The transplant patient

The transplant patient

ภาวะฉุกเฉินที่สัมพันธ์กับ organ transplant ได้แก่

• Transplant-related infection
• Graft-versus-host disease
• Immunosuppressive medication complication
• Solid-organ rejection

ซักประวัติ

• Graft function แย่ลง เช่น ปัสสาวะออกน้อย (renal), เหนื่อยง่าย (heart), เหลือง (liver) อาจเกิดจาก rejection
• อุณหภูมิกายสูงขึ้นจาก baseline อาจเกิดจาก infection หรือ rejection
• ประวัติการทำ transplant เมื่อไหร่, ประวัติการติดเชื้อ (CMV, EBV, hepatitis B/C), ประวัติยา (immunosuppressive), ประวัติ rejection หรือ ความเสี่ยงต่อ rejection เช่น HLA mismatch?, ผู้บริจาคมีชีวิตหรือผู้บริจาคสมองตาย
• ประวัติ expose ต่อเชื้อ เช่น เที่ยว หรือ ไป expose ต่อ infection (chicken pox, CMV, TB) หรือ expose กับคนที่มาจาก endemic area, foodborne, insect vector
• ประวัติยาที่ได้ใหม่ เพราะอาจเกิด drug interaction ต่อยาที่ใช้ประจำ

ตรวจร่างกาย

• ประเมิน volume (orthostatic, IVC)
• ตรวจ Head-to-Toe เพื่อหา source of infection
• Skin rash พบได้บ่อยใน GVHD, viral syndrome
• Graft: ดู wound infection, คลำ (กดเจ็บสงสัย infection, rejection), ฟัง bruit (renal artery stenosis, AVM)

Post-transplant infections

• Ix: CBC, BUN, Cr, LFTs, CRP, procalcitonin level, CPK, immunosuppressant level (cyclosporine, tacrolimus), H/C, U/C, CXR; serology (CMV, EBV, hepatitis, toxoplasmosis, cryptococcosis)
• พิจารณาตรวจตาม Hx & PE: C/S mouth, sputum, stool, vascular access, wound sites; CSF C/S, antigen test; CT chest, CT/US graft
• Tx: ควรปรึกษากับ transplant team ให้ empiric ATB ตามตำแหน่ง source of infection ที่สงสัย หรือ ถ้าไม่พบ source of infection และผู้ป่วยมี neutropenia ให้  (ceftazidime หรือ carbapenam) + vancomycin (คลุม MRSA)
• ปรึกษา transplant team ก่อนให้ antimicrobial; สำหรับ parasite infections (Bactrim คลุม Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci), viral infections (ganciclovir, valganciclovir คลุม CMV; acyclovir คลุม HSV, VZV), fungal infections (คลุม Aspergillus, Candida albicans, Cryptococcus neoformans)

Graft-versus-host-disease

• พบส่วนใหญ่ใน allogenic hematopoietic stem cell transplantation แต่อาจพบใน small bowel และ liver transplantation ได้
• Hyperacute GVHD เกิดภายในสัปดาห์แรก มาด้วย generalized erythroderma, severe hepatitis, fluid retention, widespread inflammation และ shock
• Acute GVHD เกิดภายใน 100 วันแรก อาการที่พบบ่อยสุดคือ MP rash มักเป็นผื่นสีน้ำตาลอ่อน มีสะเก็ดเล็กน้อย ตอนแรกมักเป็นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ต่อมาจะมีที่แก้ม หู คอ ลำตัว หน้าอก หลังส่วนบน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจมี erythroderma หรือ bullae; พบ mucositis ได้; อาการอื่นๆ ได้แก่ diarrhea, GIB, hepatic dysfunction
• Tx: ปรึกษา transplant team ปกติจะให้ PO prednisolone หรือ IV methylprednisolone 1-2 mg/kg/d
• Chronic GVHD มักพบในคนที่หายจาก acute GVHD มาด้วย sclerodermatous contractures, myopathy, osteoporosis, peripheral neuropathy, physical deconditioning
• Transfusion-associated GVHD ผู้ป่วยที่เป็น immunosuppression ได้รับ immunocompetent T lymphocyte จากการให้เลือด ซึ่งจะทำให้เสียชีวิต สามารถหลีกเลี่ยงภาวะนี้โดยการให้ irradiated blood products

Renal transplantation

• Ix: Cr (บอกถึง graft function ได้ดีที่สุด ควรตรวจเมื่อสงสัย renal failure หรือ infection), UA (RBC, proteinuria ใน glomerulonephritis; WBC, bacteria, nitrite ใน infection; proteinuria ใน rejection, drug toxicity, glomerular disease); cyclosporine, tacrolimus blood level; US, MRI (ดู hematoma, fluid collection, vascular abnormality, small infraction จาก medication induced vasculitis)
• US สามารถพบความผิดปกติในหลายภาวะ ได้แก่ mechanical (obstruction, urine leak (urinoma, ascites, abscess), vascular abnormality (stenosis, thrombosis, pseudoaneurysm, AV fistula), perinephric abscess, urine leak, wound infection, rejection
• Glomerulonephritis จาก infection, interstitial nephritis (polyoma BK virus, CMV, HSV1/2, adenovirus): ดูเรื่อง posttransplant infections
• Rejection (hyperacute, acute, late (chronic cellular, chronic humoral)) ส่วนใหญ่มาด้วย hypertension, urine output ลดลง อาจมีไข้ ให้ตรวจ Cr เปรียบเทียบกับ baseline
• Graft dysfunction โดยถือว่ามี ARF เมื่อ Cr เพิ่มขึ้น > 20% จาก baseline
• Nephrotoxic agents เช่น AG, FQ, cidofovir, foscanet, sulfonamides, calcineurin inhibitors (cyclosporin A, tacrolimus), NSAIDs, gadolinium, herbal
• DM มักเกิดตามหลัง transplantation  

Liver transplantation

• Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, PT, aPTT, amylase, lipase, H/C, U/C, bile/ascites C/S; CXR, abdominal US with Doppler flow studies (ถ้าไม่ใช่ complete biliary obstruction มักจะไม่เห็น intrahepatic dilatation จาก US)
• GIB: รักษาเหมือนปกติ แต่ให้คิดถึงภาวะ graft dysfunction ด้วย
• Biliary complications: มาด้วย RUQ pain และจะพบ cholestatic liver enzymes เพิ่มขึ้น สาเหตุในช่วง early เกิดจาก bile leak ถ้าเป็น late > 2 เดือน เกิดจาก biliary stricture; ตรวจ US with Doppler, ERCP (ในรายที่ทำ choledochocholedochostomy), percutaneous cholangiogaphy (ในรายที่ทำ Roux-en-Y hepaticojejunostomy); ให้ board spectrum ATB ก่อน biliary tract manipulation
• Hepatic artery complications (hepatic artery/vein thrombosis, portal vein thrombosis): ตรวจ CT with contrast หรือ US
• Rejection: ในระยะแรกจะพบ ALP, bilirubin เพิ่มขึ้น ต่อมาจะพบ AST, ALT เพิ่มขึ้น
• Neurologic complications (stroke, cerebral abscess, hypertensive encephalopathy, osmotic demyelination syndrome, sinus thrombosis): ทำ MRI
• Malignancy: พบ SCC, lymphomas, posttransplant lymphoproliferative disorder ได้เพิ่มขึ้น

Lung transplantation

• ในรายที่มาด้วยไข้ ไอ หอบ อาจเกิดจาก infection หรือ rejection ในรายที่อาการไม่ชัดเจนให้ตรวจ CXR, ABG, FEV₁ (drop > 10%)
• Acute rejection จะเสี่ยงที่สุดในปีแรก (อาจเกิดได้หลังหลายปี) มาด้วย ไอ แน่นหน้าอก อุณหภูมิกายลดลงหรือเพิ่มขึ้น (> 0.28^oC), hypoxemia, FEV₁ ลดลง > 10%, CXR พบ infiltration (อาจเป็น radiographically silent); Tx ปรึกษา transplant team ในรายที่อยู่ในช่วงกำลังลด immunosuppressant อาจเพิ่มขนาดยาไปเท่าเดิม โดยปกติจะให้ methylprednisolone 15 mg/kg/d IV x 3 วัน; หลังให้ corticosteroid bolus ถ้าอยู่ในช่วง taper ของ MT prednisolone ให้เพิ่ม prednisolone เป็น 1 mg/kg/d และค่อยๆลดลงในอีก 10 วัน โดยปกติอาการจะดีขึ้น (oxygenation, spirometry, radiographic) ใน 24-48 ชั่วโมง ถ้าไม่ดีขึ้นต้องสงสัย infection
• Pulmonary infections เกิดได้จาก bacteria, fungi, virus การให้ ATB ต้องปรึกษา lung transplant specialist

Cardiac transplantation

• Denervated heart ที่ถูก transplant จะเป็น NSR rate 90-100/min ไม่มี sympathetic และ parasympathetic innervation แต่ยังคงตอบสนองต่อ circulating catecholamine เพราะฉะนั้นผู้ป่วยยังสามารถกลับไปออกกำลังกายได้
• ECG จะพบ P wave 2 แบบ โดย donor P wave จะนำหน้า QRS ส่วน native P wave จะมีแยกไปต่างหาก
• Cardiomegaly อาจเกิดจากการที่ transplant จาก donor ที่ตัวใหญ่กว่าผู้ป่วย 

Corneal transplantation (penetrating keratoplasty)

• ปกติผู้ป่วยไม่ต้องใช้ immunosuppression; สาเหตุของ graft failure ได้แก่ corneal graft rejection, corneal endothelial failure, glaucoma, และอื่นๆ ซึ่งถ้ามีอาการผิดปกติใดๆ เช่น VA เปลี่ยนแปลง ควรปรึกษา ophthalmologist
• Corneal graft rejection เกิดได้ตั้งแต่ 10 วันหลังผ่าตัด มาด้วยปวดตา ตามัว ตาแดง สู้แสงไม่ได้; ตรวจพบ corneal edema, AC reaction with keratic precipitate; Tx: topical/systemic steroid, cycloplegics, immunosuppressive (local/systemic cyclosporine A, tacrolimus)
• Wound dehiscence เกิดตามหลัง infection หรือ trauma
• Viral, bacterial, fungal infection ในคนที่มีประวัติ herpetic keratitis ต้องตรวจ fluorescein; ให้ปรึกษา ophthalmologist

Ref: Tintinalli ed8th