สารบัญ

▼

วันอาทิตย์ที่ 2 เมษายน พ.ศ. 2566

Adult tachycardia and bradycardia with pulse 2020

Tachycardia with a pulse (> 150/min in adults)



ค้นหาและรักษาสาเหตุ 

  • ประเมิน ABC: airway-breathing (+ O2 saturation)-circulation (ECG monitoring, NIBP) ให้การรักษาเมื่อมีความจำเป็น ได้แก่ open airway, assisted ventilation, O2 supplement, IVF
  • ดูว่า tachycardia เป็น primary หรือ secondary (ที่พบบ่อยคือ hypoxemia)


ประเมินว่ามีอาการและอาการแสดงของ unstable หรือไม่? ได้แก่ “BP drop ซึม Shock, AMI, Heart failure”

  • ทำ synchronized cardioversion (ถ้ามีเวลาควรให้ยา sedation)
    • Narrow regular (SVT): 50-100 J
    • Wide regular (VT): 100 J
    • Narrow irregular (AF with RVR): 120-200 J (150 J)
    • Wide irregular (polymorphic VT): defibrillation dose
  • ในกรณีที่จำเป็นต้องทำ cardioversion แต่ synchronize ไม่ได้ ให้ทำ unsynchronized shock (defibrillation dose) เช่นใน AF with WFW
  • Try adenosine 6 mg IV ได้ ถ้าไม่มี hypotension และเป็น regular narrow-complex SVT ระหว่างเตรียมทำ cardioversion. 
  • ถ้า stable ให้ทำ 12-lead EKG แล้วดูว่าเป็นตัวแคบ (QRS < 0.12s) หรือตัวกว้าง (QRS > 0.12s)

 

Specific Arrhythmia Management

Wide-Complex Tachycardia

  • อาจเป็น VT, SVT with aberrancy, SVT with preexist block, pacemaker rhythm
  • ใน hemodynamically stable + regular wide complex tachycardia อาจพิจารณาให้ adenosine เพื่อรักษา (SVT) และเพื่อช่วยวินิจฉัย (atrial flutter, atrial tachycardia) ได้
    • ห้ามให้ adenosine ในรายที่ unstable (มี hypotensive effect) หรือใน irregularly irregular rhythm (polymorphic VT, atrial fibrillation/flutter กลายเป็น VF ได้)
    • Thai Resuscitation Council ไม่แนะนำให้ adenosine ใน wide complex tachycardia เพราะอาจวินิจฉัยพลาด เช่น ให้ใน AF with WFW ที่ดู regular แล้วกลายเป็น VF หรือให้ใน VT ที่มี hypotension ทำให้ destabilized VT ได้
  • Medical therapy ที่รักษาได้ทั้ง VT และ SVT ได้แก่ amiodarone 150 mg IV over 10 min, procainamide 20-50 mg/min, หรือ sotalol 100 mg IV over 5 min ในระหว่างให้ยาต้องมีเครื่อง defibrillator พร้อมใช้งาน
  • Verapamil (รวมถึง diltiazem, beta-adrenergic blocker) ไม่ควรใช้ใน wide-complex tachycardia (เหตุผลเดียวกับ adenosine)  
  • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาอาจทำ cardioversion หรือ expert consultation

 

Torsade de Pointes

  • ผู้ป่วย unstable polymorphic VT ให้ทำ defibrillation ทันที
  • Polymorphic VT with long QT interval พิจารณาให้ MgSO4 1-2 g + 5DW 50-100 mL sig IV over 15 min และแก้ไขภาวะ hypokalemia
  • Polymorphic VT without long QT interval พิจารณาให้ IV lidocaine, amiodarone และรักษาสาเหตุ (ที่พบบ่อยคือ AMI)

 

Regular Narrow-Complex Tachycardia

  • ผู้ป่วย unstable SVT (BP drop, altered mental status, signs of shock, chest pain, acute HF) หรือรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล (vagal maneuver, phamacotherapy) ให้ทำ synchronized cardioversion
  • Medical therapy ในผู้ป่วย stable ได้แก่ Vagal maneuvers, IV adenosine, IV diltiazem, IV Beta-adrenergic blocker

 

Atrial Fibrillation/Flutter with Rapid Ventricular Response

  • ผู้ป่วย unstable หรือมี ongoing cardiac ischemia ให้ทำ electric cardioversion ยกเว้นว่า RVR เป็นการตอบสนองต่อ secondary cause เช่น sepsis อาจเริ่มรักษาด้วยยาก่อน
    • Atrial fibrillation แนะนำ biphasic energy เริ่มต้น 120-200 J
    • Atrial flutter แนะนำ biphasic energy เริ่มต้น 50-100 J
    • ผู้ป่วยที่เป็น AF > 48 ชั่วโมงและทำ cardioversion ต้องให้ anticoagulant
  • Medical therapy ในกรณีที่ไม่มี preexcitation แนะนำให้ IV Beta-adrenergic blocker หรือ nondihydrapyridine CCB รองมาคือ IV amiodarone; **กรณีที่มี preexcitation ให้ทำ cardioversion
    • Diltiazem 0.25 mg/kg (actual BW) IV bolus (ซ้ำ 0.35 mg/kg ถ้าไม่ดีขึ้นใน 15 นาที) over 2 min then drip 5-10 mg/h (max 15 mg/h)
    • Verapamil 0.075-0.15 mg/kg IV bolus over 2 min + add another dose after 30 min (if no response) then drip 0.005 mg/kg/min
    • Metoprolol 2.5-5 mg IV over 1 min up to 3 doses
    • Esmolol 500 mcg/kg IV over 1 min then 50-300 mcg/kg/min
    • Propranolol 1 mg IV over 1 min up to 3 doses
    • Amiodarone 300 mg IV over 1 h then drip 10-50 mg/h over 24 h
    • Digoxin (มักไม่ใช้เพราะ onset ช้า) 0.25 mg IV repeated to max 1.5 mg/24 h
  • ไม่ควรใช้ nondihydrapyridine CCB และ beta-adrenergic blocker ในผู้ป่วยที่มี LV systolic dysfunction และ decompensated HF

 

Atrial fibrillation with preexcitation

  • หลีกเลี่ยงยาที่ไป block AV node ทำให้กระแสไฟฟ้าผ่านทาง accessory pathway มากขึ้น ได้แก่ adenosine, CCB (verapamil, diltiazem), beta-blockers, digoxin, amiodarone
  • ถ้าอาการไม่คงที่ให้ทำ cardioversion
  • ถ้าอาการคงที่พิจารณาให้ procainamide

 

Bradycardia with a pulse (< 50/min)


ค้นหาและรักษาสาเหตุ 

  • ประเมิน ABC: airway-breathing (+ O2 saturation)-circulation (ECG monitoring, NIBP) ให้การรักษาเมื่อมีความจำเป็น ได้แก่ open airway, assisted ventilation, O2 supplement, IVF
  • ค้นหาและแก้ไข reversible cause ได้แก่ increased vagal tone, hypoxemia, toxicologic/drug (beta-blocker, CCB, digoxin), hyperkalemia, myocardial ischemia/infarction


ประเมินว่ามีอาการและอาการแสดงของ unstable หรือไม่? ได้แก่ “BP drop ซึม Shock, AMI, Heart failure”

  • ถ้า stable สามารถเฝ้าสังเกตอาการได้
  • ถ้า unstable ให้เริ่มรักษาด้วย atropine 1 mg IV repeat q 3-5 min (max 3 mg) มักจะไม่ได้ผลใน type II second-degree, third-degree AV block และใน cardiac transplant
  • ถ้าไม่ตอบสนองต่อ atropine ให้ทำ transcutaneous pacing และ/หรือให้ IV adrenergic agonist
    • Transcutaneous pacing (ตั้ง rate เริ่มต้นที่ 60 bpm, ปรับ output จนมี electrical capture ได้ทุกครั้ง แล้วประเมิน mechanical capture โดยการคลำ femoral pulse [TCP ทำให้ muscular movement คล้าย carotid pulse ได้]) แล้วปรับเพิ่มพลังงานอีก 2 mA
    • Epinephrine IV 2-10 mcg/min (epinephrine (4:250) drip 7.5-37 mL/h) โดยเฉพาะถ้ามี hypotension หรือ อาจให้แบบ “push-dose” คือ 10-20 mcg ของ epinephrine 1:100,000 IV q 2 min until SBP > 90 หรือ MAP > 65
    • Dopamine IV 2-20 mcg/kg/min (dopamine (2:1) sig IV drip 3-30 mL/h)
  • พิจารณา consult expert และเตรียมพร้อมสำหรับการทำ transvenous temporary pacing

 

Ref: AHA 2020

ที่

4 ความคิดเห็น: