วันพุธที่ 8 เมษายน พ.ศ. 2558

Inflammatory back pain


Inflammatory back pain (axial spondyloarthropathy/ankylosing spondylitis)
Inflammatory back pain จะมีลักษณะต่างจาก mechanical back pain คือ
  • พบในคนอายุ < 40 ปี
  • ปวดเรื้อรัง > 3 เดือน
  • อาการค่อยเป็นค่อยไป ไม่เฉียบพลัน
  • มีอาการฝืดตึงตอนเช้า (> 30 นาที)
  • อาการดีขึ้นเมื่อขยับบริหารร่างกาย
  • ปวดตอนกลางคืน ตื่นมาขยับแล้วดีขึ้น
  • ปวดก้น (กระดูกเชิงกราน) ซ้ายขวาสลับไปมา

สาเหตุของโรค เกิดจากผู้ป่วยที่มี susceptible gene (HLA-B27, ERAP1, IL23R) ร่วมกับมีการสูญเสีย barrier function (Crohn’s disease, psoriasis) หรือติดเชื้อ invasive pathogenic bacteria (salmonella, yersinia) นำไปสู่ inflammation (spondylitis, enthesitis) ผ่าน PGE2, TNF-alpha, IL-17/23, IL-22/23 ทำให้เกิด bone formation, ankyloses ตามมา

การวินิจฉัย axial spondyloarthritis ในผู้ป่วย chronic low back pain
  1. Film X-ray (SI joints มี erosions, sclerosis, widening, narrowing หรือ partial ankylosis) จะช่วย include ผู้ป่วยกลุ่ม AS เข้ามาได้
  2. ถ้า film แล้วไม่ช่วย ให้ซักประวัติอาการในกลุ่ม SpA โดยสามารถให้การวินิจฉัยได้ถ้ามี > 4 ข้อ ได้แก่
    • Inflammatory back pain (LR 3.1)
    • Alternating buttock pain
    • Peripheral arthritis (LR 4.0)
    • Dactylitis (LR 4.5)
    • anterior uveitis (LR 7.3)
    • psoriasis (LR 2.5)
    • inflammatory bowel disease (LR 4.0)
    • Good response to NSAIDs (LR 5.1)
    • Elevated acute phase reactant (LR 2.5)
    • Positive family history for SpA (LR 6.4)
  3. ตรวจ HLA-B27 (LR 9.0) เพิ่มในรายที่มีอาการในกลุ่ม SpA < 4 ข้อ
  4. ตรวจ MRI (LR 20.0) เพิ่มเติม ในรายที่ HLA-B27 positive แต่มีอาการในกลุ่ม SpA 0-1 ข้อ

**ตำแหน่ง enthesitis ที่สามารถตรวจได้ง่ายได้แก่ 1st, 7th costochondral jt., ASIS, iliac crest, PSIS, spinous process of L5, archilles tendon insertion, greater tuberosity of humerus, medial/lateral epicondyle, greater trochanter, quadriceps insertion into patella, tibial tuberosity, planter fascia insertion

การรักษา
  • ประเมินคะแนน ASDAS ในการพิจารณาเริ่มให้ยาและดู progression ในการรักษา
  • Education, supervised physiotherapy, rehabilitation, Smoking cessation
  • เริ่มจากใช้ NSAIDs โดยให้แบบต่อเนื่องในผู้ป่วยที่ CRP ขึ้น แม้ว่าจะไม่มีอาการ เพราะสามารถลด radiographic progression ได้
  • DMARD (e.g. sulfasalazine, MTX) ไม่ช่วยให้ axial disease ดีขึ้น แต่อาจพิจารณา sulfasalazine ในคนที่มี peripheral arthritis
  • TNF α-blocker จะเริ่มใช้เมื่อลองใช้ NSAIDs > 2 ชนิด > 4 เดือน + BASDAI > 4 + expert opinion (จาก parameter อื่นๆ ได้แก่ positive CRP/ESR, positive MRI, radiological progression, clinical examination)


เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)