้วทุกๆการดำลึก 10 เมตรที่มากกว่า 10 เมตรขึ้นไป เรียกว่า "martini rule"  จะมีอาการ loss of fine motor skills และ high-order mental processes, euphoria (“rapture of the depth”) หมดสติได้ที่ระดับความลึก 90 เมตร

• Oxygen toxicity: Mnemonic: CONVENTIS= COnvulsion (> 2 ATA), vision (hyperoxic myopia), Narrow of Visual field, Ears tinnitus, Nausea, Twitching facial, Irritability อาการอื่นๆเช่น ปวด แสบร้อนภายในอก ไอ
• Shallow water blackout เกิดจากนักดำน้ำทำการ hyperventilation ก่อนดำน้ำทำให้เกิดภาวะ hypocapnia เมื่อกลั้นหายใจจนเกิดภาวะ hypoxemia แต่ไม่มีภาวะ hypercapnia มากระตุ้นให้หายใจ ทำให้นักดำน้ำจะหมดสติแบบไม่รู้ตัว 

    Ref: Divingmedicine.info 2012, เอกสารประกอบการบรรยายเรื่องโรคจากการลดความดันบรรยากาศโดย ร.อ.นพ. ธนวัฒน์ ศุภนิตยานนท์ Oct 2013, Tintinalli's Emergency Medicine 7th ed chapter 208 Dysbarism and complication of diving, UpToDate