วันอาทิตย์ที่ 3 พฤศจิกายน พ.ศ. 2556

การดูแลผู้หญิงที่ยุติการตั้งครรภ์ (Induced abortion care)

การดูแลผู้หญิงที่ยุติการตั้งครรภ์
การทำแท้งเป็นประเด็นที่ละเอียดอ่อนในสังคม มีความเห็นที่ไม่ตรงกันในค่านิยม บรรทัดฐาน ความเชื่อทางปรัชญา ศาสนา กฏหมายและวิทยาศาสตร์ ทำให้ปัจจุบันมีการจำกัดการทำแท้งไว้เฉพาะกรณีพิเศษเท่านั้น แต่ในความเป็นจริงแล้วมีความต้องการทำแท้งจำนวนมาก จึงมีการลักลอบทำแท้งเกิดขึ้นมากมายและมีการใช้วิธีการที่ไม่ถูกต้อง ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น พบว่าอัตราตายจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยของผู้หญิงไทยอยู่ที่ 300 คนต่อ 100,000 ผู้หญิงที่ทำแท้ง (2542) จาการทำแท้งประมาณ 300,000 รายต่อปี เพราะฉะนั้นแพทย์ควรที่จะมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้หญิงที่ทำการยุติการตั้งครรภ์เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวลง

สิ่งที่ต้องรู้เบื้องต้นก็คือ “ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามมาตรา ๓๐๕ แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. ๒๕๔๘” Link

การประเมินเบื้องต้น
เมื่อหญิงตั้งครรภ์เข้าเกณฑ์ที่จะสามารถทำการยุติการตั้งครรภ์ได้ตามระเบียบข้อบังคับแล้ว
  • สถานพยาบาลควรที่จะมีบริการให้แก่หญิงตั้งครรภ์นั้น ถ้าไม่สามารถทำได้ต้องรีบส่งตัวต่อไปยังสถานพยาบาลที่สามารถทำได้ รวมเวลาตั้งแต่ส่งตัว ทำการประเมิน จนได้ทำการยุติการตั้งครรภ์ไม่ควรเกิน 10 วันทำการ
  • การยุติการตั้งครรภ์ตั้งอยู่บนพื้นฐานของความต้องการของผู้ป่วย การรักษาความลับของผู้ป่วยและคุณค่าในความเป็นมนุษย์ หญิงตั้งครรภ์ได้ทราบสิทธิในการปฏิเสธหรือเลื่อนเวลาในการยุติการตั้งครรภ์ออกไปได้

ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ต้องบอกกล่าวแก่ผู้ป่วย
การยุติการตั้งครรภ์อย่างถูกต้องนั้นมีความปลอดภัย ผลข้างเคียงร้ายแรงพบได้น้อยมาก ได้แก่
  1. มดลูกแตก (uterine rupture) พบได้ < 1:1,000
  2. เลือดออกอย่างรุนแรง จนต้องได้รับเลือดทดแทน < 1:1,000 และเพิ่มสูงขึ้นเป็น 4:1,000 เมื่อตั้งครรภ์ > 20 สัปดาห์
  3. มดลูกทะลุ (เฉพาะเมื่อมีการทำหัตถการ) 1-4:1,000
  4. ปากมดลูกเป็นแผล (เฉพาะเมื่อมีการทำหัตถการ) < 1:100
  5. เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้เกิดขึ้น อาจจะต้องทำการรักษาโดยการให้เลือด ทำการผ่าตัด (laparotomy) หรือทำการส่องกล้อง (laparoscopy)
  6. การยุติการตั้งครรภ์ล้มเหลวพบได้ประมาณ < 1:100 ซึ่งจำเป็นต้องใช้วิธีอื่นๆต่อไป
  7. การติดเชื่อแทรกซ้อนสามารถเกิดขึ้นได้ การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันและการคัดกรองการติดเชื้อแบคทีเรียก่อนทำหัตถการสามารถลดความเสี่ยงลงได้
  8. การยุติการตั้งครรภ์นั้นไม่สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านม การตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะรกเกาะต่ำหรือภาวะมีบุตรยาก แต่อาจจะเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยในการคลอดก่อนกำหนดได้
  9. การยุติการตั้งครรภ์หรือการตั้งครรภ์ต่อล้วนส่งผลต่อสุขภาพจิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะคนที่มีปัญหาเรื่องสุขภาพจิตอยู่เดิม


การดูแลก่อนยุติการตั้งครรภ์ (Pre-abortion Management)
   1.    Ix: Rh blood status, blood group, CBC, thalassemia screening?
***ไม่จำเป็นต้อง routine G/M หรือทำ US screening ทุกราย
   2.    Peri-abortion ATB prophylaxis (Chlamydia trachomatis และ anaerobes) ทั้งใน surgical และ medical abortion ได้แก่
  • Azithromycin 1 g PO ในวันที่ทำแท้ง + metronidazole 1 g PR หรือ 800 mg PO ก่อนทำแท้ง
  • Doxycycline 100 mg PO bid x 7d เริ่มวันที่ทำแท้ง + metronidazole 1 g PR หรือ 800 mg PO ก่อนทำแท้ง
  • หรือให้เฉพาะ Metronidazole ถ้าตรวจไม่พบการติดเชื้อ C. trachomatis

   3.    Screening for C. trachomatis (urine for chlamydia,NAAT) และประเมินความเสี่ยงต่อ STD อื่นๆเช่น HIV, gonorrhea, syphilis
   4.    ประเมินและวางแผนการคุมกำเนิดให้แก่ผู้ป่วย
   5.    ถ้า GA > 21 wks + 6 d ให้ทำการทำลายทารกในครรภ์ (Feticide) ก่อนทำ medical abortion เพื่อป้องกันการเกิดมีชีพของทารก (15% KCl 2-3 mL intracardiac injection หรือ digoxin 1 mg intra-amniotic/intrathoraic)

การยุติการตั้งครรภ์ (Abortion Procedures) แยกเป็น 2 ประเภทคือ surgical methods และ medical methods

Surgical Methods
   1.    เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum Aspiration) เหมาะสมสำหรับครรภ์ GA < 14 wks (ได้ถึง 16 wks แต่ต้องใช้ large-bore cannula) มีทั้งแบบ ดูดสุญญากาศด้วยมือ (manual vacuum) และดูดสุญญากาศไฟฟ้า (electrical vacuum)

**ไม่แนะนำให้ oxytocin หรือ ergometrine เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกมาก
   2.    การขยายปากมดลูกเอาเด็กออก (Dilatation and Evacuation) สำหรับการตั้งครรภ์ > 14 wks ประกอบด้วย 2 ขั้นตอนคือ ขั้นตอนการเตรียมปากมดลูก (cervical dilation) และขั้นตอนการนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกจากโพรงมดลูก (uterine evacuation) และแนะนำให้ทำ US ขณะทำหัตการไปด้วยจะช่วยลดภาวะแทรกซ้องลงได้
a.       การเตรียมปากมดลูก ถ้า GA  < 14 wks ให้ Misoprostol 400 ug สอดทางช่องคลอด 3 ชั่วโมงก่อนทำหัตการ หรือให้อมใต้ลิ้น 2-3 ชั่วโมงก่อนทำหัตการ แต่ถ้า GA > 14 wks ใช้ osmotic dilator เช่น Laminaria จะมีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยา (ใช้ misoprostal ได้ถึง GA 18 wks)

***ให้ยาคลายกังวลและระงับปวด (conscious sedation) ระหว่างทำหัตถการ
***ไม่แนะนำให้ใช้ยา paracetamol เพราะไม่มีประสิทธิภาพในการลดปวดได้

Medical Methods
  1. GA < 7 wks ( < 49 วัน): ให้ mifepristone (RU-486) 200 mg PO และอีก 24-48 ชั่วโมงต่อมาให้ misoprostol (cytotec) 400 µg PO
  2. GA < 9 wks ( < 63 วัน): ให้ mifepristone 200 mg PO และอีก 24-48 ชั่วโมงต่อมาให้ misoprostol 800 µg สอดทางช่องคลอด กระพุ้งแก้ม หรืออมใต้ลิ้น ถ้าการแท้งไม่เกิดขึ้นภายใน 4 ชั่วโมงภายหลังให้ misoprostol ให้ misoprostol ซ้ำอีก 400 µg สอดทางช่องคลอด หรือ PO
  3. GA 9-13 wks: ให้ mifepristone 200 mg PO และอีก 36-48 ชั่วโมงต่อมาให้ misoprostol 800 µg สอดทางช่องคลอด และให้ misoprostol 400 µg สอดทางช่องคลอดหรือ PO ซ้ำทุก 3 ชั่วโมง ได้อีก 4 ครั้ง
  4. GA 13-24 wks: เหมือน GA 9-13 wks แต่ถ้าไม่แท้งให้ mifepristone ซ้ำได้ (ห่างจาก mifepristone ครั้งแรก 12 ชั่วโมงและห่างจาก misoprostol ครั้งสุดท้าย 3 ชั่วโมง)

***ให้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID หรือกลุ่ม nacrotic โดยเฉพาะเมื่อ GA > 13 wks
***ไม่แนะนำให้ใช้ยา paracetamol เพราะไม่มีประสิทธิภาพในการลดปวดได้
***SE ที่พบบ่อยของ misoprostol ได้แก่ nausea, diarrhea, abdominal cramping, high fever (ไข้สูงภายใน 20 นาทีแล้วค่อยๆลดลงใน 3 ชั่วโมง โดยเฉพาะ SL)

การดูแลหลังยุติการตั้งครรภ์ (Care after the Abortion)
  1. ให้ Anti-D IgG ในผู้ป่วย non-sensitised RhD negative ภายใน 72 ชั่วโมงหลังการทำแท้ง
  2. ไม่จำเป็นต้องนัดตรวจซ้ำถ้าแท้งครบ และไม่แนะนำการทำ US เป็น routine
  3. แนะนำการคุมกำเนิดทันทีหลังยุติการตั้งครรภ์



Ref: The Care of Women Requesting Induced Abortion, RCOG 2011; WHRRF
เขียนโดย ที่

1 ความคิดเห็น:

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)