Fluids and Electrolytes

Fluids & Electrolytes

ความรู้พื้นฐาน

• Total body water (TBW) = 60% ของ BW แบ่งเป็น ICF 40% + ECF 20% ซึ่งประกอบด้วย IF 15% + IVF 5%
• ECF มี Na 142 mEq/L เท่ากันทั้งใน IF และ IVF เพราะ water และ electrolytes สามารถผ่านไปมาได้
• ICF มี Na 10 mEq/L ซึ่ง cell membrane จะยอมให้เฉพาะ water เท่านั้นที่ซึมผ่านไปมาได้ แต่การเคลื่อนที่ของ electrolytes ต้องผ่าน ion pumps
• Effective osmolality = 2 x [Na] + glucose/18 (ค่าปกติ 275-290 mOsm/L)

Hyponatremia (Na < 135 mEq/L)

ประเมิน ECF volume และตรวจ plasma osmolality (ต้องลดลงใน true hyponatremia)

• Hyperosmolar hyponatremia (P_OSM > 295) เกิดจากการที่มีสารที่เพิ่ม osmolality ทำให้น้ำ shift จาก ICF มายัง ECF ทำให้ Na เจือจางลง ได้แก่ hyperglycemia (glucose เพิ่ม 100 Na ลดลง 1.6), mannitol, glycerol, maltose
• Iso-osmolar hyponatremia (P_OSM 275-295) หรือ pseudohyponatremia เกิดจาก proteins หรือ lipids ใน serum มากทำให้สัดส่วนของ Na ที่ละลายในน้ำลดลง จึงทำให้ตรวจวัดผิดพลาด ได้แก่ TG > 1000, hyperglobulinemia (MM, Waldenstrom’s macroglobulinemia)
• Hypo-osmolar hyponatremia (P_OSM < 275) เกิดจากการที่ ADH หลั่งมากขึ้น แบ่งออกตาม ECF volume ได้แก่
• Hypovolemic hyponatremia แบ่งเป็น renal loss (diuretics, mineralocorticoid deficit, salt-losing nephropathy) และ extra-renal loss (GI, sweating, third space loss, cerebral salt–wasting syndrome)
• Normovolemic hyponatremia ได้แก่ water intoxication (psychogenic polydipsia, hypotonic fluid IV, beer potomania), adrenal insufficiency, hypothyroism, SIADH, drugs
• Hypervolemic hyponatremia ได้แก่ ARF/CRF, cirrhosis, CHF, nephrotic syndrome

S&S: เมื่อ Na < 130 จะมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ สับสน เดินเซ areflexia; เมื่อ Na < 120 จะมี intractable vomiting, seizure, coma และ respiratory arrest โดยปกติหลัง 48 ชั่วโมงจะมี adaptive response เพื่อลด brain swelling (ขับ Na, K, Cl, glycine, taurine ออกจาก cell) แต่ในบางภาวะจะเสีย adaptive response ทำให้มีอาการรุนแรง เช่น SIADH, children, menstruating woman, hypoxia

Diagnosis: ตรวจ plasma osmolality หรืออาจจะตรวจ DTX ก่อนเพื่อ exclude hyperglycemia ส่วน lipidemia นั้นสามารถเห็นได้จากเลือดที่เจาะออกมามีลักษณะขุ่นขาว หลังจากนั้นประเมิน ECF volume และตรวจ urine Na และ urine osmolality (หรือประมาณโดยเอา urine sp.gr. ทศนิยมตำแหน่งที่ 3,4 x 35)

hyponatremia; Schrier RW. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1820-1832 ภาพจาก medscape

**urine osmolality ถ้า hypovolumia จะ > 500; ถ้า eu/hypervolumia จะ > 100 mOsm/L; ถ้าเกิดจาก water intoxication จะ < 100 mOsm/L

SIADH criteria ประกอบด้วย hypo-osmolality (effective osmolality < 275 mOsm/L), hyponatremia, clinical euvolemia, urine Na > 20 mEq/L, urine osmolality > 100 mOsm/L, exclude สาเหตุจาก hypothyroidism/adrenal insufficiency/drugs

Treatment

1. ถ้า Na < 120 mEq/L และมีอาการรุนแรง เช่น seizure, coma with suspected impending brainstem herniation ให้แก้ Na ขึ้นมา 4-6 mEq/L โดยให้ 3%NaCl 100 mL IV > 10-15 min และตรวจ Na ซ้ำ และให้ซ้ำได้รวม 300 mL หลังจากนั้นให้รวมแก้ใน 24 ชั่วโมงแรกไม่เกิน 8 mEq
2. ใน acute hyponatremia ที่มีอาการไม่รุนแรงให้ 3% NaCl โดยคำนวณ rate = BW x rate of rising (mEq/L/h) เช่น น้ำหนัก 60 kg ต้องการให้ Na เพิ่ม 0.5 mEq/L/hr = 0.5 x 60 = 30 mL/h และตรวจ Na ซ้ำทุก 2 ชั่วโมงจนกว่า Na = 120 mEq/L
3. ใน chronic hyponatremia ให้แก้ไม่เกิน 12 mEq/24h หรือไม่เกิน 6 mEq/L/24 h ในกลุ่มเสี่ยง (Na < 120, chronic HF, alcoholism, cirrhosis, hypokalemia, malnutrition, Tx with vasopressin antagonist) เพื่อป้องกัน osmotic demyelination syndrome (dysarthria, dysphagia, quadriparesis, coma) โดยให้แก้ตาม ECV volume: low ECV ให้ NSS IV แก้ hypovolemia; normal ECV ให้ restrict fluid = U.O - 500 mL; High ECV ให้ restrict fluid + furosemide diuresis

คำนวณ TBW = 0.6 x BW; ผู้ชาย > 65 ปีและผู้หญิง < 65 ปี ใช้ 0.5; ผู้หญิง > 65 ปี ใช้ 0.45 Expected change in serum Na (mEq/L) = [Infusate Na (mEq/L) – serum Na (mEq/L)] / (TBW +1) **infusate Na เช่น 3%NaCl = 513; NSS = 154 เช่น ผู้ชาย 66 ปี น้ำหนัก 60 kg Na 110 ให้ NSS คำนวณ expected change in serum Na = (154 - 110)/(0.5x60 + 1) = 1.41 mEq ต่อ NSS 1 liter จะแก้ 6 mEq/24h = 1x6/1.41 = 4.2 L/24h

Hypernatremia (Na > 145 mEq/L)

ดูบทความเรื่อง hypernatremia

Hypokalemia (K < 3.5 mEq/L)

ดูบทความเรื่อง hypokalemia, hypokalemic periodic paralysis

Hyperkalemia (K > 5.5 mEq/L)

สาเหตุได้แก่

• Pseudo-hyperkalemia (most common) เกิดจาก hemolysis (ใน tube เลือด หรือเกิดจาก tourniquet นาน), thrombocytosis, leukocytosis
• K load ได้แก่ K supplement, cell death (rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome, hemolysis, internal hemorrhage)
• K shift ได้แก่ acidosis (DKA), insulin deficiency, β-blocker, digoxin toxicity, succinylcholine, hyperkalemic periodic paralysis
• ขับ K น้อย ได้แก่ Renal failure (GFR < 20 mL/min), Addison disease, RTA type IV, NSAIDs, potassium sparing diuretic, ACEI/ARB, trimethoprim

S&S: อ่อนเพลีย ชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ใจสั่น ascending paralysis, GI symptoms

Diagnosis

• ECG จะมี Tall peaked T wave, shorted QT interval, ST depression, prolonged PR interval, decreased P wave amplitude, Bundle-branch block (widened QRS), sine wave
• Spot urine K ถ้า > 20 mEq/L สงสัย extra-renal cause; ถ้า < 10 mEq/L สงสัย oliguric renal failure หรือ drug effect (เช่น ACEI, ARB)

Treatment “stabilized myocardium, shift K⁺, ขับ K⁺”

1. ECG monitoring, IV fluid, รักษาสาเหตุ เช่น หยุดยาที่เป็นสาเหตุ (NSAIDs, ACEI)
2. Calcium ให้ถ้ามี ECG เปลี่ยนแปลง โดยให้ 10% Calcium Gluconate 10-20 mL ใน 5-10 นาที ให้ซ้ำได้ใน 5 นาที ถ้า ECG ไม่ดีขึ้น (หรือให้ 10%CaCl₂  5-10 mL แทนถ้า unstable) ออกฤทธิ์ภายใน 3-5 นาที มีฤทธิ์นาน 30-50 นาที
3. Salbutamol 10-20 mg NB > 10 min ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที มีฤทธิ์นาน 2-4 ชั่วโมง ลด K ได้ 0.5-1.5 mEq/L
4. RI 5-10 unit IV + 50DW 50 mL IV (ถ้า DTX < 250 mg/dl) ออกฤทธิ์ภายใน 30 นาที มีฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง
5. 7.5% NaHCO₃ 50-150 mL ออกฤทธิ์ภายใน 5-10 นาที มีฤทธิ์นาน 1-2 ชั่วโมง แต่มีประโยชน์เฉพาะกรณีที่มี acidosis เท่านั้น
6. Kalimate 15-30 gm ผสมน้ำ PO หรือ 30-50 gm rectal สวนทิ้งไว้ 30-60 นาที ออกฤทธิ์ภายใน  1-2 ชั่วโมง มีฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง สามารถขับ K⁺ได้ประมาณ 1 mEq/1 gm (ถ้าเป็น Kayexalate ต้องผสมกับ 20% sorbitol แทน)
7. Furosemide 40-80 mg IV ให้ NSS IV ร่วมด้วยถ้ามีภาวะ dehydration ระยะเวลาการเริ่มออกฤทธิ์ไม่แน่นอน มีฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง
8. Dialysis

Hypomagnesemia

สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ alcoholism, malnutrition, pancreatitis, GI fluid losses; PPI + diuretic

S&S: อาการทาง neuromuscular เช่น กล้ามเนื้อเป็นตะคริวโดยเฉพาะที่หลังและขา หายใจเสียงวี๊ด กลืนลำบาก เสียงเปลี่ยน กระสับกระส่าย อ่อนเพลีย ชัก ตรวจ Trousseau sign (รัด BP cuff สูงกว่า SBP ทิ้งไว้ 2-3 นาที), Chvostek sign (เคาะ facial nerve)

Diagnosis: ประวัติกลุ่มเสี่ยง มีอาการ neuromuscular irritability (hyperreflexia, tremor, convulsion, Chvostek/Trousseau sign) แต่ตรวจ Ca แล้วปกติ; ECG จะเปลี่ยนแปลงเช่นเดียวกับ hypokalemia

**ถ้ามี hypoalbuminemia และตรวจ ionized Mg ไม่ได้ ให้ corrected Mg = Mg x 0.42 + 0.05 x (4 - albumin)

Treatment

1. ถ้า seizure หรือ unstable arrhythmia ให้ 50% MgSO₄ 1-4 gm + NSS 100 mL IV drip 10-60 นาที และ monitor ECG, NIBP, RR, DTR
2. Chronic hypomagnesemia ให้ 50% MgSO₄ 1.5-2 gm IV drip 1-2 hr then 50% MgSO₄ 6 gm + 5DW 1000 mL drip in 24 h (หรือให้ IM) then 4-6 gms/d
3. ในรายที่ asymptomatic ให้  5%MgCl₂ (0.49 mEq/mL) 15 mL PO BID x 3-4 วัน
4. Spironolactone ช่วยป้องกัน hypomagnesemia ในผู้ป่วย CHF

Hypermagnesemia

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก renal insufficiency ร่วมกับกิน Mg-containing drugs; อื่นๆ เช่น laxative abuse (MOM), preclampsia tx, lithium ingestion

S&S: คลื่นไส้ ซึม loss of DTR, decrease RR, hypotension, heart block

Diagnosis: สงสัยใน renal failure ที่กิน Mg-containing drugs; สงสัยในผู้ป่วย hyperkalemia, hypercalcemia

Treatment

1. NSS IV diuresis + furosemide 40-80 mg IV
2. ถ้ามี life-threatening arrhythmia หรือ severe respiratory depression ให้ 10% CaCl₂ (หรือ Calcium gluconate) 10 mL in 2-3 min then drip 40-60 mL/24h
3. พิจารณา dialysis ในรายที่ renal failure

Hypocalcemia (total Ca < 8.5 mg/dL; iCa < 4 mg/dL)

**1 mEq/L = 2 mg/dL = 0.5 mmol/L

สาเหตุ

• Hypoalbuminemia พบบ่อยที่สุด แต่ไม่ได้ส่งผลต่อ ionized Ca
• Vitamin D deficiency (malnutrition, gastrectomy, intestinal bypass, liver failure, renal failure), malabsorption syndromes
• Hypoparathyroidism เช่น postparathyroidectomy, neck irradiation, radioiodine ablation, infiltrative disease (TB), hereditary syndromes, autoimmune disease
• Alcoholism, Hypomagnesemia, Sepsis, Acute pancreatitis, Rhabdomyolysis, Massive transfusion
• Drugs เช่น cinacalet, cisplatin, 5-FU+leucovorin, zoledronic acid, phenytion, Phenobarbital, foscanet, denosumab

S&S: มีอาการเช่นเดียวกับ hypomagnesemia

Diagnosis: ECG มี prolonged QT_C interval, TWI (total Ca < 6.0); ตรวจ Mg, albumin, VBG (ถ้าสงสัย), PO₄, PTH, vitamin D₃

Treatment

1. ใน mild หรือ asymptomatic ให้ Ca supplement  1-3 g/d และให้ vitamin D ใน CRF
2. ใน severe hypocalcemia with cardiac arrhythmia ให้ 10% Calcium gluconate 10-30 mL+ 5DW 50-100 mL drip in 10-20 นาที ให้ซ้ำทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะหาย หรือให้ต่อด้วย 10% Calcium gluconate 20-40 mL IV drip in 4-6 h และตรวจ Ca ซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมง
3. รักษา hypomagnesemia

Hypercalcemia (Ca > 10.5 mg/dL)

สาเหตุได้แก่

• Malignancy ได้แก่ squamous cell CA, lung CA, breast CA, hematologic malignancy, MM
• PTH related ได้แก่ primary hyperparathyroidism, familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH), lithium
• Granulomatous disease ได้แก่ sacroidosis, TB
• Drug ได้แก่ calcium+vitamin D, vitamin A, HCTZ, milk alkaline syndrome, theophylline toxicity
• Others ได้แก่ hyperthyroidism, adrenal insufficiency, immobilization, renal failure

S&S: mnemonic “stones (renal stone), bones (osteolysis), abdominal moans (PU, pancreatitis, constipation), psychic goans (psychiatric disorders)” มีอาการอ่อนเพลียมาก สับสน ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก ถ้า Ca > 15 จะซึม

Diagnosis: ให้ตรวจ iCa ยืนยัน; CBC, BUN, Cr, PO₄, ALP, ECG, CXR; และอื่นๆเมื่อมีข้อบ่งชี้ PTHrP (malignancy), calcitriol (granulomatous disease), PTH, TSH, vitamin D level

**Corrected total Ca (mg/dL) = Total Ca + 0.8 (4.1-albumin)

Treatment

1. ถ้าไม่มีอาการผิดปกติหรือมีอาการเล็กน้อย ให้รักษาสาเหตุ ให้ดื่มน้ำมากๆ และลดการกิน Calcium ลง
2. ถ้า Ca < 12 ให้ NSS 200-300 mL/h ให้ UO > 2 liter/d และให้ furosemide เมื่อ clinical euvolemia
3. ถ้า Ca > 14 หรือมีอาการผิดปกติ ให้ NSS 500-1,000 mL IV in 2-4 h (3-4 L/24h) + furosemide 20-40 mg IV ให้ UO > 150-200 mL/h และรักษา hypokalemia, hypomagnesemia
4. Prednisolone 1-2 mg/kg หรือ hydrocortisone 200-300 mg IV ใน Addison’s disease, steroid-responsive malignancy
5. ในรายที่ severe หรือมี renal failure ให้ทำ hemodialysis
6. Bisphosphonate (มักไม่ได้ให้ใน ER) พิจารณาให้ใน malignancy ได้แก่ เช่น Pamidronate 60-90 mg IV 2-24h,  Zoledronate 4 mg IV > 15 min หรือให้ Calcitronin 4 unit/kg SC/IM q 12 h

Hypophosphatemia (PO₄ < 2.5 mg/dL)

สาเหตุส่วนใหญ่ในห้องฉุกเฉินได้แก่ alcoholism, DKA; prolonged antacid used

Treatment

1. ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ ส่วนใหญ่ PO₄ จะกลับเป็นปกติเองในเวลาหลายวัน
2. ถ้ามีอาการเล็กน้อย (PO₄ 1-2 mg/dL) ให้ acidic phosphate 15 mL PO tid หรือให้ PO₄ IV 0.3-0.4 mmol/kg
3. ถ้ามีอาการมาก (PO₄ < 1 mg/dL) ให้ PO₄ 0.6 mmol/kg เลือกให้  K₂PO₄ (3 mmol/mL) IV drip in 6 h หรือ Esafosfina (22.55 mmol/5gm)

Hyperphosphatemia (PO₄ > 4.5 mg/dL)

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก renal failure จะเกิดร่วมกับ hypocalcemia เพราะฉะนั้นจะมีอาการเช่นเดียวกับ hypocalcemia

Treatment

1. Phosphate binders: CaCO₃, calcium acetate
2. Dialysis

     Ref: Tintinalli ed8th

การบาดเจ็บจากกัมมันตภาพรังสี (Radiation injury)

Radiation injury

ชนิดของกัมมันตภาพรังสี (ionizing radiation)

• Alpha particles (+2): มีอำนาจทะลุทะลวงต่ำ ไม่สามารถผ่านชั้นหนังกำพร้าได้ แต่อาจเกิดอันตรายจากรังสีชนิดนี้เข้าไปในร่างกาย (internal contamination)
• Beta particles (-1): สามารถผ่านไปในอากาศได้หลายเมตร ผ่านชั้นผิวหนังได้ 8 มม. ทำให้เกิดแผล burn ได้
• Positron (+1): เมื่อชนกับอิเล็กตรอนจะปล่อยรังสีแกมมาหรือโฟตอน ต้องใช้ตะกั่ว เหล็กหรือคอนกรีตมากำบัง แหล่งที่มาได้แก่ PET scan  
• Neutrons (0): เป็นอนุภาคไม่มีประจุไฟฟ้า มีอำนาจทะลุทละลวงสูง ทำให้เกิด whole-body irradiation ต้องใช้ฮีเลียม น้ำหรือพาราฟินเป็นฉากกำบัง พบได้จากโรงไฟฟ้านิวเคลียร์ โรงงานอาวุธ
• Gamma/x-ray (0): สามารถผ่านไปในอากาศได้หลายเมตร ผ่านชั้นผิวหนังได้หลายเซนติเมตร ทำให้เกิด whole-body irradiation ต้องใช้ตะกั่วหรือคอนกรีตเป็นฉากกำบัง

หน่วยทางรังสี

• ความแรงของต้นกำเนิดรังสี (Radioactivity): หน่วย เบคเคอเรล (becquerel-Bq) หรือ หน่วยคูรี (curie-Ci)
• ปริมาณการเกิดไอออนไนซ์ในอากาศจากการฉายรังสีแกมมาและรังสีเอ็กซ์: หน่วยเรินเกนท์ (roentgen-R)
• ปริมาณของพลังงานที่ร่างกายดูดกลืนไว้เมื่อรังสีทำปฏิกิริยากับร่างกาย (absorbed dose):  หน่วยเกรย์ (gray-Gy) หรือ หน่วย rad (100 rad = 1 Gy)
• ปริมาณรังสี equivalent dose คือ ปริมาณ absorbed dose คูณกับ ค่าถ่วงน้ำหนักความรุนแรงของรังสีแต่ละชนิด (radiation weighting factor-WR) หน่วย rem หรือ Sievert (100 rem = 1 Sv) ซึ่งรังสี beta, gamma และ x-ray มี WR = 1 ทำให้ 1 rem = 1 rad

Radiation exposure แบ่งออกเป็น

• External irradiation คือการที่ได้รับแสงรังสี เช่นเดียวกับการ CXR ในกลุ่มนี้ไม่ต้อง decontaminate 
• Contamination คือการสัมผัส radioactive materials ในรูป gases, liquids หรือ solids อาจจะเฉพาะภายนอกที่ผิวหนัง หรือเข้าไปสู่ภายในร่างกาย (incorporation)

Prehospital care ศึกษาเพิ่มเติมได้ที่ REACTs

Emergency department notification ได้แก่

1. ประเภทของสาธารณภัยที่เกิดขึ้น
2. จำนวนและความรุนแรงของผู้ประสบภัย
3. ประเภทของรังสีที่ได้รับ (Irradiated, externally contaminated, internally contaminated)
4. ชนิดของ radioactive material
5. ตรวจรังสีของผู้ประสบภัยที่จุดเกิดเหตุได้หรือไม่
6. มีอันตรายอย่างอื่นร่วมด้วยหรือไม่ (chemical, corrosive)

Emergency department preparation

• Activated Radiological Emergency Response Team (ประกอบด้วย Team coordinator, Emergency physician, Triage, Recorder, Radiation safety officer, Nurse, Public information, Administrator, Security, maintenance, Lab technician)
• เตรียมพื้นที่ให้เพียงพอ นำสิ่งของที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาออกหรือใช้ถุงพลาสติกคลุม ควบคุมทางเข้าออก ใช้วัสดุมาปูพื้น (อาจใช้ม้วนกระดาษ) และติดเทปไว้กับพื้น ตั้งแต่ทางเดิน ห้อง decontamination ห้อง treatment และใช้เชือกกั้นไว้เป็นสัดส่วนให้ชัดเจน เตรียมถุงพลาสติกไว้ให้พอใช้ กั้นคนที่ไม่เกี่ยวข้องออกนอกพื้นที่
• Personal protective equipment ได้แก่ ใส่ scrub suit, gown, mask, cap, eye protection, surgical gloves 2 ชั้น, water proof shoe covers, water proof apron และปิดรอยต่อด้วยเทปกาว; radiation dosimeter; ไม่แนะนำให้ใส่ lead aprons เพราะไม่สามารถกัน gamma rays ได้และทำให้เกิด false sense of security

เมื่อมีผู้ป่วยที่ปนเปื้อนรังสีมาที่โรงพยาบาล

• ให้ทีม RSO (radiation safety officer) มาตรวจวัดปริมาณรังสีของผู้ป่วย รวมถึงของบุคลากรที่นำส่งผู้ป่วย รถพยาบาลและเครื่องมือทางการแพทย์

Geiger counter; ภาพจาก orau.gov

เลือก "Fast response" แล้วเลื่อน probe ห่าง skin 1/2-1 inch เร็ว 1 inch/sec แล้วใช้ Slow response ตรวจดูตรงที่มี clicks มากที่สุด

เมื่อตรวจด้านหน้าเสร็จให้หันหลังตรวจ;
US Department of Health and Human Services Radiation Emergency Medical Management (2014).

***บุคลากรให้ยึดหลัก ALARA (as low as reasonably achievable) คือ Time ให้เวลา expose สั้นที่สุด, Distance หลีกเลี่ยงการสัมผัสโดยตรง, Shielding ใช้อุปกรณ์กำบัง  

• ผู้ป่วยที่มีการปนเปื้อนรังสี หรือในรายที่ยังไม่ได้วัดปริมาณรังสีเพราะต้องให้การรักษาด่วน (อาจทำ brief radiological survey ก่อน โดยถือว่าปนเปื้อนถ้ารังสีสูงกว่า background radiation level) ให้เข้าไปยังสถานที่ที่เตรียมไว้ (**ปกติ ground level ประมาณ 0.2 micro Sv/hr)
• บันทึกบริเวณที่ปนเปื้อนลงใน body diagram
• Swab จมูก 2 ข้าง เพื่อประเมิน internal contamination ของปอด

Decontamination area

• ทำการ decontaminate (หลัง ABC resuscitation) ถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วย ผ้าปูเตียง ผ้าห่ม ใส่ถุงพลาสติกและให้ผู้ช่วยเปลี่ยนถุงมือหลังจากที่สัมผัสของที่อาจจะปนเปื้อนรังสี
• ให้ decontaminate แผลเป็นอันดับแรก โดยปิดบริเวณรอบแผลด้วยวัสดุกันน้ำ ให้ irrigation ด้วย NSS ซ้ำๆโดยวัดปริมาณรังสีดูแต่ละครั้งที่ล้าง (เปลี่ยนที่ปิดรอบแผลด้วยทุกครั้ง) ถ้าปริมาณรังสียังสูงตลอดอาจต้องพิจารณา debridement เนื้อเยื่อออก หลังจากทำแผลแล้วให้ปิดแผลด้วยวัสดุกันน้ำ
• ทำ decontaminate ช่องต่างๆของร่างกายที่สงสัยปนเปื้อน เช่น แปรงฟัน, บ้วนปากหลายๆครั้ง, กลั้วคอด้วย 3% hydrogen peroxide solution, gastric lavage, eye irrigation จาก inner canthus สู่ outer canthus, external ear rinsing เป็นต้น
• ทำ decontaminate ผิวหนัง โดยใช้น้ำอุ่น (ไม่ใช้น้ำเย็นหรือร้อน) ไหลผ่านผิวหนัง (ระวังไม่ให้น้ำกระเด็น) และถูด้วยแปรงขนอ่อนหรือฟองน้ำ (ระวังไม่ถูรุนแรงจนเกิดแผลถลอก) ถ้ายังล้างได้ไม่มีประสิทธิภาพพอ ให้ใช้สบู่ที่ neutral pH (อาจใช้ sodium hypochlorite dilute 1:10 แทน) ถู 3-4 นาที ล้าง 2-3 นาที เช็ดให้แห้ง ถ้าวัดปริมาณรังสีลดลงให้ทำซ้ำอีก
• ผมหรือขน ถ้าล้างด้วยแชมพูหลายๆครั้งไม่ได้ผล อาจจะตัดออก (ไม่ให้โกน) และระวังน้ำไหลเข้าตา จมูก หู ปาก
• น้ำที่เกิดจากการล้างเมื่อปล่อยลงสู่ระบบระบายน้ำปกติถือว่ามีปริมาณรังสีน้อยมากๆ
• ผู้ป่วยที่ทำการ decontaminate จน radiation ต่ำกว่า 2 เท่าของ background level แล้วให้ย้ายออกจาก decontamination area ด้วย stretcher สะอาด

การดูแลผู้ป่วยที่ปนเปื้อนรังสี

• ประเมิน primary (อีกครั้ง) และ secondary survey ประเมิน AMPLE history รวมถึงประวัติการตรวจทาง nuclear medicine
• ตรวจ CBC เพื่อดู absolute lymphocyte counts ทุก 6 ชั่วโมง x 48 ชั่วโมง (เมื่อสงสัย total body irradiation) ดูการลดลงของ lymphocyte count เทียบกับ diagram, Urinalysis

Classical Andrews lymphocyte depletion curves curve 1 - 3.1 Gy; curve 2 - 4.4 Gy; curve 3 - 5.6 Gy; curve 4 - 7.1 Gy; ภาพจาก orau.gov/reacts

• ทำ cytogenetic analysis ดู chromosomal aberrations (dicentrics)
• ตรวจ UA
• ตรวจ amylase, CRP วันละครั้ง x 3 วัน
• เก็บตัวอย่างจากบริเวณที่สงสัยปนเปื้อนภายนอก ได้แก่ nostril, ear, mouth, wound
• ในรายที่สงสัย internal contamination ให้เก็บ urine 24-hour x 4 วัน, feces x 4 วัน
• ส่งผู้ป่วยขึ้นห้องด้วย stretcher สะอาดและโดยบุคลากรที่ไม่เกี่ยวข้องกับการ decontaminate และ RSO จะตรวจสอบผู้ป่วยและ stretcher ครั้งสุดท้ายก่อนเข้าห้อง

การรักษา Radiation injury

Local Radiation Injury ส่วนใหญ่จะเป็นแผลที่มือ โดยที่ไม่มีประวัติอุบัติเหตุไฟไหม้หรือโดยสารเคมีมาก่อน (มีอาการในสัปดาห์ที่ 1-4 ตามลำดับ: แดงชั่วครู่ คัน; ผิวแดง ขนร่วง; ปวด บวม; แห้ง กรัง dry/wet desquamation, ulcer) ต่างจากแผลไฟไหม้คือ จะมีอาการแดงเพียงไม่นาน แต่อาการปวดจะเกิดช้าแต่ยาวนาน ให้รักษาเช่นเดียวกับแผล burn พิจารณาให้ topical steroid, vitamin A, C, E supplement, pentoxifylline

Whole body irradiation/Acute radiation syndrome

เกิดจากการได้รับ Gamma dose > 2 Gy (neutron irradiation พบได้น้อยมาก; หรือจาก internal contaminate ของ alpha, beta radiation) โดยทั่วไปจะเกิดอาการภายใน 24 ชั่วโมง โดยเริ่มจาก Prodromal phase อาจเกิดอาการ < 2 ชั่วโมงหรือ > 12 ชั่วโมง ขึ้นกับ dose ที่ได้รับ จะมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ท้องเสีย อาจจะมีไข้ เหงื่อออก ปวดศีรษะ จะมีอาการประมาณ 24-48 ชั่วโมงแล้วเข้าสู่ Latent phase อาการจะกลับมาปกติ ระยะนี้อาจยาว 2-3 สัปดาห์ (< 4 Gy) หรือสั้น 2-3 ชั่วโมง (> 15 Gy) แล้วเข้าสู่ระยะ Manifest illness phase จะแสดงอาการ syndromes ต่างๆให้เห็น ได้แก่

• Hematopoietic syndrome: (> 2 Gy) จะเริ่มจากการลดลงอย่างรวดเร็วของ lymphocyte รวมถึง neutrophil, platelet โดยลดต่ำสุดที่ประมาณ 30 วัน (RBC ลดลงด้วยแต่ไม่มาก) ทำให้เกิด pancytopenia และ immunosuppression เกิด bleeding และ infection
• Gastrointestinal syndrome (> 6 Gy) จะมี N/V, diarrhea อย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง และมี latent phase < 1 สัปดาห์ แล้วกลับมามี GI symptoms อย่างรุนแรง มีการสูญเสีย mucosal barrier ทำให้เสีย fluid ปริมาณมากและ septicemia และมี hematopoietic syndrome ที่เกิดเร็วและรุนแรงกว่าร่วมด้วย
• CVS/CNS syndrome (> 30 Gy) มีอาการร่วมกันทั้ง 3 syndromes มี N/V, bloody diarrhea, prostration, irreversible hypotension ทันที แล้วมีอาการ confusion, ataxia, tremor, seizure ตามมาในเวลาไม่กี่ชั่วโมง lymphocyte จะลดลงเกือบเป็นศูนย์ ผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายใน 72 ชั่วโมง

*** ถ้าได้รับ > 9 Gy จะมีอาการทาง pulmonary ร่วมด้วยได้แก่ pneumonitis, fibrosis, interstitial edema

Treatment

1. รักษาตามอาการ ได้แก่ 5-HT₃ blocker (ondansetron 10 mg IV q 4-6 h; 8 mg PO tid), paracetamol, opioid; หลีกเลี่ยง NSAIDs ถ้ารับรังสี > 5 Gy
2. ในรายที่มี vomiting, diarrhea ภายใน 2 ชั่วโมง (คาดว่า > 2 Gy) ให้ตรวจ HLA typing ไว้เพราะจะเกิด pancytopenia ตามมา
3. ในรายที่ไม่มีอาการเป็นเวลา 24 ชั่วโมง น่าจะได้รับรังสี < 1 Gy ให้กลับบ้านได้ ในรายอื่นๆให้ดูการลดลงของ lymphocyte เทียบกับ diagram
4. พิจารณาการรักษาได้แก่ G-CSF, LPB transfusion, prophylactic ATB (anti-HSV, ATB, antifungal, anti-VZV, anti-PCP, monitor CMV reactivation), stem cell transfusion, HLA typing (WBC, platelet transfusion)
5. ในรายที่สงสัย internal contamination อาจทำ decontamination เช่น gastric lavage, laxative,  bronchopulmonary lavage และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญในการ decorporation treatment (เช่น potassium iodine ใน radioiodine exposure ภายใน 1-12 ชั่วโมง, PTU หลัง 12 ชั่วโมง; Ca-DTPA, Zn-DTPA ใน alpha contamination เช่น Pu-239 ภายใน 1-2 ชั่วโมง)

Ref: tintinalli ed8^th, REACTs