Acute kidney injury staging ตาม
AKIN และ RIFLE criteria
Stage 1/Risk
|
Cr เพิ่ม > 1.5 เท่า;
UO 0.5 mL/kg/h x 6 h
|
Stage 2/Injury
|
Cr เพิ่ม > 2.0 เท่า; UO 0.5 mL/kg/h x 12 h
|
Stage 3/Failure
|
Cr เพิ่ม > 3.0 เท่า หรือ Cr > 4
mg/dL โดยเพิ่มจาก baseline > 0.5 mg/dL; UO 0.3 mL/kg/h x 24 h หรือ anuria x 12 h
|
Loss
|
Complete loss
of kidney function > 4 wk.
|
ESRD
|
ต้องการ
RRT > 3 mo.
|
ซักประวัติ
- ส่วนใหญ่ตัว renal failure เองมักไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้นเป็นมากจนเกิดอาการ uremia ได้แก่ N/V อ่อนเพลีย สับสน เป็นต้น
- Prerenal มีอาการกระหายน้ำ เวียนศีรษะ ปัสสาวะออกน้อย ประวัติ poor intake, volume loss (vomiting, diarrhea, urination, hemorrhage, fever, sweating), endothelial leak (sepsis, pancreatitis, burn, hepatic failure), low CO (CHF, medication)
- Renal cause ได้แก่ ischemic AKI (post arrest, systemic hypotension); ยา-เม็ด-สี: nephrotoxic (AG, contrast), crystal induced AKI (stone), pigment induced AKI (rhabdomyolysis, hemolysis); AGN (hematuria, edema); AIN (fever, arthralgia, rash); acute renal artery occlusion; vasculitis (Goodpasture’s syndrome, Wegener’s granulomatosis)
- Post-renal มาด้วย anuria หรืออาจมาด้วย polyuria สลับกับ oliguria ได้แก่ BPH, malignancy, stone, retroperitoneum disease, GU surgery, retain Foley’s catheter, neurogenic bladder
ตรวจร่างกาย
- ตรวจหาสาเหตุ ได้แก่ signs of dehydration, heart failure, atrial fibrillation, skin rash, abdominal/pelvic mass, palpable bladder
Ix:
- CBC, BUN, Cr, electrolytes, Mg, PO4, LFTs; ECG; CXR
- Cr ใช้เวลาประมาณ 48 ชั่วโมงในการเพิ่มขึ้น หลังเกิด AKI
- Cr จะเพิ่มวันละ 1-3 mg/dL (กรณีที่ GFR =0) ถ้าเพิ่มเร็วมากกว่านี้ สงสัย rhabdomyolysis
- CKD แบ่งออกเป็น stage 1: GFR > 90; stage 2: GFR < 90; stage 3: GFR < 60; stage 4: GFR < 30; stage 5: GFR < 15 mL/min/1.73 m2
- BUN/Cr ratio > 10 สงสัย prerenal causes
- BUN ยังขึ้นอยู่กับภาวะ nutrition (malnutrition, protein loading, GIB) และ hepatic function; ส่วน Cr ขึ้นกับ muscle mass และโรค/ยา เช่น glomerulonephritis เพิ่มการขับ Cr; trimethoprim, cimetidine, salicylates ลดการขับ Cr
- UA, urine osmolality; FeNa = UNa/PNa ÷ UCr/PCr (หรือจำง่ายๆว่าเอาเลขน้อย 2 ตัวเป็นเศษ เลขมาก 2 ตัวเป็นส่วน)
- UA มี blood + แต่ไม่มี RBC สงสัย myoglobinuria
Condition
|
Dipstick
Test
|
Sediment
Analysis
|
Urine
Osmolality
|
FeNa
|
Prerenal
|
No/trace proteinuria, SG > 1.015
|
No/few hyaline cast
|
> 500
|
< 1
|
Ischemia
|
Mild-mod proteinuria
|
Pigmented granular casts, renal tubular epithelial cells
|
< 350
|
> 1
|
Nephrotoxic
|
Mild-mod proteinuria
|
Pigmented
granular casts
|
< 350
|
> 1
|
AIN
|
Mild-mod proteinuria; hemoglobin, leukocytes
|
White
cells, eosinophils, casts, red cells
|
< 350
|
> 1
|
AGN
|
Mod-severe
proteinuria; hemoglobin
|
Red cells
(+/- dysmorphic) , red cell casts
|
> 500
|
-
|
Post-renal
|
No/trace proteinuria
|
Crystals,
red cells, and white cells possible
|
< 350
|
> 1
|
- US: ดู mechanical obstruction (AUR, hydronephrosis), bipolar renal length (ถ้า < 9 cm สงสัย CRF), renal parenchyma (ถ้า hyperechogenicity เทียบกับ liver และ spleen สงสัย diffuse parenchymal disease), color flow Doppler (ดู large vessel occlusion, resistive index โดยถ้าเป็น ischemic AKI ช่วง vasoconstrictive phase จะ > 0.7); IVC, LVEF (ประเมิน intravascular volume และ heart pumping)
- CT non-contrast ดูได้เช่นเดียวกับ US
Treatment
- รักษา prerenal cause ได้แก่ แก้ไข volume deficit (crystalloid > colloid), vasopressor; volume overload ให้ nitrate, dialysis, +/- diuretic
- รักษา post-renal เช่น catheterization ถ้า post void bladder residual volume > 125 mL
- หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุ; pigments-induced nephropathy (rhabdomyolysis, hemoglobinuria) ให้ large-volume crystalloid infusion
- ไม่แนะนำ low dose dopamine ในการรักษา AKI; พิจารณาให้ fenoldopam ในกรณีที่เป็น hypertensive emergencies ที่มี renal dysfunction
- Emergent dialysis เมื่อ AEIOU
- Acidosis: severe metabolic acidosis ที่ resistant หรือ contraindication ต่อ NaHCO3; pH < 7.2 ใน permissive hypercapnia
- Electrolyte imbalance: Na > 165/< 115, K+ > 6.5 หรือกำลังเพิ่มขึ้น
- Intoxication: life-threatening poisoning เช่น lithium, aspirin, methanol, ethylene glycol, theophylline
- Overload: volume overload ที่มี persistent hypoxia และไม่ตอบสนองต่อ conservative Tx
- Uremia: uremic pericarditis, encephalopathy, seizure, bleeding dyscrasia, +/- BUN > 100 mg/dL
- การป้องกัน contrast-induced nephropathy ในคนที่ Cr > 1.5 หรือ GFR < 60 ได้แก่
- ตรวจ Cr ก่อนให้ contrast (ยกเว้นใน emergent conditions ได้แก่ major trauma, aortic dissection, STEMI) โดยหลีกเลี่ยง contrast ถ้า GFR < 30
- หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs ได้แก่ NSAIDs, loop diuretics, aminoglycoside, amphotericin B
- ให้ volume expansion
- ให้ NaHCO3 154 mEq/L ใน 5DW 3 mL/kg IV bolus then 1 mL/kg/h (Merten protocol)
- ใช้ low- หรือ iso-osmolar contrast agents
- หยุด metformin 48 ชั่วโมง
Ref: Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น