Heat
emergencies
อุณหภูมิของร่างกายขึ้นอยู่กับสมดุลของ การสร้างความร้อน (production) การสะสมความร้อน (accumulation) และการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อม (dissipation) ซึ่งการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อมจะประกอบด้วยหลายกลไก ได้แก่ การนำ
(conduction) การพา (convection)
การแผ่ (radiation) และการระเหยความร้อน (evaporation)
ซึ่งมักจะโดนจำกัดจากสภาพสิ่งแวดล้อม เช่น ถ้า T > 350C
จะแผ่ความร้อนไม่ได้ หรือถ้า humidity เพิ่มขึ้น
ร่างกายก็จะระเหยความร้อนไม่ได้ถึงแม้ว่าจะมีเหงื่อไหลออกมาจากผิวหนังก็ตาม
นอกจากนี้ยังมียาที่มีผลต่อการกำจัดความร้อนออกจากร่างกาย เช่น
anticholinergic, diuretic,
phenothiazide, β-blocker,
CCB, sympathomimetic, alcohol เป็นต้น
แบ่งสาเหตุการเกิด
heat injury ออกเป็น
- Classic heat injury เกิดในช่วงที่มีอากาศร้อน ทำให้ core temperature เพิ่มขึ้นแบบช้าๆในเวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน มักพบในคนที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือมีภาวะที่ทำให้ระบายความร้อนจากร่างกายไม่ดี
- Exertional heat injury เกิดในคนที่ออกกำลังหนักๆในสภาพแวดล้อมที่มี heat stress สูง
- Confinement hyperpyrexia เกิดในสถานที่อับอากาศที่มีอุณหภูมิสูง เช่น เด็กที่ถูกทิ้งไว้ในรถกลางแดด อุณหภูมิในรถอาจขึ้นถึง 600C ภายในเวลาน้อยกว่า 10 นาที (> 49°C ทำให้ cell ตายทันที)
Minor heat
illness ได้แก่
|
Heat
stroke (โรคอุณหพาต โรคลมเหตุร้อน)
คือภาวะที่อุณหภูมิแกนของร่างกาย
(core temperature) >
40°C ร่วมกับมีอาการทางระบบประสาท เช่น ทรงตัวไม่อยู่ (ataxia
เป็นอาการแรก เพราะ cerebellum ไวกับความร้อนมาก)
สับสน กระสับกระส่าย พฤติกรรมเปลี่ยน เห็นภาพหลอน ชัก (มักเป็นช่วง cooling) เป็นต้น
DDx: infection (sepsis, CNS infection, systemic
infection), endocrine (thyroid storm, pheochromocytoma, DKA), neurologic
(hypothalamic stroke, status epilepticus), toxicologic (anticholinergic,
sympathomimetic, salicylic, serotonin syndrome, malignant hyperthermia,
neuroleptic malignant syndrome, BZD/alcoholic withdrawal)
Ix: CBC, BUN,
Cr, electrolytes, iCa, CPK, AST, ALT, PT, aPTT; อื่นๆถ้าสงสัย ได้แก่
lactate, ABG (PaCO2 often < 20 mmHg), cardiac biomarkers, toxicology
screening, urine myoglobin, EKG, CXR, CT brain
Tx:
- หลักการสำคัญคือ การลดอุณหภูมิแกนลงมาให้ต่ำกว่า 40°C ในเวลาไม่เกิน 30 นาที จะสามารถป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะ heat stroke ได้
- ย้ายผู้ป่วยออกจากแหล่งความร้อน แล้วทำการประเมิน ABC + ตรวจ POCT glucose
- Immersion cooling ในกรณีที่เกิดจาก exertional heat stroke ในคนอายุน้อย (ในคนสูงอายุที่เป็น classic heat stroke ใช้ evaporative method ด้านล่าง) และมีการเตรียมความพร้อมไว้แล้ว ให้วัด rectal temperature (ใส่ thermistor probe ลึก 15 cm หรือใช้ rectal thermometer วัดทุก 10 นาที) แล้วแช่ลำตัวผู้ป่วยลงในน้ำเย็น (cold water immersion-CWI อุณหภูมิ < 14°C) ร่วมกับคอยคนให้น้ำไหลเวียนและใช้ผ้าชุบน้ำหรือน้ำแข็งห่อรอบศรีษะ จะสามารถลดอุณหภูมิลงมาต่ำกว่า 40°C ได้ภายในเวลาน้อยกว่า 20 นาที และจากรายงานการวิจัยไม่พบภาวะแทรกซ้อนจาก cold-shock response เกิดขึ้น เช่น arrhythmia, hyperventilation, reduced cerebral blood flow หรือแม้กระทั่งภาวะ shivering ก็พบได้น้อยมาก แนะนำให้ทำ CWI ณ จุดเกิดเหตุ 20 นาทีก่อนแล้วจึงค่อยรีบส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลต่อไป
- กรณีที่ไม่มี rectal thermometer ให้ cooling จนกว่าผู้ป่วยเริ่มสั่น หรือ หลังจากแช่น้ำเย็นมาแล้ว 15-20 นาที (อุณหภูมิจะลดลง 3-4oC ในคนส่วนใหญ่) ไม่แนะนำให้ใช้การวัดอุณหภูมิวิธีอื่น (oral, aural, tympanic, axillary, temporal) มาเป็นตัวตัดสินใจแทน
ภาพจาก today.uconn.edu; Photo courtesy of Douglas J. Casa/KSI |
***มีบางงานวิจัยที่แช่ผู้ป่วยในน้ำอุณหภูมิปกติ
(26°C) เพื่อต้องการที่จะลดภาวะ vasoconstriction พบว่าสามารถลดอุณหภูมิแกนที่วัดจาก esophageal temperature ลงได้ในอัตราเดียวกับการทำ CWI แต่จะลด rectal
temperature ได้ช้ากว่า (0.1°C/min กับ 0.35°C/min)
- Prehospital care ให้ NSS IV 1-2 L ถ้ามี hypotension และทำการ cooling ด้วยวิธีต่างๆ แนะนำให้ใช้วิธีการห่อด้วยผ้าเย็น โดยต้องมีผ้าขนหนูประมาณ 12 ผืนแช่ไว้ในถังน้ำแข็ง ใช้ผ้าขนหนู 6 ผืนห่อตัวผู้ป่วยแล้วสลับกับผ้าที่แช่น้ำแข็งทุก 2-3 นาที
ED management
- Evaporative method เป็นวิธีที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ให้ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกแล้วใช้ฉีดสเปรย์น้ำอุ่น (40°C) ลงบนตัวผู้ป่วยเป็นช่วงๆพร้อมกับใช้พัดลมแรงสูงเป่าเพื่อให้น้ำระเหยนำความร้อนออกไป หรืออาจใช้สเปรย์น้ำเย็น (15°C) แล้วใช้ลมร้อน (45°C) เป่าก็ได้
- วิธีที่อื่นๆที่มีการใช้ เช่น water ice therapy, ice pack ที่คอ รักแร้ ขาหนีบ (มีการศึกษาว่า cold compress ที่แก้ม ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ลดอุณหภูมิได้เร็วกว่า)
- ถ้ามี
shivering หรือ agitation
ให้ short-acting BZD เพื่อลดการสร้างความร้อน ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ chlorpromazine 25-50 mg
IV
- หยุด active external cooling เมื่ออุณหภูมิแกนลงมาที่ 39°C
- ถ้า
cooling ด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผลให้พิจารณาทำ
cardiopulmonary bypass หรือใช้วิธีอื่นๆ เช่น cold
thoracic/peritoneal lavage
- Monitoring: ใส่ NG tube เพื่อเฝ้าระวัง UGIH; ใส่ Foley’s catheter เพื่อดู U.O.; rectal/esophageal probe ติดตามอุณหภูมิแกนของร่างกาย
- เฝ้าระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน (ในรายที่มี severe complication แนะนำให้ใช้ therapeutic hypothermia treatment protocol) เช่น hypotension (หลีกเลี่ยง alpha-adrenergic agonist), rhabdomyolysis, electrolyte imbalance, liver failure (hypoglycemia/coagulopathy), renal failure, DIC, ARDS, seizure, cardiac muscle injury, compartment syndrome
Disposition
- แนะนำให้ admit โดยเฉพาะในรายที่มี complication (encephalopathy, seizure, rhabdomyolysis, AKI, DIC, electrolyte abnormalities, hypoglycemia, persistent diarrhea, significant GIB)
- ในรายที่ฟื้นตัวเป็นปกติอย่างรวดเร็วหลังให้ cooling ไม่มี complication และไม่มี comorbidities อาจให้นอนสังเกตุอาการ 6 ชั่วโมง ถ้าอาการปกติให้มีญาติเฝ้าต่ออีก 24 ชั่วโมง
- หลัง D/C ให้งดออกกำลังกายและ F/U 7 วัน ถ้าตรวจร่างกายและผลเลือดปกติ ให้เริ่มออกกำลังกายในที่เย็นก่อน ค่อยๆเพิ่มความหนักและความร้อนใน 2 สัปดาห์ ในรายที่มีอาการซ้ำใน 4 สัปดาห์ อาจทำ heat tolerance testing
การป้องกัน เช่น
ช่วงอากาศร้อนให้ตากแอร์ 2 ชั่วโมงต่อวัน, สวมเสื้อผ้าบางไม่คับ, เพิ่มการกิน carbohydrate ลด protein เพื่อลดการสร้างความร้อนของร่างกาย, เตรียมร่างกายให้เคยชินกับความร้อน
(acclimatization) ในครั้งแรก 1-4 ชั่วโมงต่อวัน
จะปรับตัวได้ใน 2 สัปดาห์ และต่อมาอย่างน้อยทุก 4 วัน, ปรับปริมาณการออกกำลังโดยดูตาม heat
index chart, ดื่มน้ำให้เพียงพอ (6 mL/kg) ก่อนและระหว่างออกกำลังทุก
2-3 ชั่วโมง, หลีกเลี่ยงการโดนแดดโดยตรง,
ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
Ref: American college
of sports medicine, Tintinalli ed8th, UpToDate
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น