Basic US in ER

หลักการสแกนภาพ

• เลือกหัว probe ที่เหมาะสมกับการตรวจนั้นได้แก่
• Curved array probe เหมาะสำหรับ US abdomen, vascular ใน morbidly obesity, OB, FAST
• Linear array probe เหมาะสำหรับ US vascular
• Endocavitary probe เหมาะสำหรับ Transvaginal US, intraoral US
• Phased array (Cardiac) probe เหมาะสำหรับ US cardiac, FAST
• ต้อง orientate probe ให้ถูก ถ้าวาง probe แบบ transverse ให้เครื่องหมายอยู่ด้านขวามือของผู้ป่วย และถ้าวางแบบ sagittal หรือ coronal ให้เครื่องหมายอยู่ทางศีรษะผู้ป่วย ภาพด้านขวาหรือด้านศีรษะของผู้ป่วยจะอยู่ในหน้าจอด้านซ้ายของผู้ตรวจ
• ปรับเครื่องให้ได้ความคมชัดใน 2D mode (B mode) ได้แก่
• ปรับ gain มีทั้งแบบ over all gain จะขยายสัญญาณทุกระดับและ time gain compensate (TGC) จะขยายสัญญาณทีละระดับ โดยปรับ gain ให้พอดีให้สามารถแยกรายละเอียดของภาพได้
• ปรับ frequency ถ้าปรับความถี่สูงๆจะเห็นภาพชัดขึ้น แต่จะเห็นได้ไม่ลึก
• ปุ่ม focus ในตำแหน่งความลึกที่เราสนใจ ภาพจะชัดขึ้น
• ปรับ depth ให้ครอบคลุมถึงเฉพาะบริเวณที่จะตรวจ
• ปรับเครื่องเมื่อใช้ Color Doppler mode ได้แก่
• เลื่อนกรอบ และปรับขนาด (มีปุ่มให้กดเลือก) region of interest (ROI) โดยใช้ trackball
• ปรับ gain ให้เหมาะสม ไม่ให้สีเลอะออกมานอกหลอดเลือด
• ปุ่มอื่นๆ ได้แก่ scale (ปรับให้ได้ช่วงความเร็วของเลือดที่เหมาะ), CDI steering (ปรับมุมใน linear probe), baseline (ปรับดูความเร็วสีในทิศใดทิศหนึ่งมากกว่ากัน), filter (ลด noise)

FAST exam (Click ดูรูป)

• Sens 69-95% Spec 95-100% ในการหา free fluid และการทำ Trendelenburg หรือ Rt. lateral decubitus จะช่วยเพิ่ม sensitivity ได้
• Hemorrhage ช่วงแรกจะมีสีดำ (sonolucent) ต่อมา 0-4 ชั่วโมงจะเห็น clot สีขาว แล้วกลับมา sonolucent ใหม่จาก fibrinolysis 12-48 ชั่วโมง
• RUQ view ให้วาง probe บริเวณ anterior axillary line ในแนว coronal และวางขนานไปกับ ribs ดูบริเวณ Pleural space, Subphrenic space, Morison's pouch และ Inferior pole ของ Rt. kidney/gutter
• Subxiphoid view ให้วาง probe ที่ epigastrium แล้วเอียง probe ไปทางไหล่ขวาเล็กน้อย จะเห็น 4 chamber view ของหัวใจ ดู fluid ใน pericardium ทั้งด้านบนและล่าง (ในบางรายที่อาจต้องทำ Parasternal long axis view แทน) อาจหมุน probe 90^o เพื่อประเมิน IVC ไปด้วย (ดูเรื่อง echocardiography)
• LUQ view วาง probe ที่ posterior axillary line (วางจนมือกดไปกับเตียง) ตำแหน่งจะอยู่สูงกว่าข้างขวา ดูเช่นเดียวกับ RUQ view
• Pelvic view วาง probe transverse เหนือ pubic symphysis แล้วเอียง probe ลงจนเห็น prostate หรือ vaginal stripe แล้วหมุน probe 90^o เลื่อน probe ซ้ายขวาเพื่อดู free fluid ด้านข้างของ bladder
• การทำ FAST ยังอาจทำ US lung ร่วมด้วยเพื่อดู signs ของ pneumothorax (lung sliding sign, comet tail sign) เรียกว่า EFAST (extended FAST)

 Pneumothorax (Clickดูรูป)

• ใช้ linear probe วางแนว sagittal บริเวณ mid clavicular line แล้วค่อยๆเลื่อน probe ลงมา 
• ถ้าไม่มี pneumothorax จะเห็น echogenic line ของ pleura เลื่อนไปมาเรียกว่า lung sliding sign และเห็น acoustic shadow จาก pleura ยาวลงมาเรียกว่า comet tail artifact 
• พบ false positives ได้ใน COPD, chronic lung disease, atelectasis, pleural adhesion, etc.
• พบ false negative ได้ใน small, loculated pneumothorax

IVC (Click ดูรูป)

• วาง probe ในแนว sagittal บริเวณ epigastrium จะเห็น IVC เทเข้า RA
• ใช้ M-mode วัด IVC 2 cm ก่อนถึง RA/IVC junction เทียบกันระหว่าง inspiration และ expiration
• เนื่องจากค่าปกติในแต่ละการศึกษาแตกต่างกันมาก และยังถูกรบกวนจากหลายๆปัจจัยเช่น position ของผู้ป่วย, force respiration, การใช้ mechanical ventilator เพราะฉะนั้นการดู IVC เพื่อประเมิน volume ในคนไทยจึงดูได้เพียงคร่าวๆ เช่น ถ้า IVC collapsed แสดงว่าน่าจะ hypovolemia แน่ๆ แต่ถ้า distend 2 cm ก็น่าจะ  hypervolemia ในคนไทย

Aorta (Clickดูรูป)

• ขนาดปกติของ ascending aorta 3.5 cm, aortic arch 3.0 cm และ descending aorta 2.5 cm; นิยาม aneurysm คือ ใหญ่กว่าขนาดปกติ > 150% (infrarenal > 3.0 cm; iliac artery > 1.5 cm)
• เริ่มวาง curved probe (3.5 MHz) แบบ transverse บริเวณ epigastrium กดเลื่อน probe เพื่อไล่ bowel ไม่ให้มาบัง และใช้ liver เป็น sonographic window; จะเห็น vertebra อยู่ล่างสุด; aorta อยู่เหนือ vertebra; IVC อยู่ด้านขวา (ด้านซ้ายในจอ) และจะเห็น SMA แนวขวาง และ splenic vein วิ่งข้ามอยู่ด้านบน ; ถ้า tilt probe ไปด้าน proximal จะเห็น celiac trunk แยก branch (hepatic และ splenic artery) เป็นรูป seagull signs
• ดู aorta ในแนว transverse ต่อเนื่องจาก celiac truck ถึง bifurcation และวัด 3 ระดับ (Hi, Mid, Lo) วัดจาก outside wall ถึง outside wall และวัดในช่วง systolic หลังจากนั้นดูในแนว longitudinal อีกครั้ง
• ความแตกต่างของ aorta จาก IVC คือ aorta จะอยู่ด้านซ้าย กลม ผนังหนา non-compressible มี anterior branches และไม่เปลี่ยนแปลงตามการหายใจ  เมื่อดูแนว longitudinal aorta จะพุ่งลงล่างสู่ diaphragm ส่วน IVC จะพุ่งขึ้นบนเข้าสู่ RA

DVT (Click ดูรูป)

• แยกระหว่าง artery, vein และ nerve โดยดูว่า vein จะมีลักษณะ compressible, nonpulsatile color flow, ขนาดใหญ่กว่า artery และผนังบางกว่า; นิยาม vein thrombosis คือ ไม่สามารถกดให้ vein collapsed ได้ ด้วยแรงในขนาดที่ artery มี deformity แล้ว
• ใช้ linear probe 10-14 MHz อาจให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า reverse Trendelenburg ให้ hip flexion with external rotation และ knee flexion  
• Common femoral vein: วาง probe แบบ transverse ดูไล่ลงมากจาก inguinal ligament จะเห็น great saphenous vein เทเข้า CFV ให้ไล่กด CFV ลงมาเรื่อยๆทุก 0.5-1 cm (จะมี branch ออกไปเป็น deep femoral vein แล้ว CFV จะกลายเป็น SFV) และจะเห็น CFA 2 branch (superficial, deep) อยู่ด้าน lateral ต่อ CFV ลักษณะเหมือน mickey mouse
• Popliteal vein: วาง probe บริเวณ popliteal fossa จะเห็น PV จะอยู่ superficial กว่า PA (เหมือน double scoop ice-cream cone) ให้ดูไล่ไปจนถึง bifurcation
• ให้ถ่ายรูปก่อนและหลังกด vein คู่กัน พร้อมทั้งใส่ caliper ไว้ด้วยเพื่อเปรียบเทียบ

Cardiac: ดูเรื่อง basicechocardiography

Appendix (Click ดูรูป)

• Sens 44-90% Spec 88-100%
• ใช้ linear probe วางบริเวณ maximum pain in RLQ ค่อยๆกดไล่ bowel gas โดย appendix จะวางอยู่บน psoas muscle และอยู่ใกล้กับ iliac vessel
• ในเด็ก normal appendix จะมี inner hypoechoic band (mucosal layer with lymphoid tissue)
• Appendicitis จะมีลักษณะ targetoid หรือ “bulls eye” appearance, diameter > 6mm, non-compressible, blind-ended tubular structure, lacks peristalsis, transducer induced abdominal tenderness, +/- appendicolith

terminal appendicitis: รูปจาก radiopaedia.org

Obstetric (Click ดูรูป)

• TAUS วาง probe transverse เหนือต่อ pubic symphysis แสกน uterus Hi, Mid, Lo แล้วหมุน probe ดูในแนว sagittal จะเห็น fundus, endocervical canal, vaginal stripe
• TVUS หลัง TAUS ร่วมกับ PV และให้ empty bladder; ใส่ gel แล้วสวมด้วย condom แล้วใส่ lubricate นอก condom; ใส่ probe ด้วยมือขวาในแนว sagittal ไปตาม anterior vaginal wall แล้วค่อยดูแนว transverse เพื่อดู adnexa ทั้ง 2 ข้าง
• 1^st trimester ดู double decidua signs (DDS), yolk sac (ปกติต้องเห็นเป็น ring ถ้า mean GS > 10mm), fetal pole (ควรเห็นเมื่อ mean GS > 16mm และถ้า FP > 5mm ต้องเห็น cardiac activity), gestational age (day = CRL (mm) บวกเพิ่มอีก 6 week; biparietal diameter วัด outer skull to inner skull ในระดับ thalamus), FHR
• Pathology ที่สามารถพบได้เช่น ectopic pregnancy, corpus luteum cyst, subchorionic hemorrhage, fibroid, IUFD

Biliary (Click ดูรูป)

• ให้ผู้ป่วยยกแขนขวาไว้เหนือศีรษะ เอียงลำตัวไปด้านซ้าย หายใจลึกๆแล้วกลั้นไว้
• วาง probe longitudinal บริเวณ epigastrium แล้วหมุน probe ชี้ไปทางไหล่ซ้ายของผู้ป่วยเพื่อหา longitudinal view ของ GB แล้วหมุน probe 90^o เพื่อดู transverse view ของ GB (Hi, Mid, Lo) ดูขนาด หา echogenic sludge กดดู sonographic murphy
• GB ปกติเส้นผ่าศูนย์กลาง < 4cm, GB wall ปกติ < 3mm (GB thickening เกิดได้จากหลายสาเหตุ ไม่จำเพาะต่อ cholecystitis), พบ fold/septation ได้ประมาณ 15%
• Porta hepatis จำง่ายๆว่า hepatic artery “artery ซ้าย” CBD “bile ขวา” “หน้าว่าง” Portal vein “หลัง vein” โดย CBD ปกติ < 9mm หรือ อายุ/10 (post-cholecystectomy < 13mm) (inside to inside wall)
• PV จะวางตัวบนเส้นที่ลากระหว่างสะดือและไหล่ขวา เมื่อวาง probe ตำแหน่งนี้แล้วหมุน probe 90^o ก็จะพบ porta hepatis; นอกจากนี้ยังอาจหา PV จาก splenic vein วิ่งข้าม SMA (วาง probe transverse ที่ epigastrium) แล้วมาเทเข้า PV หรือตาม PV จาก portal vessel ในตับมาเทเข้า PV หรือตามจาก celiac trunk มาที่ hepatic artery
• Liver ดู transverse view หา intrahepatic cholestasis, tumor, cirrhosis; hepatic vein wall จะไม่มี echogenic wall จะเทเข้าสู่ IVC
• GS จะมีลักษณะ increase echogenicity, posterior shadow (> 3mm), movable; บางครั้ง stone ขนาดใหญ่เต็ม contracted GB อาจมองไม่ออกว่าเป็น stone เห็นแต่ shadow เรียกว่า wall echo shadow (WES) sign ซึ่งแตกต่างจาก shadow ที่เกิดจาก air ใน bowel จะสีดำน้อยกว่า ดู dirty กว่า shadow จาก GS
• Acute Cholecystitis จะพบ GB dilatation, GB wall thickening, wall edema, stone, sonograhic murphy sign, pericholecystic fluid

Renal (Click ดูรูป)

• ดู kidney ทั้ง longitudinal และ transverse view (Hi, Mid, Lo); bladder ดู longitudinal และ transverse เอียง probe ดูลงมาถึง prostate
• Hydronephrosis แบ่ง grade ดังนี้
• Gr 1 หรือ mild พบ calyceal dilatation (anechoic area ใน renal sinus) พบได้ปกติใน over-hydrate หรือ over-distended bladder
• Gr 2 หรือ moderate พบ calyceal distended เป็นลักษณะ “Bear’s Paw”
• Gr 3 หรือ severe จะมีการเบียด renal medulla/cortex ลักษณะเป็น balloon
• Bladder US มองหา Ureteral stone บริเวณ UVJ (ใต้ bladder) และใส่ power Doppler ถ้าเห็น ureteral jet ออกจาก UVJ แสดงว่าไม่มี obstruction
• Urinary retention วัดปริมาตรจาก length x width x height x 0.75
• Pathology ที่อาจพบเช่น renal cyst, horse shoe kidney, CKD (smaller, hyperechoic), prostate hypertrophy

Soft tissue (Click ดูรูป)

• ใช้ linear probe 7.5-10⁺ MHz (ใช้ curved 3.5-5 MHz ในราย deep abscess)
• Normal structure ได้แก่ subcutaneous tissue (hypoechoic, CNT strands), fascial planes (hyperechoic), muscle (striated), vascular (anechoic), nerves (stippled), lymph nodes (inner echoic, outer hypoechoic)
• Cellulitis จะเห็นเป็น cobblestone (คือ tissue มี echogenicity เพิ่มขึ้นและมี fluid แทรกอยู่)
• Abscess จะเห็นเป็น fluid collection มีขอบเขตแยกจาก tissue รอบๆ มี posterior acoustic enhancement และเมื่อกดจะมี fluid วิ่งวนอยู่ภายใน (squish sign)
• necrotizing fasciitis จะเห็น subcutaneous thickening, anechoic fluid, +/- subcutaneous gas
• Peritonsillar abscess ใช้ endocavitary probe ตรวจจาก medial to lateral จะเห็น hypoechoic mass with posterior enhancement

Foreign body 

• ใช้ linear probe 10-14 MHz และอาจเอาบริเวณที่จะตรวจแช่น้ำจะช่วยให้ US เห็นได้ชัดเจนมากขึ้น โดยไม่ต้องคอยเอา probe ชิดกับผิวหนังผู้ป่วย หรือฉีดยาชาไปรอบๆ FB จะเห็นได้ชัดขึ้น
• สามารถหา small FB ที่ไม่ลึกเกินไป (< 2 cm)
• หา hyperechoic structure และ reverberation หรือ shadowing

foreign body: รูปจาก em.emory.edu

Ocular

• ห้ามทำใน globe rupture, significant periorbital injury, suspected retrobulbar hematoma
• ใช้ linear probe โดยให้ผู้ป่วยหลับตา และปิดทับด้วย tegaderm ระวังอย่าให้มี air ใช้ gel เยอะๆ วาง probe transverse แล้วหมุน probe 90^o บน orbital rim ในแนว sagittal
• Retinal detachment จะเห็น hyperechoic membrance ลอยอยู่เหนือ retina (ลองให้ผู้ป่วยกรอกตาไปมา)
• Vitreous hemorrhage จะเห็น echogenic material ใน posterior chamber (new hemorrhage จะเป็น small dots หรือ lines; ถ้า older hemorrhage เห็น blood organizes, forms membranes)
• Vitreous detachment จะเห็น hyperechoic linear density ใน posterior chamber (จะบางและเรียบกว่า retinal detachment และอยู่หน้า optic nerve)
• Foreign body จะเห็น hyperechoic with shadowing หรือ reverberation artifact
• Lens dislocation จะเห็น hyperechoic disk shaped ลอยอยู่ใน vitreous
• Globe rupture จะเห็น globe ขนาดเล็กลง, anterior chamber collapsed, hemorrhage, buckling ของ sclera
• Retrobulbar hematoma จะเห็น hypoechoic collection หลัง globe อาจดัน optic nerve
• Pupillary light reflex ในกรณีเปลือกตาบวมจนตรวจไม่ได้ ให้ทำ US transverse พร้อมกับส่องไฟกับตาอีกข้างหนึ่ง
• Optic nerve sheath diameter เพื่อดู IICP วัด 3 mm หลังต่อ retina โดยปกติจะ < 5mm (4mm ใน children < 1 yr และ 4.5mm ใน children > 1 yr)

retinal detachment: รูปจาก zonare.com

Vascular access 

• วาง linear probe แบบ transverse (ง่ายกว่า longitudinal แต่เห็น needle tip ยากกว่า) ต้องวางเบาๆ และแยกระหว่าง artery และ vein (กดได้, ไม่มี pulse, ขนาดใหญ่กว่าและผนังบางกว่า) ติด tegadrem บน probe
• เลือก peripheral vein (basilica, cephalic, deep brachial) หรือ central vein
• ฉีด lidocaine 1-3 mL ใช้เข็มยาว 1.5 inch. (peripheral รัด tourniquet) แทงเข็มทำมุม 30^o

Procedures (Click ดูรูป)

• LP : ใช้ linear probe วางบริเวณ Tuffier’s line (เส้นระหว่าง ASIS สองข้าง) แบบ transverse ทำตำแหน่ง spinous process บนและล่าง แล้ววาง probe longitudinal แล้วทำตำแหน่ง interspinous space ซ้ายขวา
• Abdominal paracenthesis: ยกศีรษะสูง 30-45^o ใช้ curved probe หา pocket ที่ใหญ่ที่สุด แล้วใช้ linear probe guide เพื่อเห็น needle tip
• Thoracocenthesis: ให้ผู้ป่วยนั่งเอียงตัวมาด้านหน้า แขนอยู่ด้านหน้า ศีรษะหนุนหมอน ใช้ phased array probe หาตำแหน่ง แล้วใช้ linear probe guide เพื่อเห็น needle tip

Hip 

• Septic arthritis ให้ขาอยู่ในตำแหน่ง neutral ใช้ linear probe ชี้ตำแหน่งไปยังสะดือ โดย synovial space จะอยู่ระหว่าง femoral neck และ iliopsoas muscle (ขนาดปกติของ space (mm) นี้คือ 3.97 + (0.03 x Height in cm) โดยผิดปกติเมื่อ > 5mm หรือมากกว่าอีกข้าง > 2mm) และสามารถทำ arthrocenthesis ต่อ (inferolateral หรือ superiomedial approach)

septic arthritis: รูปจาก ultrasoundvillage.com

   Ref: emergencyultrasoundteaching.com