แพทย์ฉุกเฉิน บริษัทประกัน และสวัสดิภาพผู้ป่วย (EP, Insurer & Patient welfare)

ผู้ป่วยที่มารักษา (โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชน) ส่วนหนึ่งจะมีการทำประกันชีวิตไว้ ซึ่งที่แพทย์ห้องฉุกเฉินต้องเกี่ยวข้องด้วยหลักๆก็มีประกันอุบัติเหตุและประกันสุขภาพ โดยเฉพาะแบบต้องนอนโรงพยาบาลจึงเบิกได้ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งต้องการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อที่จะใช้สิทธิเบิกประกัน แพทย์ในฐานะคนกลางจึงต้องมีความรู้เกี่ยวกับประกันทั้ง 2 อย่าง เพื่อที่จะได้เขียนใบประกันได้อย่างถูกต้อง

           1.      ประกันอุบัติเหตุ (PA)

นิยาม

อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย และทำให้เกิดผลที่ผู้เอาประกันมิได้เจตนาหรือมุ่งหวัง

การบาดเจ็บ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่างกายที่เป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ เกิดขึ้นโดยเอกเทศและโดยอิสระจากเหตุอื่น ซึ่งจำเป็นต้องรับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดอุบัติเหตุ

และมีข้อยกเว้นทั่วไปของบริษัทประกันส่วนใหญ่เช่น

•            ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด
•            การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายตัวเอง
•            การบาดเจ็บจากการทะเลาะวิวาท
•            การบาดเจ็บจากกระสุนปืน
•            การบาดเจ็บที่ตาจากฝุ่นละอองหรือสิ่งแปลกปลอมอื่น (ยกเว้นแพทย์เขี่ยสิ่งแปลกปลอมออก หรือมีบาดแผลที่ดวงตาหรือเยื่อบุตา)
•            การแท้งลูก
•            การรักษาฟัน ยกเว้นจากอุบัติเหตุ แต่ไม่รวมถึง การทำฟันปลอม ครอบฟัน ทำรากฟัน ใส่รากฟันเทียม
•            ปวดหลังจากกล้ามเนื้อ หมอนรองกระดูกเลื่อน กระดูกสันหลังเสื่อม/เลื่อน/อักเสบ
•            สัตว์ที่ (บริษัทประกันเข้าใจว่า) ไม่มีพิษหรือไม่สามารถระบุชนิดได้ เช่น มด แมลง เห็บ ไร เว้นแต่เกิดอาการแพ้รุนแรง (Anaphylaxis shock)
•            การแพ้ยาหรือผลข้างเคียงจากยา การแพ้อาหาร
•            จากการก่ออาชญากรรม ขณะจับกุมหรือหนีการจับกุม หรือขณะปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงครามหรือปราบปรามหรือ จากสงครามหรือการกระทำมุ่งร้ายคล้ายสงคราม
•            บาดเจ็บเนื่องจากปัญหาสุขภาพ เช่น เป็นลมหน้ามืด ศีรษะฟาดพื้น
•            เกิดจากพฤติกรรมความเสี่ยงเช่น แข่งรถ แข่งเรือ ชกมวย โดดร่ม  เครื่องร่อน ไต่เขา เป็นต้น

จะเห็นได้ว่าบางอย่างก็มีระบุในกรมธรรม์ แต่บางอย่างก็ไม่ได้ระบุไว้ขึ้นอยู่กับการตีความของบริษัทประกันเอง ซึ่งแพทย์ควรที่จะรู้จักข้อยกเว้นส่วนใหญ่ไว้

             2.      ประกันสุขภาพ (แบบต้องนอนรพ.)

นิยาม

ผู้ป่วยใน หมายถึง ผู้ที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมงซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในโดยได้รับการวินิจฉัยและคำแนะนำจากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยนั้นๆ

และมีข้อยกเว้นทั่วไปของบริษัทประกันส่วนใหญ่เช่น

•         โรคที่เป็นมาตั้งแต่ก่อนทำประกัน
•         เพื่อเสริมสวย (ยกเว้นจากอุบัติเหตุ)
•         การตั้งครรภ์ แท้งบุตร คลอดบุตร การแก้ปัญหาการมีบุตรยาก การทำหมัน คุมกำเนิด
•         การรักษาเพื่อชะลอความเสื่อมของวัย การให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ
•         การพักฟื้นโดยวิธีให้พักเฉยๆ
•         การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค
•         การตรวจรักษาเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก
•         การบำบัดรักษาเกี่ยวกับยาเสพติด บุหรี่ สุรา
•         โรคเกี่ยวกับภาวะจิตใจ ทางพฤติกรรม ทางบุคลิกภาพ
•         การรักษาแพทย์ทางเลือก การรักษาที่อยู่ในระหว่างทดลอง โรคจากความผิดปกติจากการนอนหลับ
•         การรักษาหรือผ่าตัดต่อมทอนซิล ต่อมในหลอดคอ ไส้เลื่อน หรือโรคภายในสตรี
•         การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายตัวเอง การบาดเจ็บจากการทะเลาะวิวาท

ถ้าดูจากข้อกำหนดทั้งหมดนี้พบว่าปัจจัยที่จะทำให้เบิกประกันได้หรือไม่อย่างหนึ่งก็คือ Diagnosis ของแพทย์ซึ่งจะโยงไปถึงข้อบ่งชี้ในการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

การเขียน diagnosis ของแพทย์ก็ควรต้องดูความเหมาะสม (และถูกต้อง) ด้วยว่าควรเขียนอย่างไร

          1. การวินิจฉัยโรคที่มีความรุนแรงอยู่แล้วก็ไม่มีปัญหาเช่น anaphylaxis, myocardial infraction, pulmonary embolism, pneumothorax, cardiogenic syncope
          
          2. การวินิจฉัยโรคที่มีหลายระดับ ซึ่งอาจจะรุนแรงหรือไม่รุนแรงเพราะฉะนั้นต้องมีคำที่ระบุ severity ยกตัวอย่างเช่น            

• new/symptomatic CHF
• significant probability of ACS
• hypertensive emergency
• AF with unstable/high risk stroke/associated medical condition
• unexplained syncope with compatible high risk criteria
• COPD with acute exacerbation
• acute decompensated cirrhosis
• hepatitis with liver dysfunction
• Dengue with warning signs
• Fever with high risk for bacteremia
• UV keratitis with bilateral patching
• epistaxis with severe blood loss
• anemia with symptomatic/ongoing blood loss

        3. การวินิจฉัยโรคที่อาจดูไม่รุนแรง แต่มีเหตุผลในการนอนโรงพยาบาล เช่น need O₂ supplement, significant co-morbidity, high risk group,  need pain control, significant vomiting, intractable pain, signs of sepsis, toxic appearance, unstable vital signs, etc.     
         
        4.การเลือกใช้คำ (ให้ดูดี) ในบางโรคอาจจะช่วยให้สถานการณ์การวินิจฉัยโรคในใบประกันดีขึ้นเช่น acute, severe, sudden, serious, distress, pain, fever, progressive

•         Acute chest pain แทน Esophagitis
•         Acute febrile illness with cough หรือ Acute tracheobronchitis แทน URI/common cold
•         Acute severe abdominal pain หรือ Acute dehydration secondary to N/V แทน Gastroenteritis
•         Acute viremia แทน Flu/Viral illness  
•         Acute cervical pain หรือ Acute chest wall syndrome หรือ Acute lumbar strain/pain due to a MVA/fall แทน Musculoskeletal Pain
•         Acute febrile illness secondary to acute otitis media หรือ Otalgia  แทน Otitis media

     ****โรคบางโรคมักมีปัญหาในการเบิกเสมอๆ (โดยไม่ทราบเหตุผลชัดเจน) จึงควรหลีกเลี่ยงไปใช้คำอื่นเช่น Migraine headache, Vertigo, Food poisoning เป็นต้น