Biliary colic, acute cholecystitis

Biliary colic, acute cholecystitis

ประวัติ: Biliary colic จะมีลักษณะปวดบริเวณ epigastrium หรือ RUQ โดยอาการปวดจะค่อยๆมากขึ้น (~15 นาที) แล้วอาการปวดจะคงที่ระยะหนึ่ง (< 2-3 ชั่วโมง) แล้วจึงค่อยๆดีขึ้น มักมี N/V และอาจไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร แต่พบมีความสัมพันธ์กับช่วงเวลา โดยมักพบว่าจะเกิดอาการมากสุดช่วงเที่ยงคืน ถ้าอาการปวดนาน > 2-3 ชั่วโมง แสดงว่าอาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นเช่น acute cholecystitis, cholangitis

ตรวจร่างกาย: biliary colic มักจะมีแต่ mild tender ที่ RUQ แต่ถ้ามี fever, severe RUQ pain, rigidity, Murphy’s sign positive ให้คิดถึง acute cholecystitis; หรือถ้ามี jaundice แสดงว่าอาจจะมี choledocholithiasis, extrinsic compression ของ bile duct จาก gallbladder stone (Mirizzi’s syndrome)

• Cholangitis ประมาณ 50% จะมี Charcot’s triad (fever, RUQ pain, jaundice) และ < 10% จะมี Reynold’s pentad (+ altered mental status, shock) 

Dx: ประกอบไปด้วย

1. Local signs ได้แก่ Murphy’s sign, RUQ mass/pain/tenderness
2. Systemic signs of inflammation ได้แก่ fever, CRP > 3 mg/dL, WBC > 10,000
3. Imaging ได้แก่ US, CT, MRI/MRCP, HIDA

Ix: CBC, Cr, CRP, LFTs (ใน acute cholecystitis มักจะปกติ ถ้าผิดปกติโดยเฉพาะ GGT ให้คิดถึง choledocholitiasis)

• Bedside US: ดูลักษณะที่มีความจำเพาะต่อ acute cholecystitis ได้แก่ sonographic Murphy’s sign, presence of gallstones; ซึ่ง finding อื่นๆไม่จำเพาะกับ acute cholecystitis เช่น gallbladder wall thickening > 3 mm
• CT สามารถแสดง complication ได้แก่ gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecysitits, gallstone ileus, gallbladder perforation
• MRI/MRCP มีความไวและความจำเพาะเช่นเดียวกับ US ใช้ในรายที่มีข้อจำกัดในการทำ US
• เมื่อสงสัย choledocholitiasis คือมี gallbladder stone และ common bile duct dilatation (> 5 mm) แต่ไม่เห็น common bile duct stone จาก US/CT ให้ตรวจโดยการทำ MRCP, endoscopic US หรือ ERCP

Tx:

• Asymptomatic gallstone ไม่ต้องรักษา ยกเว้นกลุ่มเสี่ยง (sickle cell disease, planned organ transplant) อาจนัดมาเป็น OPD case
• Biliary colic แนะนำให้ NSAIDs, antiemetic และนัด OPD Sx
• Acute cholecystitis: consult general surgeon (กลุ่ม low risk for surgery แนะนำ early laparoscopic cholecystectomy ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเริ่มเกิดอาการ), analgesia, anti-emetics, NPO, IV fluid, IV ATB (cefotaxime/ceftriaxone 1 gm IV ;หรือ FQ + metronidazole)
• Cholangitis: emergency consult GI หรือ GI surgeon เพื่อทำ ERCP
• Gallstone ileus (Rigler’s triad: SBO, pneumobilia, ectopic gallstone): consult surgeon
• Postcholecystectomy syndrome ให้คิดถึง choledocholithiasis, bile leakage, wrong diagnosis

    Ref: Tintinalli ed8th