Pediatric: Nose, sinus emergencies

Pediatric: Nose, sinus emergencies

Acute bacterial sinusitis (< 30 วัน)

• Ethmoid, maxillary sinus มีตั้งแต่แรกเกิด ส่วน sphenoid sinus เกิดขึ้นตอนอายุ 3-5 ปี และ frontal sinus เกิดขึ้นตอนอายุ 7-8 ปี
• ส่วนใหญ่จะเป็น viral rhinosinusitis หรือ allergic inflammation ทำให้เกิด diffuse mucositis มีการอุดตันของ sinus ostia เป็นปัจจัยให้เกิด bacterial sinusitis ตามมา

Dx: วินิจฉัยจากอาการ ไม่ควรทำ imaging ยกเว้นสงสัย complication (pre-/postseptal cellulitis, subperiosteal abscess, cavernous sinus thrombosis, osteomyelitis of the frontal bone (Pott puffy tumor), subdural empyema, epidural/brain abscess, meningitis) เกณฑ์การวนิจฉัยข้อใดข้อหนึ่งได้แก่

• มี nasal หรือ postnasal discharge หรือ daytime cough ต่อเนื่องนาน > 10 วัน
• อาการน้ำมูกไหล ไอ หรือไข้ ดีขึ้นแล้วกลับแย่ลง
• มีอาการรุนแรง เช่น ไข้สูง > 39°C, น้ำมูกเป็นหนอง > 3 วัน

Tx:

• ถ้าสงสัย bacterial sinusitis ในเด็กอายุ > 2 ปี ไม่ได้อยู่ daycare อาการไม่รุนแรงและไม่ได้ ATB ใน 4 สัปดาห์ ให้ high dose amoxicillin 40-45 mg/kg PO BID x 10-28 วัน (7 วันหลังจากอาการหาย)
• ถ้าไม่เข้าเกณฑ์แรกให้ amoxicillin-clavulanate แทน ให้ dose ของ amoxicillin เท่าเดิม
• แพ้ penicillin ให้ cefdinir 7 mg/kg PO BID หรือ cefuroxime 15 mg/kg PO BID หรือ cefpodoxime 5 mg/kg PO BID
• Intranasal steroids (fluticasone propionate 1-2 sprays/nostril OD, beclomethasone 1-2 sprays/nostril BID) มีประโยชน์ปานกลาง พิจารณาให้ได้ใน 3-4 วันแรก

Chronic bacterial sinusitis (> 3 เดือน)

• สัมพันธ์กับการเกิด asthma ซึ่งการรักษา chronic sinusitis ทำให้อาการ asthma ดีขึ้น
• Tx: nasal saline irrigation + amoxicillin-clavulanate (22.5 mg/kg PO BID) หรือ clindamycin (8 mg/kg PO  TID) หรือ moxifloxacin 400 mg PO OD) ในวัยรุ่น ให้อย่างน้อย 4 สัปดาห์
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ ATB ให้ consult ENT เพื่อตรวจ (nasal endoscopy) และรักษาเพิ่มเติม (functional endoscopic sinus surgery)
• ในรายที่เป็นซ้ำๆ ควรตรวจ quantitative immunoglobulin levels, immunoglobulin G subclasses, immunoglobulin A, T-/B-cell counts ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ immunoglobulin A deficiency
• ในรายที่มี nasal polyps หรือ chronic sinusitis ร่วมกับ failure to thrive และ chronic cough ให้สงสัย cystic fibrosis ให้ส่งตรวจ sweat chloride test

Allergic rhinitis

• พบในเด็กอายุ > 2 ปี ในเด็กที่เป็น asthma ส่วนใหญ่ (80%) จะเป็น AR ร่วมด้วย
• มีน้ำมูกไหล จาม คันจมูก คันตา คันเพดานปาก ตรวจร่างกายอาจพบ nasal turbinate hypertrophy, conjunctival hyperemia
• Tx: หลีกเลี่ยง allergen, nasal saline irrigation, intranasal corticosteroids (fluticasone furoate nasal spray OD morning); 2^nd generation antihistamines ใช้เสริมเพื่อบรรเทาอาการ (loratadine 5 mg OD ในเด็ก 2-6 ปี; 10 mg OD ในเด็ก > 6 ปี), cetirizine (2.5-5.0 mg OD ในเด็ก 2-6 ปี; 5-10 mg OD ในเด็ก > 6 ปี); montelukast หรือ disodium cromoglycate

Nasal FBs

• อาจได้ประวัติโดยตรง หรือสงสัยในรายที่มาด้วย persistent, unilateral, purulent, foul-smelling nasal discharge ในเด็กเล็กๆ (เฉลี่ยอายุ 3 ปี)
• Ix: plain film ในรายที่สงสัย button battery เพราะมักตรวจไม่เห็นเนื่องจากจะบวมมาก
• Tx: ต้อง immobilization ให้ดีเสียก่อน อาจทำ procedural sedation (ส่วนใหญ่ใช้ ketamine)
• Pretreat ด้วย topical 1% lidocaine + 0.5% phenylephrine (ยกเว้นใน button battery); ให้ฆ่าแมลงก่อนด้วย 2%lidocaine หรือ mineral oil
• ถ้า FB อยู่ไม่ลึกใช้ alligator forceps จะง่ายที่สุด (ถ้าอยู่ลึกให้ consult ENT); ถ้า FB เนื้อยุ่ยๆอาจใช้ lubricated 5-/6F Foley balloon catheter, ทำ positive pressure ที่ปากโดยที่อุดจมูกข้างที่ปกติไว้, หรือใช้ suction catheter

ทำ positive pressure ในการ remove FB: ภาพจาก Youtube: Nasal foreign body removal technique: Larry Mellick

Epistaxis

• มักพบในเด็กอายุ 2-10 ปี ส่วนใหญ่เกิดจาการแคะจมูก หรือ เพราะอากาศแห้ง (rhinitis sicca); สาเหตุอื่นๆ เช่น trauma, FB, sinusitis, increased vascular pressure (ไอมากๆ), coagulopathy, leukemia, nasal tumor

Tx:

• บีบปีกจมูก 2 ข้างไว้ 5-10 นาที เอนตัวมาด้านหน้า ร่วมกับ ประคบน้ำแข็งหรือใช้ phenylephrine เพื่อให้เกิด vasoconstriction, ใส่ cotton gauze ใต้ริมฝีปากบนเพื่อกด labial artery
• ถ้าเห็นจุดเลือดออกอาจจี้ด้วย silver nitrate
• ถ้าวิธีข้างต้นไม่ได้ผลให้ทำ nasal packing ด้วย absorbable gelatin foam, oxidized cellulose หรือใช้อุปกรณ์พิเศษ (เช่น Rhino Rocket Child^®)

ทำ nasal packing ด้วย Merocel® ภาพจาก Youtube: Nose bleed in the ER: Larry Mellick

• D/C ให้ป้าย petroleum jelly ก่อนนอน นัดพบ hematologist ในรายที่เป็นซ้ำๆหรือเป็นรุนแรง และมีประวัติ bleeding disorder ในครอบครัวหรือตรวจ PT/aPTT ผิดปกติ (พบ von Willebrand’s disease type 1 ได้บ่อย); consult ENT ในรายที่เป็นซ้ำๆข้างเดียวร่วมกับมี nasal obstruction (คิดถึง neoplasm); ในเด็กวัยรุ่นที่เป็นข้างเดียวและเลือดออกมากให้คิดถึง juvenile nasal angiofibroma  

Ref: Tintinalli ed8th