สารบัญ

▼

วันอาทิตย์ที่ 16 มกราคม พ.ศ. 2565

Acute stroke

Acute stroke

Stroke คือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O2, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น
  1. Ischemic stroke (87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
  2. Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)
ความรู้พื้นฐานที่ต้องมีได้แก่ เรื่อง neuroanatomy, neurophysiology และ vascular supply จะทำให้เราสามารถระบุได้ว่าพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใด (ดูเรื่อง stroke syndrome)


ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)
    • บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง) เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitations เป็นต้น
  • เวลาที่เป็น (last well seen) และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น
    • อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือ hemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือ hypoperfusion
    • ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
    • ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
    • ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็น AF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke
  • พยายามวินิจฉัยแยก stroke mimic เช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
  • ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)

Ix:
  • CT brain NC เพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction ข้อดี คือ ทำได้เร็วและมีอยู่ทั่วไป
  • MRI with DWI เหนือกว่า CT ในการวินิจฉัย acute stroke และสามารถตัด stroke mimic จากการวินิจฉัยออกไปได้
  • Neurovascular imaging ได้แก่ CTA, MRA, DSA ช่วยวินิจฉัย large artery occlusion ในรายที่มีโอกาสรักษาด้วยการทำ mechanical thrombectomy นอกจากนี้ยังช่วยประเมิน intracranial และ extracranial large vessels 
  • Perfusion studies ได้แก่ DWI + PWI, CT perfusion imaging เพื่อประเมิน penumbra area ในรายที่มีผลต่อการตัดสินใจรักษาด้วย endovascular intervention ที่มา > 6 ชั่วโมง
  • CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, POCT glucose, cholesterol, TG, HDL, LDL; ECG

Tx:
  • ประเมิน ABC, O2 saturation, IV NSS, ECG monitoring (> 24 h); ถ้าเป็น ICH/SAH ดูเรื่อง ICH/SAH
  • ถ้า last well seen < 4.5 ชม. ให้ activated stroke fast tract (ดูเรื่อง stroke fast track) และทำ CT brain NC (หรือ MRI with DWI ถ้าไม่ทำให้การรักษาด้วย rt-PA ล่าช้า)
    • ในผู้ป่วยที่มีอาการเป็นๆหายๆ (Prior TIA) เมื่อมาถึงรพ.ยังมีอาการอยู่ ให้นับเวลา last well seen ใน episode ครั้งสุดท้าย
  • ถ้า last well seen 4.5-6 ชม. ให้ทำ MRI + MRA หรือ CT + CTA (หรือ digital subtraction angiography) เพื่อประเมินว่ามี proximal LAO ที่ anterior circulation หรือไม่ เพื่อพิจารณาทำ mechanical thrombectomy ในรพ.ที่มีความเชี่ยวชาญด้านนี้ (posterior circulation ก็มีการทำ แต่ยังได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน)
  • ถ้า last well seen 6-24 ชม. ให้ทำ multimodal CT (CTA + CT perfusion) หรือ multimodal MRI (MRA + DWI + perfusion MRI) เพื่อประเมิน penumbra area กับ ischemic core หรือ NIHSS ว่ามีการ mismatch กันเข้าเกณฑ์การทำ mechanical thrombectomy หรือไม่
  • ถ้า last well seen > 24 ชม. สามารถเลือกทำ CT (+ CTA) หรือ MRI (+ MRA) ก็ได้ ตามความเหมาะสม และรักษาอื่นตามมาตรฐานต่อไป
  • แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่
    • Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
    • Hypoxemia: O2 supplement ในรายที่ O2 sat < 94%
    • Hyperpyrexia: รักษา normothermia > 5 วัน; พิจารณาให้ acetaminophen ในรายที่ T > 37oC, รักษา infection
    • Hypertension:
      • ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง) และให้คง BP < 180/105 mmHg อย่างน้อย 24 ชั่วโมง
      • ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220 หรือ DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมงหลัง stroke onset
      • เริ่ม PO antihypertensive 24 ชั่วโมงหลัง stroke onset ในรายที่ BP > 140/90 mmHg ให้คุม BP ได้ใน 1 สัปดาห์ โดยแนะนำให้ทำ vascular imaging ก่อนเพื่อ r/o large artery stenosis ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องลด BP ลงช้าๆ (7-14 วัน)
      • ICH, SAH ดูเรื่อง SAH/ICH
    • Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL
  • NPO, strict bedrest (24 ชั่วโมง), นอนในท่าที่ผู้ป่วยสบายที่สุด (นอนราบช่วยเพิ่ม CCP) ยกเว้นในรายที่มีความเสี่ยงต่อ IICP (ICH, cerebral edema จาก large ischemic infraction > 24 ชั่วโมง), aspiration, หรือ oxygen desaturation ให้ยกศีรษะสูง 30o
  • Swallowing assessment
  • Aspirin เริ่มให้เร็วที่สุดเมื่อรู้ว่าเป็น ischemic stroke (ภายใน 48 ชั่วโมงหลัง stroke onset) อาจให้ทาง rectal ไปก่อนถ้ายังไม่ได้ทำ swallowing assessment (water swallow test) ยกเว้นถ้าให้ thrombolytic ไม่ควรให้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังให้ IV tPA
    • Aspirin 162-325 mg/d ถ้า NIHSS > 3
    • Aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300 mg load then 75 mg/d x 21 วัน ถ้า NIHSS < 3
    • Aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300 mg load then 75 mg/d  x 90 วัน ใน intracranial large artery atherosclerosis
  • ในรายที่ on anticoagulant ให้หยุดชั่วคราว และพิจารณากลับไปใช้ (ร่วมกับหยุด aspirin) ตาม severity ของ stroke เช่น > 3 วันใน mild neurologic deficit, 6-8 วันใน moderate neurologic deficit, และ 12-14 วันใน severe neurologic deficit (F/U imaging ภายใน 24 ชั่วโมงก่อนเริ่ม anticoagulant)
  • Atorvastatin 80 mg/d
  • Admit stroke unit


Transient Ischemic Attack (TIA)
  • คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
  • ABCD3- I Score (เดิมใช้ ABCD2 Score ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน
  • Age > 60 y = 1 แต้ม 
  • BP > 140/90 mmHg = 1 แต้ม  
  • Clinical features: speech impairment = 1 แต้ม, unilateral weakness = 2 แต้ม 
  • Duration: 10-59 นาที = 1 แต้ม, > 60 นาที = 2 แต้ม 
  • Diabetes = 1 แต้ม 
  • Dual TIA (prior TIA < 7d) = 2 แต้ม 
  • Imaging: ipsilateral > 50% stenosis of internal carotid artery = 2 แต้ม, acute DWI hyperintensity = 2 แต้ม 
  • ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIA เพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
Tx:
  • ให้ aspirin 162-325 mg/d ใน low-risk TIA (ABCD2 score < 4) และให้ aspirin 162-325 mg/d load then 50-100 mg/d + clopidegrel 300-600 mg load then 75 mg/d x 21 วัน ใน high-risk TIA (ABCD2 score > 4)
  • ในรายที่มีข้อบ่งชี้ในการให้ anticoagulant (atrial fibrillation, VTE, mechanical heart valve) ให้ใช้ anticoagulant แทน antiplatelet ยกเว้นคิดว่าสาเหตุของ TIA เกิดจาก atherosclerosis > cardioembolism อาจให้ single platelet therapy ร่วมด้วย (ไม่แนะนำให้ triple therapy)
    • ใน large infractions, symptomatic hemorrhagic transformation, poorly controlled HT ให้รอ 1-2 สัปดาห์จึงเริ่มให้ PO anticoagulant



Special populations
  • Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O2, hydration, pain control) ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusion ใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
  • Young adults (15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection (20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic event จาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous stroke ในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse (heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
  • Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือ drug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6 สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis (อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)


ภาวะแทรกซ้อน
  • Dysphagia ประเมิน water swallowing test ก่อน admit และทำ videofluoroscopy with modified barium swallow ในภายหลัง ในรายที่มี persistent dysphagia ให้ NPO + IVF + NG feed (ภายใน 48 ชม.) ถ้ายังไม่ recovery ใน 2-4 สัปดาห์ให้ทำ percutaneous gastrostomy tube
  • Venous thromboembolism ควรให้ VTE prophylaxis ทุกรายที่การเคลื่อนไหวถูกจำกัด แนะนำ thigh-length IPC + LMWH (ยกเว้นได้ thrombolytic ให้รอ 24 ชม.); ถ้าเป็น ICH/SAH ให้เฉพาะ thigh-length IPC
  • Infection ได้แก่ pneumonia (ประเมิน dysphagia, ไม่ใช้ PPT/H2 antagonist ถ้าไม่เสี่ยงต่อ stress ulcer), UTI (หลีกเลี่ยง urinary catheter อาจใช้ condom catheter หรือ adhesive urinary pouch แทน)  
  • Cardiac complications ได้แก่ myocardial infraction (screen ECG, Tn; ECG monitor 24 h), arrhythmias, neurogenic cardiac damage (takotsubo cardiomyopathy, cardiac myofibrillar degeneration)  
  • Pulmonary complications ได้แก่ pneumonia, neurogenic pulmonary edema, intubation placement, abnormal breathing pattern (Cheyne-Stokes, periodic breathing, etc.)
  • GI bleeding ให้ stress ulcer prophylaxis เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ICU > 7 วัน, mechanical ventilation > 48 ชั่วโมง, sepsis, coagulopathy, Hx GIB ใน 1 ปี, occult GIB > 6 วัน, on high-dose glucocorticoids
  • Urinary incontinence มักเกิดขึ้น 7-10 วันหลัง acute stroke จาก detrusor hyperreflexia
  • Falls & bone fractures ฝึกเดินให้ได้ภายใน 2 เดือนเพื่อลด bone loss
  • Depression มีการใช้ escitalopram ในการป้องกัน
  • Poststroke fatique มีการใช้ modafinil ในการรักษา ร่วมกับเสริม physical activity และ exercise
  • Neurologic complications ได้แก่ cerebral edema, hemorrhagic transformation, IICP, hydrocephalus, seizure


Ref: Tintinalli ed8th, Up-To-Date
ที่

2 ความคิดเห็น: