Hypo/Hypercalcemia

Hypocalcemia (total Ca < 8.5 mg/dL; iCa < 4 mg/dL)

**1 mEq/L = 2 mg/dL = 0.5 mmol/L

สาเหตุ

• Hypoalbuminemia พบบ่อยที่สุด แต่ไม่ได้ส่งผลต่อ ionized Ca
• Hypoparathyroidism เช่น post parathyroidectomy, neck irradiation, radioiodine ablation, infiltrative disease (TB), hereditary syndromes, autoimmune disease
• Vitamin D deficiency (malnutrition, gastrectomy, intestinal bypass, liver failure, renal failure), malabsorption syndromes
• Alcoholism, Hypomagnesemia, Sepsis, Acute pancreatitis, Rhabdomyolysis, Massive transfusion
• Drugs เช่น cinacalet, cisplatin, 5-FU+leucovorin, zoledronic acid, phenytoin, Phenobarbital, foscanet, denosumab

S&S: มีอาการเช่นเดียวกับ hypomagnesemia

Diagnosis: ECG มี prolonged QT_C interval, TWI (total Ca < 6.0); ตรวจ Mg, albumin, VBG (ถ้าสงสัย), PO₄, PTH, vitamin D₃

Treatment

1. Mild symptoms (เช่น oral paresthesia) + Corrected Ca > 7.5 mg/dL (หรือ ionized Ca > 3 mg/dL) หรือ chronic hypocalcemia ให้ Ca supplement 1-4 g of elemental calcium per day (calcium carbonate 1250 mg PO TID) และให้ vitamin D supplement ใน vitamin D deficiency หรือ hypoparathyroidism และตรวจ serum Ca ซ้ำใน 24 ชม. (ใน chronic hypocalcemia ให้ตรวจซ้ำที่ 1 สัปดาห์)
2. Severe symptoms (เช่น carpopedal spasm, tetany, seizure, decrease cardiac function, prolonged QT interval) หรือ acute decrease (corrected total Ca < 7.5 mg/dL หรือ ionized Ca < 3 mg/dL) ให้ 10% Calcium gluconate 10-20 mL+ 5DW 50 mL drip in 10-20 นาที ให้ซ้ำทุก 10-60 นาที จนกว่าอาการจะหาย ในรายที่มี persistent hypocalcemia ให้ต่อด้วย 10% Calcium gluconate 110 mL + 5%DW to 1000 mL (= 1000 mg element calcium) sig IV drip 50 mL/h (= 50 mg element calcium per hour; ปกติต้องการ 0.5-1.5 mg/kg of element calcium per hour) และตรวจ Ca ซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมง ให้ IV calcium จนกว่าจะเริ่มการรักษาด้วย oral calcium + vitamin D (1-4 g of element calcium carbonate per day + calcitriol 0.25-0.5 mcg BID)
3. ถ้า Mg < 0.8 mEq/L ให้ MgSO₄ 2 g IV over 10-20 min then 1 g/h (dilute to 100 mL/h) หลังจากนั้น ถ้ายังมี persistent hypomagnesemia (malabsorption) หรือ renal loss ให้ Mg supplement 300-400 mg/d

Ref: Up-To-Date, Tintinalli

Hypercalcemia (Ca > 10.5 mg/dL)

สาเหตุได้แก่

• PTH mediated ได้แก่ primary hyperparathyroidism, inherited variants (MEN syndrome, familial isolated hyperparathyroidism, hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome), familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH), tertiary hyperparathyroidism (renal failure)
• Non-PTH mediated ได้แก่ hypercalcemia of malignancy (secreted PTHrP, calcitriol, osteolytic bone), vitamin D intoxication, chronic granulomatous disease (increased calcitriol)
• Medications ได้แก่ thiazide, lithium, teiparatide, abaloparatide, excessive vitamin A, theophylline toxicity
• Miscellaneous ได้แก่ hyperthyroidism, acromegaly, pheochromocytoma, adrenal insufficiency, immobilization, parenteral nutrition, milk-alkali syndrome

S&S: Ca < 12 mg/dL มักไม่มีอาการ; ถ้า > 12 จะมี polyuria, polydipsia, anorexia, nausea, constipation; ถ้า Ca > 15 จะซึม; mnemonic “stones (renal stone), bones (osteolysis), abdominal moans (PU, pancreatitis, constipation), psychic goans (psychiatric disorders)”

Diagnosis:

• ยืนยันภาวะ hypercalcemia ให้ตรวจ iCa หรือ corrected total Ca^** ซ้ำ [**corrected total Ca (mg/dL) = Total Ca + 0.8 (4.1-albumin)]
• Review ยาที่อาจเป็นสาเหตุ และหาสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด 2 อย่าง คือ primary hyperparathyroidism (ตรวจ PTH) และ malignancy (ประวัติ ตรวจร่างกาย)
• Elevated PTH เกิดจาก primary hyperparathyroidism
• Mild elevated / upper normal PTH ส่วนใหญ่เกิดจาก primary hyperparathyroidism แต่ควรตรวจหา familial hypocalciuric hypercalcemia
• Low normal / low PTH (< 20 pg/mL) ถ้าประวัติและตรวจร่างกายไม่ช่วยวินิจฉัย malignancy ให้ตรวจ PTHrP (humoral hypercalcemia of malignancy) ถ้าปกติให้ตรวจหา vitamin D intoxication (1,25-dihydroxyvitamin D) ถ้าปกติให้ตรวจ TSH, serum protein electrophoresis (SPEP), urinary electrophoresis (UPEP), และ vitamin A

Ix: เบื้องต้น CBC, BUN, Cr, PO₄, ALP, ECG, CXR; และอื่นๆเมื่อมีข้อบ่งชี้ PTH, PTHrP, 1,25-dihydroxyvitamin D, PTH, TSH, calcitriol, SPEP, UPEP

Treatment

1. ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ หรือ Ca < 12 mg/dL ให้รักษาสาเหตุ ให้ดื่มน้ำ > 6-8 แก้วต่อวัน และลดการกิน Calcium ลง
2. ถ้า Ca 12-14 mg/dL และมีอาการซึม สับสนให้ saline hydration + bisphosphonate เหมือน severe hypercalcemia
3. ถ้ามีอาการผิดปกติ หรือ Ca > 14 mg/dL
• ให้ NSS 200-300 mL/h แล้วปรับให้ UO ได้ 100-150 mL/h ในรายที่มี renal insufficiency หรือ heart failure ให้ furosemide ร่วมด้วยเพื่อป้องกัน fluid overload
• Calcitonin 4 units/kg SC/IM
• Zoledronic acid 4 mg IV over 15 min
4. ในรายรักษาด้วย bisphosphonate ไม่ได้ให้ Denosumab และในรายที่มี renal failure หรือ heart failure ให้ทำ hemodialysis

 

Ref: Up-To-Date