Intubation management

Tracheal intubation โดย direct laryngoscopy

โดยทั่วไปจะเลือกเทคนิค RSI ในการ intubation เพราะเป็นวิธีที่ประสบความสำเร็จสูงสุด ยกเว้นในบางสถานการณ์ดังนี้  

• Deeply comatose, cardiac/respiratory arrest สามารถ Intubation ได้เลย (crash airway)
• Difficult airway ควรให้เฉพาะยา sedation (RSI ก็สามารถทำได้ถ้าสามารถ ventilate ได้) และเตรียม BVM, rescue airway device, surgical airway ไว้พร้อมสำหรับการเกิด failed airway (ใส่ ETT ไม่สำเร็จ 3 ครั้ง)

ประเมิน difficult airway Difficult intubation: LEMON Look externally(by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati class III-IV, Obesity/obstruction, Neck mobility Difficult ventilation: MOANS **แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma. COPD, pulmonary edema) Difficult extraglottic device: RODS **ติด อุด บิด Restrict mouth opening, Obesity/obstruction, Distort anatomy, Stiff neck Difficult cricothyroid: Access landmark ยาก

Evaluation 3-3-2; ภาพจาก fpnotebook

Preparation “เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

ประเมินอาการ ลักษณะโรคที่เป็นแนวโน้มเป็นอย่างไร; O₂ saturation, capnography; ซักประวัติ AMPLE Hx, ประเมิน difficult airway

เตรียมคน

• เตรียมคนช่วยมากกว่า 1 คน
• ปรับความสูงของเตียงให้ศีรษะของผู้ป่วยอยู่บริเวณระดับเข็มขัด
• ให้ศีรษะของผู้ป่วยอยู่ที่ขอบบนของเตียง

การจัดท่าก่อนใส่ ETT; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies

• ปรับศีรษะของผู้ป่วยให้อยู่ในท่า sniff position โดยการหนุน occiput ให้สูงขึ้นประมาณ 8 cm หรือใช้ “ear-to-sternum” จะสามารถใช้ได้กับทุกกลุ่มทั้งเด็กและคนอ้วนอีกด้วย

ear-to-sternum; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies

ear-to-sternum; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies

•  ในคนท้องต้องมีการหนุนสะโพกขวา หรือทำ lateral uterine displacement ป้องกันมดลูกกด aorta และ IVC
• ในคนที่เหนื่อยมากอาจไม่สามารถทนการนอนราบได้ กลุ่มนี้ต้องยกศีรษะสูงจนกระทั่งจะใส่ ETT จึงให้ผู้ป่วยนอนลงหลังให้ยานำสลบไปแล้ว
• เปิด IV เส้นโต > no. 18

เตรียมอุปกรณ์ ยา “SOAP ME”

• Suction catheter/source: แนะนำให้ใช้ rigid tonsillar suction พร้อมใช้งาน
• O₂ source/tube
• Airway equipment
• BVM พร้อมใช้งานโดยการใช้มือปิดปลายแล้วบีบ bag ดูว่าลมออกหรือไม่ และ reservoir bag ป่องออกได้ปกติ
• Oropharyngeal airways, Nasopharyngeal airways เตรียมไว้ขนาด small, medium, large
• Blade ตรวจดูความสว่าง ปกติจะใช้ Macintosh #3 หรือ #4 สำหรับคนตัวใหญ่ (บางท่านนิยมใช้ Miller blade #2, #3 โดยเฉพาะในคนที่ไม่มี large central incisors) บางครั้งใช้ McCoy โดยเฉพาะในคนที่ใส่ hard collar จะทำให้ใส่ง่ายขึ้น
• ETT ปกติผู้หญิงใส่ tube ขนาด no.7 ผู้ชาย no.8 แต่ให้เตรียมขนาดที่เล็กลงเผื่อไว้อีก 2 ขนาดคือ 6.0, 6.5, 7.0 ในผู้หญิง และขนาด 7.0, 7.5, 8.0 ในผู้ชาย (เด็ก: ETT size = 4 + อายุ/4 ) ตรวจความพร้อมของ cuff ด้วย syringe 10 mL แล้วหล่อลื่นด้วย 2% lidocaine jelly; ใส่ stylet ปรับความโค้งตามความโค้งปกติของ ETT หรือปรับให้ “straight to cuff” คือปรับให้เอียง 25-35 เมื่อถึง cuff

Straight to cuff และการใส่ stylet ตามความโค้ง; ภาพจาก George Kovacs, J Adam Law. Airway Management in Emergencies

• Magill forceps
• Video laryngoscope (นิยมใน obese, limited neck mobility), LMA, fiberoptic optical stylet และ surgical airway เช่น cricothyroidotomy kit
• Pharmacy (ยา resuscitation + RSI)
• Monitoring Equipment (ETCO₂, NIBP, EKG, O₂ sat)

Preoxygenation: ยกศีรษะสูง 20-30^o ให้ 100% O₂ x 3 นาที (O₂ mask with bag 15 L/min) หรือให้ BVM with tight seal (active bagging หรือหายใจเองถ้ามี inspiring pressure มากพอที่เปิด one-way valve ได้) ถ้า O₂ sat ยัง < 95% อาจให้ NIPPV ก่อน (มักได้ผลในคนอ้วน)

• แนะนำให้ high flow nasal cannula (> 15 L/min) ตลอดการทำ RSI

ในการทำ RSI มีการให้ pretreatment, induction agents, paralytic agents เพิ่มเติม Pretreatment ให้ก่อนเริ่มทำ RSI 3-5 นาที ได้แก่ Fentanyl 3 mcg/kg IV > 30-60 sec เพื่อลด reflex sympathetic response ในกลุ่มเสี่ยง เช่น IICP, IHD, aortic dissection **Atropine ปัจจุบันไม่ใช้เป็น routine จะใช้เฉพาะในกรณีที่มี symptomatic bradycardia; Defasciculation ด้วยขนาด 1/10 ของ nondepolarizing NMB ปัจจุบันไม่แนะนำแล้ว Induction agents Etomidate 0.3-0.5 mg/kg (onset < 1 min, duration 10-20 min) เป็นตัวที่นิยม เพราะ hemodynamic stable, ลด ICP, ลด IOP และยังไม่มีหลักฐานว่าการ suppress adrenal function จะทำให้ outcome แย่ลง (แม้ว่าใน septic shock) Propofol 0.5-1.5 mg/kg (onset 20-40 s, duration 8-15 min) ข้อดีคือ มีฤทธิ์ antiemetic, anticonvulsant และอาจลด ICP แต่ข้อเสียคือทำให้เกิด hypotension ในคนที่มี hypovolemia (โดยเฉพาะใน trauma) Ketamine 1-2 mg/kg (onset 1 min, duration 10-20 min) ข้อดีคือ มีฤทธิ์ analgesia, bronchodilator, dissociative amnesia และไม่กดการหายใจ แต่ข้อเสียคือ เพิ่ม BP และ HR (จึงเหมาะใน case ที่มี hypotension แต่ไม่เหมาะใน elderly หรือมี cardiac ischemia) Midazolam ในกรณีที่ไม่มียาชนิดอื่นให้ใช้ Paralytic agents Succinylcholine 1.5 mg/kg (มี fasciculation แล้วจะมี relaxation ภายใน 45-60 s, กลับมาหายใจที่ 8-12 นาที) หลังจากให้แล้ว serum K จะสูงขึ้นชั่วคราวประมาณ 0.5 mEq/L จึงไม่ใช้ในคนที่มีอาจจะมี hyperkalemia (renal failure) หรือมีปัจจัยเสี่ยงได้แก่ Burn > 10% x 5d, Denervation injury > 5d, significant crush injury > 5d, Severe infection > 5d, Myopathies; ถ้าสงสัย plasma cholinesterase deficiency ให้ใช้ Non-depolarizing agents แทน; malignant hyperthermia (rapid fever, muscle rigidity, acidosis, hyperkalemia) ให้รักษาด้วย dantrolene 2.5 mg/kg IV + temperature control Rocuronium 1 mg/kg (onset 1-3 min, duration 30-45 min) Vecuronium 0.08-0.15 mg/kg (onset 2-4 min, duration 25-40 min) **Antidote for Non-depolarizing agents: Sugammadex 2-4 mg/kg IV

Placement ETT

ถ้าทำ RSI รอหลังให้ยา 45 วินาที ถ้าเป็น succinylcholine สามารถดูว่ามี fasciculation ถึงปลายเท้า หรือลองขยับ mandible ว่า loose tone หรือไม่

1.  จับ laryngoscope ใกล้กับ base ด้วยมือซ้าย

2.  มือขวาเปิดปาก เอาฟันปลอมออก suction เอาสิ่งแปลกปลอมออก; อาจบอกให้ผู้ช่วยดึงริมฝีปากขวา

การช่วยใส่ ETT; ภาพจาก The Atlas of Emergency Medicine, 3e

3.  ใส่ blade เข้าไปในมุมขวาของปาก กวาดลิ้นไปทางด้านซ้าย ค่อยๆใส่ blade ลึกเข้าไป จนเห็น arytenoids แล้วยก handle ขึ้นตรงๆจะเห็น epiglottis (ไม่บิด handle ไปด้านหลัง ซึ่งไม่ช่วยให้มองเห็น cord และอาจทำให้ฟันหน้าหัก)

4.  ถ้ายังไม่เห็น vocal cord อาจกด thyroid cartilage ขึ้นบนและไปทางขวาของผู้ป่วย (“BURP technique”)

BURP technique; ภาพจาก The Atlas of Emergency Medicine, 3e

5.  ผู้ช่วยส่ง ETT ให้ทางด้านขวาของปากผู้ป่วย ใส่ ETT ลึกจนเห็น cuff ผ่านลงไปใน vocal cord (ประมาณ 23 cm ในผู้ชาย, 21 cm ในผู้หญิง; เด็ก: ETT depth = 12 + อายุ/2 หรือ ETT size X 3) base ของ pivot tube (tube ใส่ balloon) มักจะพอดีกับแนวฟัน จับ ETT ไว้ด้วยมือข้างหนึ่ง แล้วดึง blade ออก

6.  ฟังเสียงปอด 2 ข้างและฟัง epigastrium; ยืนยันตำแหน่งด้วย colorimetric CO₂ detector หรือ capnography

7.  Inflate cuff 5-7 mL ด้วยอากาศ แล้ววัด cuff pressure ให้ได้ 25-40 cmH₂O

8.  Secure ETT โดยใช้ modified clove-hitch knot หรือ commercial fixator

9.  CXR เพื่อดูตำแหน่ง tip ของ ETT

**ถ้าอาการแย่ลงต้องรีบประเมินใหม่ทันที อาจจะลอง suction หลังจาก ให้ PPV เล็กน้อย; ***cuff leak ให้ลองตรวจ inflation valve โดยการต่อ three-way stop-cock แล้ว re-inflate ใหม่

Glidescope Video Laryngoscope®

สาเหตุของ cardiac arrest หลัง ETT Preoxygenation ไม่เพียงพอ Esophageal intubation One lung intubation Tension pneumothorax Systemic air embolism Excessive ventilation (rate/pressure) ทำให้ venous return ลดลง Vasovagal response (rare)

Mechanical ventilation

• เลือก Assist-control mode หรือ CMV (ในรายที่หายใจเร็วมากอาจใช้ SIMV mode)
• เริ่ม FiO₂ 1.0 (titrate to < 0.6), TV 6 mL/kg, RR 12/min, I:E 1:2 หรือ 1:3, PEEP 5 cmH₂O (titrate to 10 cmH₂O)
• ปรับ setting ให้ได้ PaO₂ 60-90 mmHg, PaCO₂ 40 mmHg, pH 7.35-7.45, PIP < 35 cmH₂O
• ยกศีรษะสูง 30^o, ให้ยา sedation และ analgesic

Ref: Tintinalli ed8th