ภาวะฝูงชน (Mass gathering)

Mass gathering (ภาวะฝูงชน)

คือการรวมตัวกันของคนจำนวนมากกว่าปกติ (> 1,000 คน) มาทำกิจกรรมอย่างใดอย่างหนึ่ง ในสถานที่และในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง ยังอาจประยุกต์ถึงสถานการณ์ที่คนมารวมกันอย่างหนาแน่นในพื้นที่จำกัดซึ่งจะเข้าไปให้การช่วยเหลือได้ยากลำบาก

ยกตัวอย่างเช่น งานชุมนุมทางการเมือง/ศาสนา การแข่งขันกีฬาระดับชาติ/นานาชาติ คอนเสิร์ต เป็นต้น

ส่วนประกอบของแผนปฏิบัติการทางการแพทย์ (Medical action plan)

1.   หัวหน้าฝ่ายการแพทย์ (medical director)

เริ่มจากการระบุว่าจะให้ใครเป็นหัวหน้าในการกำกับดูแลทางการแพทย์ (medical oversight) ซึ่งควรที่จะเป็นแพทย์เฉพาะทางด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน และมีประสบการณ์ในการกำกับงานบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) มีทักษะในการดูแลผู้ป่วยภายนอกโรงพยาบาล มีความระแวดระวังสภาพแวดล้อม โดยหัวหน้าฝ่ายการแพทย์จะเป็นคนทำแผนปฏิบัติการทางการแพทย์ รวมถึงเขียนระเบียบการปฏิบัติดูแลรักษาให้เจ้าหน้าที่การแพทย์ที่ปฏิบัติงานด้วย ซึ่งควรที่จะสอดคล้องกับ EMS protocol ในท้องถิ่นนั้นๆ

2.   ระบบการบัญชาการและการควบคุม (Command and Control)

ใช้ระบบสั่งการ Incident command system (ICS) โดยแบ่งออกเป็น 5 ส่วน ได้แก่ ส่วนบัญชาการ (Command) ส่วนแผนงาน (Planning) ส่วนการบริหาร (Finance/Administration) ส่วนสนับสนุน (Logistics) และส่วนปฏิบัติการ (Operations) โดยผู้บัญชาการเหตุการณ์ (incident commander) ควรที่จะเป็นคนที่มีประสบการณ์และมีความเชียวชาญในการบัญชาเหตุการณ์ เช่น หัวหน้าสำนักงานป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย เป็นต้น

ICS structure; ภาพจาก osha.gov

ส่วนทีมแพทย์มีบทบาทโดยเป็นสาขาหนึ่งในส่วนปฏิบัติงาน โดยหัวหน้าฝ่ายแพทย์มีหน้าที่รับมอบงานและรายงานกลับตามสายการบังคับบัญชา (สู่หัวหน้าส่วนปฏิบัติการและสู่ผู้บัญชาการเหตุการณ์ตามลำดับ)

ส่วนสนับสนุน (Logistics) เป็นส่วนที่มีความสำคัญที่สุดส่วนหนึ่งใน ICS ซึ่งเป็นฝ่ายที่ต้องจัดหาวัสดุอุปกรณ์สำหรับฝ่ายการแพทย์ให้พร้อมใช้เสมอ

เจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัย (The Safety Officer: SO) จะทำหน้าที่ติดตาม ดูแลด้านความปลอดภัยแก่เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงาน รวมถึงมีมาตรการป้องกันเหตุการณ์ร้าย และมีการติดต่อกับฝ่ายตำรวจในการเตรียมพร้อมให้การสนับสนุนทันทีเมื่อมีความต้องการ

3.   การสำรวจเพื่อวางแผน (Reconnaissance)

• ตำแหน่งที่จัดงาน: ต้องไปสำรวจสถานที่จริง ดูสภาพภูมิประเทศ ดูสิ่งกีดขวางต่างๆ การระบายอากาศ การสาธารณสุขเพียงพอหรือไม่ สิ่งก่อสร้างแข็งแรงมั่นคง จะพังทลายได้หรือไม่ ป้ายบอกทางเข้า-ออกฉุกเฉิน ความปลอดภัยต่างๆ การป้องกันไฟไหม้ ปัญหามลพิษ คนมีโอกาสเหยียบกันตายหรือไม่
• ตั้งจุดปฐมพยาบาลเบื้องต้นที่ใดบ้าง (จุดช่วยเหลือใช้เวลาเดินประมาณ 5 นาทีหรือ200 เมตร; ทำ BLS ได้ภายใน 4 นาทีและทำ ALS ภายใน 8 นาที) การเดินทางและการย้ายผู้ป่วยภายในงานด้วยวิธีใด จุดสั่งการอยู่ที่ไหน ต้องใช้จำนวนคนปฏิบัติงานระดับใด จำนวนเท่าไหร่ ปัญหาความอ่อนล้าในการทำงาน (2 คนต่อ 8 ชั่วโมงโดยแบ่งทำงานคนละ 4 ชั่วโมง) ความสามารถในการรองรับงานที่มากกว่าที่คาดไว้ วางแผนอุบัติเหตุ ซักซ้อม ติดต่อกับผู้จัดงาน ติดต่อกับระบบบริการแพทย์ฉุกเฉินในท้องถิ่น ติดต่อกับทีมรักษาความปลอดภัย ตำรวจ หน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลถ้ามีอุบัติภัยหมู่เกิดขึ้น ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นใครเป็นคนรับผิดชอบ
• ฤดู: ระวังโรคที่ระบาดตามฤดูกาล เช่น ไข้หวัดใหญ่ หน้าร้อนอาจจะมีปัญหาโรคที่เกิดจากความร้อนได้ ปัญหาการขาดน้ำ หน้าฝนอาจจะมีอุบัติเหตุมากกว่าปกติได้
• จำนวนผู้ร่วมงาน ประเภทของงานจะมีจำนวนผู้ป่วยไม่เท่ากัน (งานกีฬา (0.3-1.6:1,000) marathons (24:1,000) Rock concert (0.96-17:1,000)) มักจะมีปัญหาเรื่องยาเสพติดและการดื่มสุรา พฤติกรรมรุนแรง; งานชุมนุมทางศาสนามักจะมีคนป่วยและคนที่ไม่แข็งแรงมาร่วมงานหรืองานที่มีคนสูงอายุมามากๆซึ่งอาจต้องการหน่วยพยาบาลมากกว่าปกติ การชุมนุมทางการเมืองอาจจะมีความรุนแรงเกิดขึ้นได้ อาจจะมีการใช้แก๊สน้ำตา
• อายุ: มีเด็กและคนสูงอายุหรือไม่ เพราะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและอุบัติเหตุ มีปัญหาสุขภาพอะไรที่ต้องระวังเป็นพิเศษหรือไม่ ต้องเตรียมเครื่องมืออุปกรณ์พิเศษหรือไม่
• สัญชาติ ศาสนา: งานมีคนหลายชาติหลายภาษาอาจต้องการบริการล่าม บริการอาหารชนิดพิเศษ ป้าย แผ่นพับและการประกาศต้องพูดหลายภาษา ปัญหาการปรับตัวต่อสภาพภูมิอากาศหรือการเปลี่ยน time zone การฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้กับชาวต่างชาติ ปัญหากรุ๊ปเลือดบางชนิดที่พบน้อยในคนต่างชาติ อาจต้องใส่กรุ๊ปเลือดตอนลงทะเบียนหรือไม่
• เพศหญิงจะมีปัญหาโดยเฉพาะเช่น ตั้งครรภ์ ประจำเดือน สุขอนามัย
• มีคนสำคัญ (VIP) มาร่วมงานหรือไม่ ต้องแยกทีมดูแลเป็นพิเศษหรือไม่

 4.   ทีมทำงานในสถานที่จัดงาน (Field team) 

• คาดการณ์ปริมาณผู้ป่วย  
• จำนวนบุคลากรโดยประมาณได้แก่ แพทย์ 1-2 คน:50,000 ; paramedic/EMT 1 คน:10,000 ; สอนบุคลากรทำ CPR/AED; RN และ EMT สามารถทำการคัดแยกผู้ป่วยและรักษาได้; จัดการดูแลอาสาสมัคร

 5.   อุปกรณ์การแพทย์

การเตรียมอุปกรณ์ที่ต้องใช้นอกจากจะขึ้นกับระดับของผู้ปฏิบัติงานแล้วยังต้องพิจารณาเป้าหมายของภารกิจ เช่น การรีบส่งผู้ป่วยอาการหนักออกไปยังโรงพยาบาลโดยเร็วอาจจะเป็นการดีกว่าการพยายามรักษาเอง เพราะจะทำให้เกิดการสูญเสียทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วยรายอื่นๆอีกปริมาณมาก การสำรองอุปกรณ์ของใช้ควรให้ความสนใจแก่อาการเจ็บป่วยที่จะมีโอกาสจะพบได้มากกว่า เช่น ปวดกล้ามเนื้อ แผลพุพอง ปวดศีรษะ เป็นต้น มากกว่าอาการเจ็บป่วยที่รุนแรงแต่มีโอกาสเกิดได้น้อย

ตัวอย่างอุปกรณ์สำหรับ mobile unit ตามระดับของผู้ปฏิบัติงาน AED BP manual, glucometer (+ เข็มเจาะ alcohol sheet พลาสเตอร์ สำลี), stethoscope Airway set (blades (+battery), ETTs, stylets, oral airways, xylocaine jelly, tape), O2 cannula/mask/BVM, hard collar, IV set (NSS 5 mL, NSS 1-L bags, needles, tourniquet, alcohol sheets, catheters, syringe, 3-ways, extension tubes, tegaderm, bandage) ไม้กดลิ้น ไฟฉาย กรรไกร หน้ากาก แว่น ผ้ากันเปื้อน ถุงมือ ถุงขยะติดเชื้อ Hard collar, suction, gauze, adhesive bandage, arm sling, splints ORS, glucose IV, epinephrine, atropine, amiodarone, adenosine, aspirin, NTG, CPM, BZD, morphine  สำหรับ Fixed units จะมีอุปกรณ์เพิ่มสำหรับการทำแผลและเย็บแผล รวมถึงยาสำหรับรักษาอาการที่พบได้บ่อยๆเพิ่มเติม เช่น analgesic (paracetamol, NSAIDs, morphine), antacids, antiemetic, prednisolone, activated charcoal, ATB (PO/ointment), RSI

6.   ระบบสื่อสาร (Communications) เลือกวิธีการสื่อสารที่เหมาะสม เช่น ใช้ธงสัญญาณ, walkie-talkie (ระยะ 1-3 กม.), โทรศัพท์ (ถูก แต่อาจใช้ไม่ได้ในภาวะฉุกเฉิน), วิทยุสื่อสาร

7.   ระบบบริการสุขภาพ (Local health care system) และระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (Emergency medical services) 

• อาจต้องมีการเฝ้าระวังโรค การฉีดวัคซีนป้องกันล่วงหน้า
• จะส่งผู้ป่วยไปรพ.อย่างไร ด้วยวิธีใด โรงพยาบาลใกล้เคียงมีที่ใดบ้าง มีความสามารถระดับใดเช่น เป็นศูนย์อุบัติเหตุ มีศัลยแพทย์ทั่วไป/ทรวงอก เปิดห้องผ่าตัดได้ตลอดเวลา มีธนาคารเลือด ไอซียูรับได้กี่เตียง จะส่งคนไข้ไปโรงพยาบาลอย่างไรเส้นทางใด ใช้เวลาเท่าไหร่ จะสื่อสารระหว่างทีมในสถานที่จัดงานและโรงพยาบาลอย่างไร

8.   ระบบเอกสาร (documentation) ต้องมีแบบฟอร์มการบันทึก เพื่อให้ได้ข้อมูลที่จำเป็น แต่ไม่มากเกินไป สามารถบันทึกได้ในหน้าเดียว

9.   ประกันภัยความรับผิดทางการแพทย์ (Medical liability coverage) อาจจะทำในรูปประกันกลุ่ม ควรปรึกษากับผู้จัดงาน

10. การพัฒนาคุณภาพ ทบทวนพิจารณาองค์ประกอบแต่ละอย่าง ว่าสิ่งไหนทำดีดีแล้วและสิ่งไหนต้องการการพัฒนา

สรุปข้อมูลที่ต้องมีในการทำแผนปฏิบัติการทางการแพทย์ รายละเอียดงาน ได้แก่ ชื่องาน วันเริ่มงาน-สิ้นสุด ประเภทงาน ตารางงาน ชื่อผู้จัดงาน เบอร์ติดต่อ รายละเอียดเวลาและสถานที่ ต้องเตรียมสถานที่ก่อนหรือไม่ เมื่อใด จัดงานที่ใดบ้าง เวลาใด กลางแจ้งหรือในร่ม นัดประชุมก่อน-หลังวันงาน เมื่อใด ที่ใด รายละเอียดผู้ประสานงานที่เกี่ยวข้อง ชื่อ ตำแหน่ง สังกัด เบอร์โทร เช่น ฝ่ายจัดงาน รักษาความปลอดภัย ตำรวจ อาหาร เป็นต้น รายละเอียดผู้มาร่วมงานประมาณ คนไทยหรือต่างชาติ ประเทศอะไร อายุประมาณเท่าใด มี VIP หรือไม่ ใคร มาเมื่อใด ต้องใช้แพทย์ พยาบาล EMT กี่คน ทำอะไรบ้าง; ประกันวิชาชีพ ขอบเขตของงานได้แก่ first aids, ส่งรพ.ต่อด้วยหรือไม่ ติดต่อไว้กับรพ.ใด ต้องส่งที่ไหน, ต้องดูแลใครบ้าง เช่น ผู้มาร่วมงาน นักกีฬา VIPs, สอน first aid และ BLS ให้กับอาสาสมัคร, เรียกเก็บเงินกับใคร ต้องเตรียมอุปกรณ์ใช้งานอะไรบ้าง ใครเตรียมให้ เช่น โต๊ะ เก้าอี้ เตียง ปลั๊กพ่วง พัดลม ไฟฉุกเฉิน ถังขยะ อาหาร/น้ำ อุปกรณ์สื่อสาร ป้ายชื่อ อุปกรณ์ประชาสัมพันธ์ แว่นกันแดด ร่ม การเดินทาง เตรียมรถพยาบาลกี่คัน บัตรจอดรถ จอดที่ใด ใครรับผิดชอบ ทางเข้า ทางออก ต้องใช้เฮลิคอปเตอร์หรือไม่ จุดลงจอด อุปกรณ์การแพทย์สำหรับผู้ใหญ่ เด็ก VIP อะไรบ้างเช่น ambu-bag, IV set, defibrillator, infusion pump, splint, ยาที่จำเป็น ตารางปฏิบัติงาน ชื่อแพทย์ พยาบาล EMT ทีมต่างๆ เวลาปฏิบัติงาน แผนที่สถานที่จัดงาน จุดที่ตั้ง first aid, แผนที่การเดินทางขนผู้ป่วยไปรพ.ต่างๆ, แผนที่สำหรับอุบัติภัยหมู่

 Ref: Tintinalli ed8th, เอกสารประกอบการสอน พญ.สมจินตนา เอี่ยมสรรพางค์