ACLS

Leader task
1.Get information 2. Take over: “เอาละ ผมรับต่อจากคุณเลยครับ” 3. Leader มอบหมายหน้าที่ให้ชัดเจน

ประเด็นสำคัญในการ CPR: 1. Algorithm 2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพและ 3. การหา reversible cause 5H 5T 

1.  Algorithm

• Start CPR (ดูเรื่อง BLS)
• Attach monitor/defibrillator ดูว่าเป็น rhythm shockable หรือไม่  

***ในช่วง 2-3 นาทีแรกหลัง cardiac arrest ไม่จำเป็นต้องรีบใส่ advance airway ถ้ารบกวนการทำ chest compression และ defibrillation ใน VF cardiac arrest

ภาพจาก AHA 2015

VF/pVT

• Shock biphasic 120-200J (ตามที่ผู้ผลิตแนะนำ) ทันทีที่ทำได้แล้ว CPR ต่อทันที
• เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุเช่น blood gas, blood chemistry, glucose POCT
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse
• เริ่มให้ epinephrine 1 mg diluted to 10 mL IV q 3-5 min หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง 
• พิจารณาใส่ advanced airway (ETT หรือ supraglottic advanced airway) ทำการ secure ETT และยืนยันตำแหน่งด้วย ETCO₂ (หรือวิธีอื่นๆเช่น oesophageal detector device, ultrasound)
• ให้ Amiodarone 300 mg IV push หรือ Lidocaine 1.5 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม (refractory VF) (Amiodarone 150 mg IV bolus ถ้าให้ครั้งที่ 2) **หลังให้ยาควร CPR ต่อเนื่องอย่างน้อย 30-60 วินาที ก่อนที่จะ shock รอบใหม่

Asystole 

• เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุ
• ให้ epinephrine 1 mg IV q 3-5 min
• พิจารณาใส่ advanced airway
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse

2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ

• กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 2 นิ้ว (5 ซม.) และเร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุด
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
• ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป
• สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที (หรือเร็วกว่านี้ ถ้าเหนื่อย)
• ถ้าไม่ได้ใส่ advanced airway ให้ CPR 30:2
• ถ้าใส่ advanced airway ให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที)
• ใช้ Physiologic parameter มาควบคุมประสิทธิภาพในการ CPR ได้แก่
• Quantitative waveform capnography พยายามให้ PETCO₂ > 20 mmHg (เมื่อมี ROSC แล้ว PETCO₂ จะขึ้นมาที่ 35-40 mmHg)
• Arterial relaxation diastolic pressure พยายามให้ diastolic pressure > 25 mmHg
• Coronary perfusion pressure (CPP) พยายามให้ > 20 mmHg

Mechanical CPR device: load-distributing band Autopulse; ภาพจาก zoll.com

Mechanical CPR device: active compression-decompression LUCUS-2

3. ทบทวนสาเหตุ 5H 5T: Hx, PE, VBG, DTX

Hypoxia Hypovolemia Hydrogen ion  Hypo-/hyperkalemia Hypothermia

Toxins Tamponade, cardiac Tension pneumothorax Thrombosis, pulmonary Thrombosis, coronary

ตัวอย่างการหาสาเหตุและการรักษา

• Hypoxia: ใส่ advance airway ฟังปอด 2 ข้าง ดูว่าให้ O₂
• Hypovolemia: ประวัติ blood loss/fluid loss, ตรวจ PR ดู LGIH, ใส่ NG ดู UGIH, FAST ดู peritoneal fluid
• Hydrogen ion: ใส่ ETT แก้ respiratory acidosis, ทำ good-quality CPR รักษา metabolic acidosis, ถ้ามี severe metabolic acidosis จาก prolonged หรือ poor CPR ให้ NaHCO₃ 1-1.5 mEq/kg และให้ซ้ำในขนาดครึ่งหนึ่งอีก 10-15 นาที (ขึ้นกับ pH)
• Hyperkalemia: สงสัยในรายที่ dialysis (มี AVF, dialysis catheter) ให้รักษาเลยด้วย Ca, NaHCO₃, RI, glucose IV; ถ้าสงสัยจาก digitalis toxicity ให้ Mg IV หรือ Digibind®
• Hypothermia: ให้ warm blanket และ warm IV; ถ้า ROSC และไม่ gain consciousness ให้คง core temp ที่ 33 ^oC
• Toxins: ถ้าสงสัย TCA ให้ NaHCO₃ IV หรือให้ lipid emulsion IV ถ้าเกิดจาก TCA หรือ local anesthetic toxicity
• Tamponade, cardiac: ทำ bedside US, รักษาโดยการทำ pericardiocenthesis
• Tension pneumothorax: ถ้า breath sound ไม่เท่ากันและ ETT อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม; ทำ needle decompression
• Thrombosis, cardiac: ทำ ECG หลัง ROSC; ทำ PCI
• Thrombosis, pulmonary: มีอาการที่สงสัยนำมาก่อน; อาจให้ fibrinolysis
• Narrow complex PEA มักมีสาเหตุจาก mechanical problems เช่น cardiac tamponade, pneumothorax, mechanical hyperinflation, pulmonary embolism, myocardial rupture ซึ่งการทำ ultrasound จะช่วยในการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ยังใช้ประเมิน prognosis ได้ เช่นดู myocardial contractility (ถ้าการทำ US นั้นไม่รบกวนการ CPR)
• Wide complex PEA สามารถเกิดจาก metabolic (hyperkalemia), drug toxicity (TCA), AMI, LV failure

คำแนะนำอื่นๆ

• การให้ยาทาง peripheral IV ให้ bolus injection แล้วตามด้วย fluid bolus 20 mL ร่วมกับยกแขนขาที่ฉีดยาขึ้นชั่วครู่
• ยาที่สามารถให้ทาง ETT ได้แก่ lidocaine, epinephrine, vasopressin ให้ขนาด 2-2.5 เท่า dilute ใน sterile water หรือ NSS 5-10 mL 
• พิจารณาทำ extracorporeal CPR ใน ร.พ.ที่มีศักยภาพ กรณีที่ cardiac arrest จากสาเหตุที่แก้ไขได้หรือประคับประคองระหว่างรอทำ cardiac transplant
• พิจารณาหยุด CPR หลังจาก CPR 20 นาทีและร่วมกับไม่สามารถทำให้ waveform ของ ETCO₂ > 10 mmHg ได้
• ใน VF/pVT arrest อาจพิจารณาให้ lidocaine IV หลังจาก ROSC เพื่อลดการเกิด recurrent VF/pVT
• สิ่งที่ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ได้แก่ atropine, sodium bicarbonate (ยกเว้น preexisting metabolic acidosis, hyperkalemia, TCA overdose), calcium, fibrinolysis (ยกเว้นสงสัย cardiac arrest จาก pulmonary embolism), pacing, precordial thump (ยกเว้นในการรักษา monitored unstable VT ถ้าไม่สามารถทำ defibrillation/cardioversion ได้ทันที)

Ref: Adult Advanced Cardiovascular Life Support, AHA 2015; Tintinalli ed8th