Anorectal disorder

Anorectal disorder

Rectal examination เพื่อให้ได้รับความร่วมมือที่ดีควรอธิบายวิธีการและความจำเป็นในการตรวจเสียก่อน เตรียมเครื่องมือที่ใช้ให้พร้อม เตรียมผู้ป่วยในท่า Sims (lateral) position; ใน debilitated patient อาจตรวจในท่า supine lithotomy position ตรวจ digital examination ก่อน ดึงแก้มก้นแยกออกจากกัน ดูความผิดปกติภายนอก หล่อลื่นนิ้วชี้ ค่อยๆใช้นิ้วชี้กดที่ปากทวารหนักก่อนสอดนิ้วเข้าไป สังเกต anal tone และ sensation; ใช้นิ้วกวาดดู mucosa เพื่อหาความผิดปกติ ในผู้ชายให้คลำ prostate ดู size, texture, tenderness ส่วนในผู้หญิงคลำ posterior vaginal wall หา mass, rectocele, rectovaginal fistula ตรวจ anoscope เพื่อดู anal mucosa, dentate line, hemorrhoids, fistulas, fissures, condyloma เมื่อตรวจเสร็จลองให้ผู้ป่วยเบ่งเพื่อดู rectal mucosal prolapse

Anal tags:

• ติ่งเนื้อผิวหนัง มักไม่ทำให้เกิดอาการผิดปกติ แต่อาจเกิดการอักเสบทำให้คันและเจ็บได้ ถ้าติ่งเนื้อเกิดคลุม anal crypts, fistulas, fissures จะเรียกว่า sentinel tags ซึ่งควรทำ excision หรือ biopsy เพราะอาจสัมพันธ์กับ inflammatory bowel disease

Hemorrhoids:

• ริดสีดวงแบ่งออกเป็น internal (อยู่เหนือ dentate line) และ external (อยู่ใต้ dentate line) hemorrhoid โดย internal hemorrhoid จะพบที่ตำแหน่ง 2-, 5-, 9-o’clock ในท่าคว่ำ และสามารถแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 grades ได้แก่ I: อยู่เหนือ dentate line, II: ก้อนยื่นออกมาเมื่อเบ่งและหดกลับไปได้เอง, III: ต้องดันกลับ, IV: ดันไม่กลับ
• ริดสีดวงที่โตขึ้นสัมพันธ์กับอายุมาก (supportive CNT ลดลง) ท้องผูก เบ่งอุจจาระ ท้องเสียเป็นประจำ (สงสัย inflammatory bowel disease) หรือภาวะที่มี  abdominal pressure เพิ่มขึ้น เช่น pregnancy; แยกจาก varix ซึ่งเกิดใน chronic liver disease เลือดจะหยุดยาก
• S&S: ถ่ายเป็นเลือดสีแดงสดติดผิวอุจจาระ หรือออกมาหลังถ่ายอุจจาระ จะไม่ถ่ายเป็น blood clot; อาการปวดเมื่อเกิด thrombosed หรือ strangulated 4^th-degree internal hemorrhoids ซึ่งอาจเกิด ulceration, necrosis, gangrene, sepsis และ hepatic abscess ตามมาได้; อาจมาด้วยก้อนยื่นจากทวารหนัก อาการคัน อาการปวดถ่วงเหมือนอยากถ่ายอุจจาระ
• DDx: rectal prolapse, hypertrophic anal papillae, chronic anal fissure with hypertrophic scar/sentinel pile, perianal endometrioma, intersphincteric abscess, cancer
• Tx: นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น > 15 นาที x 3 ครั้ง/วัน และหลังถ่ายอุจจาระ แล้วซับให้แห้ง ไม่นั่งส้วมนานๆ กินอาหารที่มีกากใยสูง ดื่มน้ำมากๆ และออกกำลังกายสม่ำเสมอ ใช้ topical analgesic และ steroid containing ointment บรรเทาอาการ; bulk laxative เมื่อหายจากระยะเฉียบพลันแล้ว หลีกเลี่ยง laxative ที่ทำให้อุจจาระเหลวเพราะอาจทำให้เกิด cryptitis ได้
• Consult surgeon เมื่อเลือดออกที่ต่อเนื่องรุนแรง, มี incarceration หรือ strangulation (grade IV internal hemorrhoids)
• Thrombosed external hemorrhoid ถ้า > 48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะปวดลดลงแล้ว ให้รักษาโดยนั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น จะหายภายใน 1 สัปดาห์; ถ้า < 48 ชั่วโมง จะยังปวดมากให้ทำ excision (ไม่ควรทำใน ER ถ้าเป็น immunocompromised host, children, pregnancy, portal HT, coagulopathy) โดยให้นอนในท่าคว่ำ ฉีด local anesthetic ทำ elliptical incision และ remove clot ทำแผลโดยใส่ small gauze และทำ small pressure dressing ทิ้งไว้ 6-12 ชั่วโมง แล้ว remove เพื่อ warm bath และนัด F/U ใน 24-48 ชั่วโมง

Anal fissures:

• S&S: ขณะถ่ายอุจจาระจะปวดฉีก อาจเลือดแดงสดออกเล็กน้อย ภายหลังถ่ายอุจจาระจะปวดตื้อๆและแสบร้อนต่ออีก 3-4 ชั่วโมง ส่วนใหญ่ acute anal fissure จะตรวจพบแผลตื้น ยาวประมาณ 1 cm ใต้ต่อ dentate line ที่ posterior midline ใน chronic anal fissure แผลจะลึก มี hypertrophic anal papillae และ sentinel pile
• Tx: ในรายที่แผลไม่ได้อยู่ที่ posterior midline หรือ เป็นนาน > 6 สัปดาห์ แนะนำให้ส่งตัวไปทำ biopsy เพื่อหาสาเหตุอื่นๆ เช่น Crohn’s disease, chronic ulcerative colitis, cancer, STDs infection, tuberculous ulcer เป็นต้น; นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น > 15 นาที x 3-4 ครั้ง/วัน และหลังถ่ายอุจจาระ กินอาหารที่มีกากใยสูง ใช้ topical lidocaine ointment และ 1% hydrocortisone creams ทาบรรเทาอาการ ส่วนใหญ่จะหายภายใน 3 สัปดาห์

Anal stenosis:

• ส่วนใหญ่เกิดตามหลังการผ่าตัด hemorrhoidectomy สาเหตุอื่นๆ เช่น radiation, infection, trauma, chronic diarrhea, inflammatory bowel disease
• S&S: มาด้วยอาการท้องผูก เลือดออก ปวดเมื่อถ่าย ถ่ายอุจจาระเป็นลำเล็กๆ เมื่อตรวจ PR ด้วยนิ้วก้อยจะพบ severe resistance
• Tx: ใช้ stool softener กินอาหารที่มีกากใยสูง ทำ dilatation ครั้งแรกใน OR แล้วทำต่อทุกวัน พิจารณาทำ stricturotomy และ stricturoplasty เมื่อรักษาด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผล

Cryptitis:

• S&S: มีอาการปวดก้น เกร็ง คัน เมื่อตรวจ anoscopy จะพบจุดหนองที่ anal crypts ส่วนใหญ่เกิดที่ posterior half ของ anal ring และอาจจะมี hypertrophic anal papillae ร่วมด้วย
• Tx: ใช้ bulk laxative และกินอาหารที่มีกากใยสูง นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น ถ้าไม่ดีขึ้นให้ส่งไปพบศัลยแพทย์เพื่อทำ drainage

Anorectal abscess:

• เกิด cryptitis ก่อน แล้วการติดเชื้อลามมาที่ potential space ต่างๆได้แก่ perianal (most common), submucosal, intersphincteric, ischiorectal, postanal, supralevator space
• S&S: มีอาการปวดตุ๊บๆ เป็นมากขึ้นก่อนถ่ายอุจจาระ เคลื่อนไหว หรือขณะนั่ง ถ้าเป็น deep abscess (supralevator) จะมีไข้ อ่อนเพลีย leukocytosis และอาจมี urinary retention, inguinal LN โต
• การตรวจร่างกายขึ้นกับตำแหน่ง abscess ได้แก่ Perianal abscess จะเป็น superficial tender mass รอบปากทวารหนัก มักเป็นบริเวณ posterior midline, ischiorectal abscess จะมีขนาดใหญ่กว่า แข็ง ขอบเขตชัดเจน อยู่ lateral กว่า, intersphincteric abscesses อาจมี rectal discharge ตรวจพบ tender mass ใน rectal canal ที่ posterior midline; supralevator abscess มักเป็นต่อเนื่องมาจาก intersphincteric abscess แต่มีอาการปวดรอบก้นทั่วๆ อาจตรวจพบ mass จาก PV
• Ix: เมื่ออาการไม่ชัดเจนหรือสงสัย complicated abscess ส่งทำ US, CT, MRI
• Tx: เฉพาะ perianal abscess ที่สามารถ drain ใน ER ได้ (แนะนำว่าโอกาสเกิด fistulas ตามมาได้สูง) โดยทำ local anesthesia และอาจทำ US หรือ needle aspirate (no.18) ก่อนเพื่อหาตำแหน่ง pocket แล้วทำ I&D โดย incision รูปกากบาท และตัดเล็ม flap เพื่อไม่ให้แผลปิด แล้วปิดแผลหนาๆ เปิดแผลในวันรุ่งขึ้นนั่งแช่ก้นในน้ำอุ่นบ่อยๆ นัด F/U 24 ชั่วโมง และส่งปรึกษาศัลยกรรมต่อไป; ในรายที่เป็น immunocompromised host, elderly, DM, valvular heart disease, fever, leukocytosis, cellulitis ให้ board spectrum ATB (Tazocin 3.37 gm IV q 6 h, Unasyn 3 gm IV q 6 h), tetanus prophylaxis,  ปรึกษาศัลยกรรม และ admit   

Fistula-in-ano:

• เกิดจาก infected crypt และมีรูเปิดออกที่ผิวหนัง แบ่งออกเป็น submucosal, intersphincteric, suprasphincteric, transphincteric, extrasphincteric
• เราสามารถบอกตำแหน่งของ internal opening ได้จาก Goodsall’s rule (ถ้ารูเปิดอยู่ครึ่งหน้าและห่างจาก anus < 3 cm fistula tract จะเป็นเส้นตรงจาก anus; ถ้ารูเปิดอยู่ครึ่งหลัง หรือห่าง > 3 cm fistula tract จะโค้งเข้าทาง posterior midline)
• S&S: มี blood-stained mucus คัน มี discharge กลิ่นเหม็น แต่ไม่มีอาการปวด (ถ้าปวดตุ๊บๆแสดงว่ายังมี abscess)
• Ix: endoprobe US 7.0-MHz, MRI
• Tx: ATB IV (ciprofloxacin + metronidazole), ปรึกษาศัลยแพทย์

Proctitis:

• S&S: มาด้วยปวดก้น คัน มี discharge ถ่ายเหลว เลือดออก ปวดบีบท้องน้อย เมื่อตรวจด้วย anoscope พบ mucosal inflammation, erythema, bleeding, ulceration, discharge
• Ix: screen for STDs (blood test, G/S, viral/bacteria C/S)
• Tx: empirical ATB

Rectal prolapse:

• แบ่งออกเป็น prolapsed ที่เกิดเฉพาะ rectal mucosa, เกิดทุก layer (complete), intussusception ของ upper rectum กับ lower rectum (incomplete); มักเกิดในเด็กผู้ชายอายุ < 3 ปี
• S&S: ในรายที่ partial prolapse อาจมาด้วยอาการท้องผูก หรือ อุจจาระรั่วซึม เมื่อเป็นมากจะพบเป็น mass สีแดงเข้ม มัก < 5 cm ไม่ปวด มี mucous discharge ร่วมกับ bleeding
• DDx: แยกระหว่าง mucosal prolapsed และ hemorrhoid โดย mucosal prolapsed จะเป็น circumferential fold ส่วน hemorrhoid จะเป็น radial fold
• DDx: แยกระหว่าง complete และ mucosal prolapse โดย complete prolapse จะคลำได้ sulcus ระหว่าง prolapsed bowel และ anus
• Tx: ให้ analgesic และ sedation ดึงหรือใช้ tape แยกแก้มก้นออกจากกัน ใช้นิ้วโป้ง 2 ข้างค่อยๆดันม้วนส่วน luminal surface เข้าไป ส่วนนิ้วที่เหลือจับ outer wall เมื่อเข้าแล้วให้ตรวจ PR ซ้ำ หลังจากนั้นใช้ lubricated gauze ติดไว้ที่ anal verge และติด tape ไว้ 2-3 ชั่วโมง และส่งปรึกษาศัลยแพทย์ต่อไป ;ถ้าบวมมากใช้น้ำตาลทรายใส่บน prolapsed segment ทิ้งไว้ 15 นาทีจะลดบวมลง 

Anorectal tumors:

• แบ่งออกเป็น anal canal tumor (อยู่ที่ transitional zone หรืออยู่เหนือต่อ dentate line) และ anal margin tumors (อยู่ที่ anoderm ใต้ต่อ dentate line)
• S&S: มาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ เช่น คัน ปวด เลือดออก เมื่อเป็นมากขึ้นอาจจะรู้สึกหน่วงในทวารหนัก เบื่ออาหาร ท้องอืด น้ำหนักลด ท้องผูก ถ่ายเป็นลำเล็ก อาจทำให้เกิด rectal prolapsed, hemorrhoid, perirectal abscess, fistulas, bloody mucous discharge, watery diarrhea (Villous adenomas); ใน persistent ulcer > 30 วัน ให้สงสัย malignancy

Rectal FB:

• S&S: อาจจะมาด้วยอาการปวดท้อง ปวดบีบ เลือดออกทางทวารหนัก อาจไม่ได้ประวัติที่ถูกต้อง ตรวจ PR และ anoscopy
• Ix: abdominal x-ray พบ FB และอาจพบ free air ใน retroperitoneum (perforation ต่ำกว่า peritoneal reflection) จะเห็น air ตาม psoas muscle หรือใน intraperitoneal free air (perforation สูงกว่า peritoneal reflection); CT scan ใน radiolucent FB และเพื่อดู free air
• Tx: FB ขนาดใหญ่ ให้ปรึกษา surgeon หรือ GI; ถ้า FB อยู่ mid-lower rectum อาจจะสามารถ remove ที่ ER ได้ โดยใช้ obstetric forceps จับร่วมกับ anal lubrication ทำ suprapubic pressure และให้ผู้ป่วยเบ่งช่วยด้วย; ใน FB ที่เป็น vacuum-like effect ให้ใส่ Foley’s catheter เลยตำแหน่งของ FB และฉีดลมเข้าไปไม่เกิน 30 mL และใช้ Foley’s catheter ช่วยในการดึง FB ออกมา
• หลังจาก remove FB แล้วแต่เสี่ยงต่อ perforation หรือ laceration ให้ทำ proctoscopy และ imaging เพิ่มเติม ในรายอื่นๆที่ไม่แน่ใจให้สังเกตอาการ > 12 ชั่วโมง
• ในรายที่เสี่ยงต่อ ischemia, perforation หรือ bacteremia (remove โดนมี manipulation มาก) ให้ปรึกษา surgeon และให้ ATB IV (Tazocin 3.37 gm IV q 6 h)

Pruritus ani:

• พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง อายุ 40-60 ปี อาการมักเป็นมากตอนกลางคืน
• สาเหตุมีได้หลากหลาย เช่น
• Anorectal disease (abscess, fissures, hemorrhoids, fistulas)
• Diet (caffeine, cola, Ca, chocolate, citrus, alcohol, tomatoes, spices, peanuts)
• Local infection (bacteria, virus, fungi, worms, lice, bed bugs, hidradenitis)
• Local inflammation (perfume, soaps, detergents)
• Dermatologic (atopic dermatitis, lichen planus, psoriasis, seborrheic dermatitis)
• Systemic (DM, malignancy, Crohn’s disease, acanthosis)
• Psychogenic (stress, OCD)
• Ix: สงสัย streptococcal dermatitis ให้ทำ C/S, สงสัย pinworms ใช้ transparent tape เก็บตัวอย่างที่ perianal skin แล้วดูด้วย microscope
• Tx: รักษาสาเหตุ ส่วนในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ แนะนำให้กิน fiber เพิ่มขึ้น สวมถุงมือตอนกลางคืนเพื่อป้องกันการเกา นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น > 15 นาที 2-3 ครั้งต่อวัน ทาด้วย Zn oxide ointment เพื่อปกป้องผิวหนัง โรยด้วยแป้งฝุ่น (athlete’s foot powder); การรักษาอื่นๆตามสาเหตุ เช่น 1% hydrocortisone cream, fungicidal cream, ATB, antiviral, anti-parasite, hydroxyzine ก่อนนอน เป็นต้น

Pilonidal sinus:

• เป็นถุงน้ำที่เกิดจากขนคุด (ingrown hair) ใต้ผิวหนัง กระตุ้นให้เกิดการอักเสบและติดเชื้อซ้ำๆ จะอยู่ในแนวกลางบริเวณส่วนบนของร่องก้น แต่รูเปิดอาจไม่ได้อยู่ตรงกลาง
• DDx anal fistulas, syphilitic, tuberculous granuloma, simple furuncles, fungal infection, sacral osteomyelitis
• Tx: รักษาโดยการทำ I&D และให้ ATB ในกรณีที่มี cellulitis และ refer ไปพบศัลยแพทย์

Hidradenitis suppurativa:

• เกิดจากต่อมเหงื่อ (apocrine sweat glands) อุดตันกลายเป็นฝี และแตกกลายเป็นรูเชื่อมกับผิวหนัง (fistula) โดยผู้ชายมักเป็นที่ฝีเย็บ (perineal) และผู้หญิงมักเป็นที่รักแร้ มีลักษณะการอักเสบเรื้อรัง ปวดบวม มีตุ่มก้อน พังผืด มีหลุมแผลเป็นเกิดขึ้น
• Tx: ฝีขนาดเล็กอาจทำ I&D ที่ ER แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ให้ส่งปรึกษาศัลยแพทย์หรือแพทย์โรคผิวหนัง อาจให้ topical หรือ oral clindamycin ร่วมกับ rifampicin       

Rectovaginal fistula:

• มาด้วยมีแก๊ส น้ำกลิ่นเหม็น หรืออุจจาระออกมาทางช่องคลอดหรืออาจจะออกมาทางปัสสาวะ ให้ตรวจ CT, MRI และ consult Sx

Ref: Tintinalli ed8th