Common Eye Emergency: eyelid, retina, vascular, nerve

Common Eye Emergency: eyelid, retina, vascular, nerve

Benign eyelid lesions

• Xanthelasma เป็น yellow plaque ที่ medial ของ eyelid เกิดจาก hypercholesterolemia
• Chalazion เป็น painless, rubbery, nodular lesions เกิดจาก chronic inflammation ตามหลัง inflamed hordeolum, blepharitis, rosacea รักษาทำ hot compression บ่อยๆ จะหายในเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน ถ้าเป็น recalcitrant lesions ให้ refer พบ ophthalmologist
• Hordeolum เป็น acute purulent inflammation ของ eyelids แบ่งเป็น internal (Meibomian gland inflammation) และ internal (eyelash follicle, lid-margin tear gland) รักษาโดยทำ warm compression 15 นาที x QID ถ้าไม่หายใน 1-2 สัปดาห์ให้ refer พบ ophthalmologist ทำ I&D, ให้ PO ATB ถ้ามี preseptal cellulitis ร่วมด้วย
• Molluscum contagiosum เป็น multiple, small, pale, shiny nodules with central umbilication ส่วนใหญ่หายได้เองภายใน 1 ปี

Malignant eyelid tumor

• ได้แก่ basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, sebaceous carcinoma (คล้าย chalazion แต่มี loss of eyelash), keratoacantoma

Blepharitis

• แบ่งเป็น posterior (inflammation ที่ inner portion ของ eyelid เกิดจาก Meibomian gland dysfunction สัมพันธ์กับ rosacea หรือ seborrheic dermatitis) และ anterior (inflammation ที่ base ของ eyelash สัมพันธ์กับ staphylococcal colonization หรือ seborrhea)
• มีอาการแดงและระคายเคืองที่เปลือกตา มีขุยสะเก็ด
• รักษาโดยทำ warm compression 5-10 นาที x 2-4 ครั้ง/วัน ตามด้วย lid massage (โดยเฉพาะใน posterior blepharitis) และ lid washing; อาจให้ artificial tear ถ้ามี dryness ร่วมด้วย ในรายที่เป็นรุนแรงให้ topical ATB ointment ก่อนนอน

Preseptal cellulitis

• ส่วนใหญ่มาจาก sinusitis หรือ soft tissue infection ที่หน้าหรือเปลือกตา
• มีอาการ unilateral ocular pain, eyelid swelling, erythema โดยที่ไม่มี ophthalmoplegia, pain on eye movement, chemosis หรือ proptosis
• CT scan ในรายที่แยกไม่ได้จาก orbital cellulitis
• PO ATB ได้แก่ (clindamycin 300 mg PO TID (30-40 mg/kg/d) หรือ Bactrim 8 mg/kg/d ของ trimethoprim แบ่งให้ BID/TID) + (amoxicillin (หรือ augmentin) 45 mg/kg/d หรือ cefdinir 300 mg (7 mg/kg) BID หรือ cefpodoxime 400 mg PO BID (10 mg/kg/d)) x 5-7 วัน
• เด็ก < 1 ปี ที่อาการรุนแรง หรือในรายที่ตรวจไม่ได้ให้รักษาเหมือน orbital cellulitis ไปก่อน

Orbital cellulitis

• ส่วนใหญ่มาจาก sinusitis โดยเฉพาะ ethmoid sinusitis
• สงสัยในรายที่มี proptosis, limited EOM (ophthalmoplegia), pain with eye movements, double vision, vision loss, edema เลย eyelid margin,  ANC > 10,000, S&S ของ CNS involvement
• CT orbit + sinus with contrast
• IV ATB: vancomycin 15-20 mg/kg IV q 8-12 h (เด็ก 40-60 mg/kg/d แบ่งให้ 3-4 dose) + (ampicillin-sulbactam 3 g IV q 6 h (150-200 mg/kg/d) หรือ piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6 h (240 mg/kg/d)); ในรายที่ให้เป็น ceftriaxone และสงสัยมี intracranial extension ให้ add metronidazole เพิ่ม
• Consult specialist ได้แก่ eye, ENT, pediatrician, internist, infectious, neurosurgeon

orbital cellulitis

Cavernous Sinus Thrombosis

• มักจะเป็น sinusitis/furuncle ที่ midface มาก่อน 5-10 วัน ต่อมามีอาการของ isolated intracranial hypertension syndrome (headache +/- vomiting, papilledema, visual problems), focal syndrome (focal deficits, seizure), encephalopathy
• Eye exam พบ bilateral chemosis, proptosis, CN III palsy
• CT with venography หรือ MRI with MRV; H/C
• Ceftriaxone/ceftazidime + vancomycin (ถ้าสงสัย MRSA)/linezolid + metronidazole (ถ้า dental source)
• Anticoagulant: heparin, LMWH
• Hydrocortisone ถ้ามี pituitary insufficiency
• Consult ENT ถ้า source จาก sinusitis

cavernous sinus thrombosis; 

Ayaz A, 

Sabri Y. 

Cavernous Sinus Thrombosis. N Engl J Med 2008; 359:2266

Anisocoria

• เริ่มจากการดูว่าตาข้างไหนที่ผิดปกติก่อน ถ้าอยู่ในที่มืดแล้ว anisocoria เป็นมากขึ้น แสดงว่า pupil ที่เล็กกว่าผิดปกติ (เพราะ dilate ได้ไม่ดี) ถ้าที่สว่างแล้ว aniosocoria เป็นมากขึ้น แสดงว่า pupil ที่ใหญ่กว่าผิดปกติ (เพราะ constrict ได้ไม่ดี) ถ้าไม่เปลี่ยนแปลงทั้งที่มืดและที่สว่างแสดงว่าเป็น physiologic anisocoria (มักต่างกัน < 0.4 mm)
• ถ้า small pupil ผิดปกติ จะเป็น sympathetic lesions (impaired dilatation) มักเกิดจาก Horner syndrome (“เล็ก แห้ง เอ็น ตก”)
• ถ้า large pupil ผิดปกติ จะเป็น parasympathetic lesions (impaired constriction) ได้แก่ traumatic mydriasis (pupillary sphincter muscle injury), topical drugs, tonic pupil (Adie’s pupil เกิดจาก parasympathetic denervation ที่ ciliary ganglion และ postganglionic nerve), 3^rd nerve palsy (มี EOM +/- ptosis ร่วมด้วย)

Horner’s Syndrome

• เล็ก แห้ง เอ็น ตก: miosis, anhidrosis, endophthalmos, ptosis + อาการร่วมขึ้นกับตำแหน่งของ lesion
• สาเหตุส่วนใหญ่เป็น unknown (40%) ส่วนที่เหลือแบ่งเป็น
• First-order syndrome (sympathetic tract ใน brainstem หรือ cervicothoracic spinal cord) ส่วนใหญ่เป็น lateral medullary syndrome (Wallenberg syndrome) จะมี vertigo, ataxia
• Second-order syndrome (preganglionic) เกิดจาก trauma , surgery, malignancy ที่ spinal cord, thoracic outlet หรือ lung apex
• Third-order syndrome (postganglionic) มักเกิดจาก lesions ที่ internal carotid เช่น dissection, thrombosis, cavernous sinus aneurysm อาจเป็นอาการของ cluster headache ได้
• ถ้า acute onset horner’s syndrome (เปรียบเทียบกับรูปเก่าๆ) + ipsilateral head/neck/facial pain ให้สงสัย carotid artery dissection (Ddx cluster headache, paratrigeminal syndrome) ให้ทำ MRI/MRA brain+neck

Third Nerve Palsy

• แบ่งตามตำแหน่งที่มีพยาธิสภาพ ได้แก่
• Midbrain ลักษณะของ nuclear lesion ที่พบบ่อยที่สุดคือ complete unilateral 3^rd nerve palsy + bilateral weakness of superior rectus muscle (nerve crossed) + bilateral incomplete ptosis และโดยปกติจะมี lesion ที่ 3^rd nerve fascicle ร่วมด้วย (vascular supply เดียวกัน) จะมี neurological deficit อย่างอื่น เช่น contralateral ataxia, contralateral cerebella signs (Claude syndrome), contralateral hemiparesis (Weber syndrome), contralateral choreiform movement (Benedikt syndrome)
• Subarachinoid มาด้วย isolated 3^rd nerve palsy อาการขึ้นกับสาเหตุ ได้แก่ ischemic 3^rd nerve palsy (relative sparing pupil เพราะอยู่ superficial periphery ของ nerve), aneurysm compression (pupil dilated + NRTL เพราะโดนกดจาก periphery ก่อน); infection/inflammation หรือ neoplastic disorders มักจะมี CN อื่นร่วมด้วย
• Cavernous sinus จะมี CN IV, VI, V1, V2, Horner syndrome ร่วมด้วย (pituitary adenoma, Tolosa-Hunt syndrome, CC fistula)
• Superior orbital fissure/Orbital จะมี orbital signs ร่วมด้วย เช่น optic neuropathy, chemosis, conjunctival injection, proptosis
• ใน nonisolated 3^rd nerve palsy (neurological deficit, orbital signs, meningismus) ให้ w/u ตามสาเหตุ ได้แก่ brain MRI (midbrain lesions), LP (meningitis), head CT (สงสัย SAH ทุกรายที่มี painful 3^rd nerve palsy + meningeal sign แม้ว่าจะ spare pupil function), MRI with Gd (cavernous sinus, orbital apex)
• ใน isolated 3^rd nerve palsy ทำ contrast-enhanced MRI/MRA หรือ CTA เพื่อ exclude aneurysm
• ในคนสูงอายุที่มี atherosclerotic risk (DM, HT) ร่วมกับ intact pupil ส่วนใหญ่เกิดจาก microvascular ischemia อาจ observe ได้
• ในอายุ > 55 ปี ให้คิดถึง giant cell arteritis ด้วย ถ้ามีอาการสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติม

Homonymous Hemianopia

• มีการสูญเสียลานสายตาข้างใดข้างหนึ่ง แต่มี pupil reflex ปกติ เกิดจาก lesion หลังต่อ optic chiasma เช่น stroke, tumor, hemorrhage, demyelinating disease, infection (PML) ให้ทำการตรวจ MRI brain
• ถ้าเป็น homonymous quadrantanopia เกิดจาก lesion ที่ optic radiation