Upper GI hemorrhage (UGIH)

สาเหตุ ที่พบบ่อยเรียงตามลำดับ

• Peptic ulcer (Gastric, duodenal ulcer) เกิดจากปัจจัยเสี่ยงสำคัญ 4 อย่าง คือ H. pylori infection, NSAIDs, physiologic stress (esp. respiratory failure, coagulopathy), excess gastric acid
• Esophagitis มักมีประวัติ GERD
• Gastritis/duodenitis มักเป็น trivial finding ใน endoscopy แต่ปกติไม่ทำให้เกิด significant UGIH ยกเว้นจะมีปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่น anticoagulant หรือ coagulopathy
• Esophagogastric varices ส่วนใหญ่เกิดจาก advanced liver disease (Child-Pugh B/C) ส่วนน้อยจากสาเหตุอื่นๆ เช่น portal vein thrombosis, schistosomiasis
• Portal hypertensive gastropathy ทำให้เกิด diffuse mucosal oozing ไม่มี significant bleeding
• Vascular lesions เช่น angiodysplasia, Dieulafoy’s lesion, gastric antral vascular ectasia (GAVE)
• Trauma เช่น Mallory-Weiss syndrome, Cameron lesions, aortoenteric fistulas, FB ingestion
• Mass (adenocarcinoma, GIST, lymphoma, Kaposi sarcomas) และอื่นๆ เช่น hemobilia, hemosuscus pancreaticus

ซักประวัติ

• อาเจียนเป็นเลือดแดงสด (hematemesis) หรือเป็นสีคล้ำ (coffee-ground emesis) หรือถ่ายเป็น melena ในคนอายุ < 50 ปี
• ซักประวัติหาสาเหตุเช่น อาเจียนนำมาก่อน (Mallory-Weiss tear), ประวัติ aortic graft (aortoenteric fistula), ประวัติยา ASA, glucocorticoids, NSAIDs, anticoagulants, alcohol; ประวัติ GIB ในอดีต

ตรวจร่างกาย

• Vital signs, signs of shock
• Signs of chronic liver disease (spider angiomas, palmar erythema, jaundice, gynecomastia), bleeding disorder, ดู skin signs ของ Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber, หรือ Gardner syndromes
• HEENT, abdominal examination, rectal exam (อาจพบ melena แต่ถ้าเป็น blood clot จะไม่ใช่ UGIH NLR 0.05)

Ix:

• G/M, CBC, BUN, Cr (BUN : Cr ratio > 30:1), electrolytes, glucose, LFTs, PT, aPTT
• Serial Hb q 2-8 h
• Serial ECG และ cardiac enzyme ในคนที่เสี่ยงต่อ AMI (older adults, Hx CAD, chest pain, dyspnea)
• NG lavage ไม่แนะนำให้ทำ (มีบทบาทน้อยในการวินิจฉัย [scoring system มี sensitivity สูงกว่า]) อาจทำเพื่อช่วยลด blood clot, fresh blood, และ particular matter เพื่อช่วยให้ทำ endoscopy ได้ดีขึ้น (ใช้ prokinetic มีประสิทธิภาพเท่ากัน)

Tx:

• ประเมิน Risk โดยจะถือว่าเป็นกลุ่ม very low risk เมื่ออายุ < 60 ปี, ไม่มี major comorbidities (ไม่มีประวัติ variceal banding, clamping, cauterization, TIP shunt), ไม่มีประวัติอาเจียนเป็นเลือดแดง, NG aspirate ปกติ, hemodynamic stable, ผลเลือดปกติ
• หรือใช้ Glasgow-Blatchford Bleeding Score (ถ้า score = 0-1 สามารถ discharge ได้โดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้อง)

• Resuscitation (protect airway, O₂ support, ECG monitoring, two large IV access)
• ETT เฉพาะในรายที่เสี่ยงต่อ aspiration มาก ได้แก่ ซึม สับสน หรือ massive UGIH (พบว่าการ intubation โดยยังไม่จำเป็น ยิ่งเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นใน UGIH)
• Fluid resuscitation ในรายที่มี active bleeding (NSS, RLS 500 mL IV over 30 min)
• Blood transfusion
• ในรายที่มี active bleeding และ hypovolemia การให้ transfusion ให้พิจารณาจากอัตราเร็วของ bleeding และ hemodynamic parameters;
• ในรายที่ไม่มี active bleeding และอาการคงที่ให้ PRC เมื่อ Hb < 7 g/dL หรือ < 8 g/dL ถ้ามี CAD, หรือ ongoing active bleeding
• ให้ platelet ถ้า active bleeding และ platelet < 50,000/mm³
• แก้ไข coagulopathy ดังนี้ (ดูเรื่อง anticoagulant/antifibrinolytic complication)
• ให้ FFP 10-15 mL/kg ถ้า fibrinogen < 100 mg/dL หรือ INR > 2.0 เท่าของค่าปกติ (ทำ endoscopy ได้เมื่อ INR < 2.5)
• Dilutional coagulopathy ใน massive transfusion (ได้ PRC > 3 units/h หรือ 24 units/24h) ให้ coagulation factors และ platelet ร่วมด้วย
• ในรายที่ใช้ warfarin + life-threatening hemorrhage ให้ FFP 2 units IV rapid infusion (กรณีที่ไม่มี PCC ) แล้วตรวจ INR ทุก 15 นาที และให้ซ้ำจนกว่า INR < 1.5 และให้ vitamin K 10 mg IV bolus in 10-20 min
• Proton pump inhibitors ให้ได้ทั้งแบบ IV bolus หรือ IV drip โดยทั่วไปจะให้ IV standard-dose หรือ IV high-dose bolus (controloc 80 mg, esomeprazole 80 mg) ในรายที่สงสัย active bleeding (hematemesis, hemodynamic instability) ในรายที่ยังไม่ได้ทำ endoscopy ภายใน 12 ชั่วโมง จะให้ IV PPI standard dose ต่อทุก 12 ชั่วโมง
• Somatostatin analogs ในรายที่สงสัย variceal bleeding ให้ teripressin 2 mg IV q 6 h (แนะนำ 1 mg IV ในคนไทย ไม่แนะนำในผู้ป่วยโรคหัวใจ), octreotide 50 mcg IV bolus then drip 25-50 mcg/hr
• Diagnostic studies
• Upper endoscopy ภายใน 24 ชั่วโมง (ภายใน 12 ชม. ถ้าสงสัย variceal bleeding) หรือทำทันทีหลัง resuscitationในรายที่ unstable (ในรายที่ยัง unstable หรือทำ endoscopy ไม่ได้ ให้ consult surgeon และ interventional radiology) อาจให้ prokinetic (erythromycin, metoclopramide) หรือทำ NG lavage ก่อนทำ endoscopy
• Colonoscopy ในรายที่มาด้วย melena และ negative upper endoscopy
• Antibiotic prophylaxis ในผู้ป่วย cirrhosis ให้ ciprofloxacin 400 mg IV BID หรือ ceftriaxone 1 gm IV OD
• Tranexamic acid ไม่มีบทบาทในการรักษา UGIH
• Balloon tamponade (Sengstaken-Blakemore tube หรือ Minnesota taube) กรณีสงสัย variceal bleeding และยังมีเลือดออกมากหลังให้ somatostatin หรือ terlipressin 1-2 ชั่วโมงและไม่สามารถทำ upper endoscopy ได้ ใช้ S-B tube ใส่ลมใน gastric balloon 200-250 mL แล้วถ่วงด้วยน้ำหนัก 0.5 kg ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใส่ลมใน esophageal balloon 20-40 mmHg โดยต่อ three way เข้ากับสายวัดความดัน ผู้ป่วยต้องใส่ NG tube ในจมูกอีกข้างเพื่อดูดน้ำลายที่อยู่เหนือ balloon และควรใส่ ETT ด้วย ทำการ x-ray เพื่อดูตำแหน่ง

Dispositions

• ในรายที่ hemodynamic instability หรือ active bleeding (hematemesis, hematochezia) ให้ admit ICU
• ผู้ป่วยที่ admit ทุกรายแนะนำให้มี ECG monitoring
• ใน low-risk patients (GBS score 0-1) ร่วมกับไม่มี significant comorbidities สามารถ D/C ได้ และ F/U GI ภายใน 3 วัน

 

Ref: Tintinalli ed8th, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, First hour in Emergency Room 2013, UpToDate