วันอาทิตย์ที่ 20 พฤศจิกายน พ.ศ. 2559

Morbid obesity in ED

Morbid obesity in ED

นิยาม Obesity คือ BMI > 30 kg/m2 ส่วน morbid obesity > 40 kg/m2
การใช้สูตรประเมินน้ำหนัก
  • School age children: weight (kg) = (mid-arm circumference [cm] - 10) x 3; **แต่พบว่าการให้ผู้ปกครองประมาณน้ำหนักมีความถูกต้องมากกว่า
  • Nonpregnant females: weight (kg) = 64.6 + 2.15 (mid-arm circumference [cm]) + 0.54 (height [cm])
  • Male: weight (kg) = 93.2 + 3.29 (mid-arm circumference [cm]) + 0.43 (height [cm])

สรุปการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญได้แก่
  • CVS: พบ CAD, HT, CHF (Left และ Right) เพิ่มขึ้น มักจะมี LVH ร่วมกับ systolic และ diastolic dysfunction; พบภาวะ obesity hypoventilation syndrome (Pickwickian syndrome) คือมีทั้ง hypoventilation และ chronic hypoxemia ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมี PHT (hypoxic-pulmonary vasoconstriction)
  • RS: มี total lung capacity ลดลง closing volume เพิ่มขึ้น residual volume ลดลง ทำให้ physiologic oxygen reserve ลดลง airway collapsed และเกิด atelectasis ง่าย (V/Q mismatch) เกิด hypoxia และเพิ่ม work of breathing เพราะฉะนั้นในการให้ ventilation ต้องลด TV ลง ใส่ PEEP และ maintain upright position หรือ lateral position หรือถ้าจำเป็นต้องนอน supine ให้หนุน back board ให้สูงขึ้น รวมถึง monitor O2 saturation และ ABG
  • VTE โอกาสเกิดสูงขึ้นจาก immobility, antithrombin III ลดลง และ venous disease เดิม
  • Pregnancy: เด็กจะตัวใหญ่กว่าทำให้คลอดยาก; เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด abortion, preterm birth, preeclampsia, eclampsia, DM, HT; และแม้ว่าจะพบได้น้อยคือมาด้วย term pregnancy โดยที่ไม่รู้ตัวมาก่อน
  • Trauma: พบอุบัติเหตุรถยนต์ได้ง่ายขึ้น (จาก sleep apnea) พบ thorax และ lower extremities injury (+ pelvic fracture) สูงขึ้น แต่ head injury ลดลง (จาก physiologic airbag ของลำตัว) พบการติดเชื้อแทรกซ้อนได้สูงขึ้น และมีโอกาสเสียชีวิตจาก respiratory complication มากขึ้น (fracture rib, pulmonary contusion); ในคนที่ overweight (แต่ไม่ถึง obesity) โอกาสเกิด abdominal injury ลดลงจาก cushion effect ของ abdominal fat; การตรวจร่างกาย thoracic และ abdominal injury ทำได้ลำบากจาก subcutaneous fat รวมถึงการทำ Port CXR จะมีคุณภาพต่ำ; แพทย์ต้องตัดสินใจในการช่วยเหลือ airway ให้เร็วขึ้น โดยการใส่ ETT และ assist ventilation หรือใช้ NIPPV ในรายที่หายใจลำบากแต่ยังรู้สติดีอยู่
  • Bariatric surgery: ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่สำคัญคือ Anastomotic leak โดยจะมาด้วย peritonitis ภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด ให้ตรวจ upper GI series หรือ re-exploration ในรายที่สงสัย; Acute gastric distention จะเกิดอาการหลังผ่าตัดไม่นาน ถ้าทำ plain film จะพบ air fluid level ใน gastric distention ไม่ควรใส่ NG tube เพราะอาจจะทำให้ suture line ฉีกและไม่ได้ผลใน Roux-en-Y gastric bypass ให้ทำ percutaneous decompression และ surgical gastrostomy tube; Migration คือการที่ stomach เคลื่อนที่ไปอยู่เหนือ band จะมาด้วย acute gastric obstruction, necrosis, perforation ต้องรีบใช้เข็มดูด reservoir ใต้ subcutaneous tissue (up to 5 mL saline) ออก; ภาวะอื่นๆที่พบได้แก่ SBO, hernia, stomal stenosis, band erosion/migration, pulmonary embolism (1st mo), malnutrition (ใน Roux-en-Y gastric bypass พบ iron def, B12 def, B1 def, protein malabsorption), gastric ulcer (Tx PPI, sucralfate, test H. pylori), dumping syndrome (อาหารลง SB เร็วเกิด GI symptoms, autonomic symptoms)

Drug dosing alteration แนะนำดังนี้

Ideal BW (male) = 50.0 kg + 2.3 kg for each in. over 5 ft.
Ideal BW (female) = 45.5 kg + 2.3 kg for each in. over 5 ft.
Lean BW = 1.3 x ideal BW
Adjusted BW = ideal BW + [0.4 x (TBW-Ideal BW)
  • Lean BW: ยา resuscitation ส่วนใหญ่ เพราะไม่ใช่ lipophilic
  • Ideal BW: penicillins, cephalosporins, linezolid, corticosteroids, H2-blockers, digoxin, β-blockers, atracurium, vecuronium, phenytoin, propofol, paracetamol, ketamine, insulin
  • Total BW: succinylcholine (เพิ่ม duration เป็น 8 นาที), rocuronium, UFH (บางท่านใช้ adjusted BW ใช้ factor 0.5), enoxaparin, vancomycin (follow serum level); Opioid, BZD initial dose ใช้ TBW (หรือใช้ IBW แต่ต้อง load หลายครั้ง) ส่วน dose ต่อๆมาใช้ IBW
  • Adjusted BW: aminoglycoside (follow serum level), fluoroquinolones


Procedure
  • Airway: สัมพันธ์กับ difficult intubation และ difficult ventilation แต่ obesity ไม่ใช่ contraindication ในการทำ RSI; มี intra-abdominal pressure เพิ่มขึ้น พบ hiatus hernia และ GERD มากขึ้น ทำให้เสี่ยงต่อ aspiration; การใช้ non-invasive ventilation ตั้งแต่แรก อาจช่วยลดการใส่ ETT ลง ต้องตั้ง EPAP สูงๆ; การให้ preoxygenation มีความสำคัญมากเพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเกิด desaturation ได้ง่ายและเร็ว ต้องพยายามให้อยู่ในท่า upright เสมอจนกระทั่งใส่ ETT ถ้าจำเป็นต้องให้ BVM อาจต้องใช้ high pressure โดยการ occlude pop-off valve หรือใช้ 2 person technique และถ้าไม่มีข้อห้ามอาจใส่ oral airway ช่วย; เวลาใส่ ETT อาจต้องหนุนหัวและไหล่ให้ ear to sternum อยู่ระดับเดียวกัน; ในรายที่สงสัย difficult airway (โดยเฉพาะ BMI > 40) ให้ใส่แบบ awake intubation, nasotracheal intubation, fiberoptic intubation, LMA (ใส่ higher cuff pressure) โดยทำการพ่น 2% xylocaine และให้ยา sedation ด้วย fentanyl + midazolam ก่อน intubation; ถ้าวิธีอื่นๆไม่ได้ผลอาจต้องทำ cricothyroidotomy ซึ่งอาจคลำ landmark ไม่ได้ ให้ใช้ 4 FB เหนือ sternal notch แทน; การตั้ง ventilator ให้คิด TV จาก IBW ใช้ PEEP 10 cm ร่วมกับจัดให้อยู่ในท่า reverse Trendelenberg หรือ bench chair position (flex hip+knee)
  • ECG: พบ low voltage, flat หรือ TWI ใน inferior หรือ lateral lead, พบ QTc prolong ได้บ่อยมากขึ้น (ทำให้เกิด VT ได้ง่ายขึ้น)
  • O2 saturation: ถ้าอ้วนมากจะเชื่อถือไม่ได้ อาจจับที่ ear lobe, 5th finger ของมือ/เท้า, จมูกหรือ temporal artery แทน
  • BP: เลือก cuff width ต่อ arm circumference เท่ากับ 2:5 และ bladder length ให้ได้ 80% ของ arm circumference
  • IV: กลุ่มนี้เปิด IV ยาก อาจต้องเปลี่ยนจาก medicut 1.5 นิ้วเป็น 3 นิ้ว ใช้เทคนิคช่วยเช่น ประคบอุ่น, เคาะบนหลอดเลือด,  active หรือ passive movement ของแขน, ใช้ topical NTG กระตุ้น vasodilation, reactive hyperemia (occlude เลือด 3-4 นาทีแล้วลด BP cuff ลงมาให้ต่ำกว่า dBP 10-15 mmHg), US ด้วย 7.5-10 MHz linear probe; ตำแหน่ง vein ที่แนะนำเป็นอันดับแรกคือ medial cubital และ basilic vein บริเวณข้อพับ รองมาคือ cephalic vein ที่ radial part ของ wrist ที่อื่นๆเช่นหลังมือ หลังนิ้วโป้งหรือนิ้วชี้ ถ้าเปิด peripheral vein ไม่ได้อาจจะพิจารณา cut down ที่ forearm หรือเปิด IV ที่ external jugular vein
  • Central line: subclavicular vein คลำ land mark ง่ายกว่า internal jugular vein ให้ abduction แขนและดึง chest wall tissue ลงจาก clavicle และอาจหนุนกลางหลังช่วย; แทงลึกกว่าปกติ 3-5 cm หลีกเลี่ยง central line ที่สายสั้นกว่า 15 cm; internal jugular vein ให้จับศีรษะท่า neutral เพื่อลดโอกาสที่ internal jugular vein จะซ้อนกับ carotid artery; ถ้าทำ CVC ตำแหน่งอื่นไม่ได้อาจทำที่ femoral vein โดยใช้ผ้าห่มหนุนก้นและให้ผู้ช่วยดึง panniculus (พุงย้อย)
  • LP: ให้ทำในท่านั่ง หา midline โดยการคลำ iliac crest 2 ข้าง  อาจใช้ US ช่วย ส่วนใหญ่ใช้ standard needle 3 นิ้ว ก็เพียงพอ เลือกเข็ม no. 22-24; คำนวณ depth [cm] = 1 + 17 (weight [kg]/height [cm])
  • DPL: ในรายที่ไม่สามารถเข้าเครื่อง CT ได้และ US ทำแล้วเชื่อถือไม่ได้ ให้ทำ closed DPL โดยใช้ Seldinger technique (หรือ modified Seldinger ถ้าแทงสุดปลายเข็มแล้วไม่เข้าช่องท้องโดยกรีดเปิดหน้าท้อง 2-4 cm ถึง fascia ก่อน)
  • Imaging: Plain film อาจเพิ่ม exposure time (ข้อเสียคือ radiation และ motion artifact เพิ่มขึ้น) อาจจะใช้ film > 2 แผ่นในการที่จะ cover area ที่ต้องการได้ครบ; โดยทั่วไป Radiology table รับน้ำหนักได้ 217 kg; เตียง CT ส่วนใหญ่รับน้ำหนักได้ถึง 200 kg (รุ่นใหม่ได้ถึง 300 kg) และส่วนกว้างสุดที่เข้าเครื่องได้คือ 70 cm; เตียง MRI รับน้ำหนักได้ 200 kg (Siemens), 147 kg (GE) และส่วนกว้างสุดได้ 137 cm **ตรวจสอบกับรุ่นที่รพ.ใช้อีกครั้ง
  • Equipment อื่นๆ: wheel chair (16-18 นิ้ว) ได้ 118 kg, wheel chair 20 นิ้วได้ 140 kg, Stretchers ได้ 227 kg
  • การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วย stretcher จะไม่มีความมั่นคงให้ปรับอยู่ในระดับต่ำ (ถ้าทำได้) การย้ายผู้ป่วยควรมีบาร์โหน (overhead trapeze) จะทำให้ย้ายเตียงได้ง่ายขึ้น


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)