Mushroom poisoning

เห็ดพิษในประเทศไทยมีหลายชนิด ซึ่งมีข่าวการกินเห็ดพิษเป็นระยะๆ โดยเฉพาะในภาคอีสาน เห็ดพิษที่ดูจะมีชื่อเสียงด้านนี้ที่สุดคือกลุ่ม Amanita ได้แก่เห็ดระโงกหิน ซึ่งลักษณะจะคล้ายกับระโงกเหลืองที่คนอีสานชอบรับประทาน ซึ่งในทางการแพทย์แล้วยังไม่พบว่ามีวิธีทดสอบใดสามารถการแยกแยะเห็ดที่กินได้ออกจากเห็ดพิษได้อย่างเด็ดขาด เพราะฉะนั้นเราจึงควรกินเฉพาะเห็ดที่รู้จักเท่านั้น

เห็ดพิษสามารถแบ่งตามเวลาที่เริ่มเกิดอาการ (onset) ได้แก่

• กลุ่ม early toxicity (ภายใน 2 ชั่วโมง) จะมีอาการไม่รุนแรง ให้การรักษาตามอาการก็เพียงพอ
• กลุ่ม delayed toxicity (หลัง 6 ชั่วโมง -20 วัน) ที่มีพิษรุนแรงถึงกับเสียชีวิตได้ 

”เร็ว = benign; ช้า = potential fatal” **ระหว่าง 2-6 ชั่วโมงเป็น gray zone

ถ้าแบ่งตามกลุ่มอาการสามารถแบ่งได้เป็น 6 กลุ่มดังนี้

1. Early onset gastrointestinal symptoms
2. Early onset neurologic symptoms
3. Early onset muscarinic symptoms
4. Delayed gastrointestinal symptoms
5. Delayed-onset renal failure
6. Delayed-onset disulfiram reaction

1.  Early onset gastrointestinal symptoms

• ที่พบบ่อยคือ Chlorophyllum molybdites (เห็ดหัวกรวดครีบเขียว,เห็ดกระโดงตีนต่ำ) พบได้ตามสนามหญ้า นอกจากนี้ยังมีเห็ดในสกุล Omphalotus, Boletus, Entoloma, Gomphus, Heneloma, Lacterius
• เกิดอาการภายใน 2 ชั่วโมง มีอาการอาเจียน ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (อาจมี WBC, RBC) ปวดท้อง หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ อาการจะไม่รุนแรง ส่วนใหญ่จะหายภายใน 24 ชั่วโมง
• Treatment: Activated charcoal, รักษาตามอาการ; แนะนำให้นัด F/U ภายใน 5 วัน หรือมีอาการผิดปกติ (ปัสสาวะผิดปกติ ปวดสีข้าง ปวดเอว) เพราะบางครั้งอาจเข้าใจผิดกับกลุ่ม Delay-onset renal failure (Amanita smithiana) ที่สามารถมีอาการทาง GI symptoms ได้ตั้งแต่ 30 นาที-12 ชั่วโมง

เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่

Chlorophyllum molybdites เห็ดกระโดงตีนต่ำครีบเขียว; ภาพจาก wikipedia

Entoloma strictius (มักสับสนกับเห็ดโคน); ภาพจาก mushroomobserver.org

Cantharellus cibarius เห็ดมันปู; ภาพจาก wikipedia

Amanita caesarea เห็ดระโงกแดงอมส้ม; ภาพจาก commons.wikimedia.org

Clarkeinda trachodes เห็ดไข่เน่า

Gomphus floccosus เห็ดกรวยเกล็ดทอง

Russula emetica เห็ดแดงน้ำหมาก; ภาพจาก commons.wikimedia.org

Scleroderma citrinum เห็ดไข่หงส์; ภาพจาก wikipedia        

2. Early onset neurologic symptoms มี 2 กลุ่มได้แก่

พวกแรกคือ Psilocybe (เห็ดขี้ควาย เห็ดโอสถลวงจิต) ขึ้นตามมูลสัตว์ เกิดจากสาร psilocybin (serotonin) ออกฤทธิ์เหมือน LSD จะเกิดอาการภายใน 2 ชั่วโมง

• มีอาการ euphoria เพ้อ คลั่ง เคลิบเคลิ้ม เห็นภาพบิดเบี้ยว ประสาทหลอน อาจจะมี  tachycardia, hypertension ได้  จะมีอาการประมาณ 4-6 ชั่วโมง บางรายอาจนานถึง 12 ชั่วโมง 
• Treatment จับให้อยู่ที่มืดๆเงียบๆ หลีกเลี่ยง stimuli อาจให้ BZD IV เช่น  diazepam 0.1 mg/kg

พวกที่สองคือพวก Amanita muscaria, Amanita pantherina เกิดอาการจากสาร isoxazole (GABA, anticholinergic)

• จะเกิดอาการภายใน 30 นาที มีอาการของ muscarinic poisoning (SLUDGE BAM) เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว เหงื่อแตก น้ำลายไหล นำมาก่อนแล้วตามด้วยอาการของ atropine-like symptoms ประมาณ 30 นาทีหลังจากที่กินเห็ดพิษเข้าไป ได้แก่ ม่านตาขยาย ปากแห้ง อุณหภูมิกายและความดันโลหิตสูงขึ้น ร่วมกับมีอาการเมา เดินโซเซ เคลิ้มฝัน กล้ามเนื้อกระตุก รับรู้ ขนาด เวลา สถานที่ลำบาก โดยอาการมักหายภายใน 4-6 ชั่วโมง ในเด็กอาจทำให้ชักได้
• Treatment Activated charcoal, รักษาตามอาการ

เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่ 

Psilocybe cubensis เห็ดขี้ควาย เห็ดโอสถลวงจิต; ภาพจาก wikipedia

Gymanopilus Aeruginosus เห็ดขอนสีทองเกล็ดแดง; ภาพจาก commons.wikimedia.org  

Copelandia cyanescens  เห็ดขี้วัว; ภาพจาก commons.wikimedia.org

Amanita pantherina เห็ดเกล็ดดาว หัวเสือดำ; ภาพจาก commons.wikimedia.org    

Amanita muscaria; ภาพจาก wikipedia

3.  Early onset muscarinic symptoms

• เกิดจากสารพิษชื่อ muscarine ได้แก่เห็ดพวก Inocybe ,Clitocybe; ส่วน Amanita muscaria จะมีฤทธิ์ cholinergic เช่นเดียวกันแต่น้อยกว่าเห็ดในกลุ่มนี้มากๆ
• เกิดอาการกลุ่ม SLUDGE syndrome (salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI distress, emesis) ภายใน 30 นาทีและหายได้เองใน 4 - 12 ชั่วโมง
• Treatment activated charcoal, atropinization (atropine 0.5-1 mg (0.01 mg/kg ในเด็ก min 0.1 max 1.0) IV titrate รักษา bronchorrhea, bradycardia, hypotension), salbutamol NB รักษา bronchorrhea และ bronchospasm

เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่ 

Inocybe "fiber caps“ I. splendens, I. destricata, I. Ifelix เห็ดหมวกจีน; ภาพจาก commons.wikimedia.org

Clitocybe odora (มักสับสนกับเห็ดถ่าน เห็ดขิงเห็ดข่า); ภาพจาก wikipedia

Clitocybe gibba, Clitocybe phyllophila; ภาพจาก commons.wikimedia.org

Clitocybe phyllophila; ภาพจาก commons.wikimedia.org

4.   Delayed gastrointestinal symptoms มี 2 กลุ่มหลักๆได้แก่

กลุ่มแรกคือ Gyromitra esculenta (เห็ดสมองวัว) มีสารพิษชื่อ gyromitrin ซึ่งไม่ทนต่อความร้อนและการทำให้แห้ง เมื่อกินเข้าไปจะเกิดปฏิกิริยาเปลี่ยนเป็นสาร 2 ชนิดในกระเพาะอาหาร สารชนิดหนึ่งจะจับกับ pyridoxine ซึ่งเป็น cofactor ของเอนไซม์ในการสร้าง GABA ใน CNS ทำให้เกิดอาการชักและสารอีกชนิดหนึ่งจะเปลี่ยนเป็น free radical ในตับทำให้เกิด local hepatic necrosis

• เกิดอาการปวดท้องบิด ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวเป็นน้ำปริมาณมาก ระหว่าง 6-24 ชั่วโมง อาจมีอาการปวดศีรษะ มึนงง ชัก กล้ามเนื้อไม่ประสานกันหรือเป็นตะคริว ซึ่งอาการทาง GI จะหายไปภายใน 2-5 วัน ส่วนอาการทางระบบประสาทจะคงอยู่หลายวัน
• ในรายที่อาการรุนแรงจะเกิด hepatic failure ประมาณวันที่ 3 และอาจเสียชีวิตได้ใน 7 วัน ในรายที่ไม่เสียชีวิตจะไม่พบผลของสารพิษในระยะยาว
• พบ hypoglycemia ได้ทั้งในช่วง GI phase และในช่วง acute hepatic failure phase

กลุ่มที่สองคือ Amanita phalloides, Amanita virosa, Amanita verna (เห็ดระโงกหิน เห็ดไข่ตายซาก) มีสารพิษในกลุ่ม phallotoxins ทำให้เกิดอาการทาง GI และกลุ่ม amatoxins ซึ่งตัวที่เด่นที่สุดคือ α-amanitin จะถูกดูดซึมแล้วเข้าสู่ตับ จะไปจับกับ RNA polymerase II และไปยับยั้งการสร้าง mRNA นอกจากนี้สารพิษในกลุ่มนี้ยังมี enterohepatic circulation ทำให้เกิดการสัมผัสสารพิษนี้เป็นเวลานาน อาการจะแบ่งเป็น 4 ระยะได้แก่

• 1^st (latent) stage: ไม่มีอาการผิดปกติ
• 2^nd stage: ระหว่าง 6-24 ชั่วโมง มีอาการปวดบิดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวปริมาณมาก อาจมีอาเจียนและถ่ายเป็นเลือดได้ อาจเริ่มมี RUQ pain แต่ตรวจ LFTs จะปกติ
• 3^rd (convalescent) stage: นาน 12-24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะรู้สึกสบายขึ้น แต่ liver enzymes จะเริ่มสูงขึ้น และ renal functions อาจจะแย่ลง
• 4^th (final) stage: 2-4 วันหลังจากที่กิน liver enzymes จะสูงมาก มี hyperbilirubinemia, coagulopathy, hepatorenal syndrome เกิด hepatic failure ในรายที่ไม่เสียชีวิตอาจเกิด chronic active hepatitis ได้

Laboratory: Meixner colorimetric test ใช้ในการตรวจหา amatoxin

     Treatment

• Activated charcoal, multiple dose AC สำหรับ amatoxin ใน 24 ชั่วโมงแรก
• ระวังภาวะ hypoglycemia 
• สังเกตอาการใกล้ชิด 48 ชั่วโมง; ตรวจ electrolytes, liver enzyme, PT ซ้ำๆหลายครั้งต่อวัน
• ในรายที่มีอาการทางระบบประสาทจาก gyrometrin ให้ pyridoxine 25 mg/kg IV > 30 min (max 25 g/d)    
• Silybinum marianum 5 mg/kg IV > 1 h then 20 mg/kg/day IV x 6 d ช่วยยับยั้งไม่ให้ α-amanitin เข้าสู่ hepatocytes และยังยั้ง enterohepatic circulation
• NAC 150 mg/kg IV ใน 1 h then 50 mg/kg IV ใน 4 h then 100 mg/kg IV ใน 16 h ช่วยลด reactive metabolites ใน amatoxins
• Penicillin G 300,00-1,000,000 units/kg/day IV ช่วยลดการ uptake ของ amanitin เข้าสู่ hepatocytes (แต่ประสิทธิภาพสู้การใช้ silybinum อย่างเดียวไม่ได้)
• Supportive Tx ในรายที่มี hepatic failure เช่น bowel cleaning, low protein diet, vitamin K, FFP, Artificial ventilation และ liver transplant ถ้ามี progressive coagulopathy, encephalopathy, renal failure; มีการใช้ The Molecular Adsorbent Recirculation System^TMในการรักษาประคับประคอง

เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่

Gyromitra esculenta เห็ดสมองวัว; ภาพจาก wikipedia

Amanita virosa เห็ดระโงกหิน เห็ดไข่ตายซาก; ภาพจาก wikipedia

Amanita verna  เห็ดระโงกหิน เห็ดไข่ตายซาก (ฮาก) 

Amanita phalloides หรือ death cap; ภาพจาก americanmushrooms.com 

5.  Delayed-onset renal failure มี 2 ชนิดได้แก่ กลุ่ม Cortinarius และ Amanita smithiana

• เห็ดกลุ่ม Cortinarius จะมีสารพิษชื่อ orellanine จะมีอาการทาง GI (N/V, diarrhea) เกิดขึ้นระหว่าง 12 ชั่วโมง – 14 วันหลังรับประทาน และเกิด renal failure (ปวดเอว ปัสสาวะออกน้อย) ระหว่าง 4-15 วันหลังรับประทาน
• เห็ด Amanita smithiana จะมรสารพิษชื่อ allenic จะมีอาการทาง GI (N/V, diarrhea) เกิดขึ้นระหว่าง 30 นาที – 12 ชั่วโมงหลังรับประทาน และเกิด renal failure ระหว่าง 3-5 วันหลังรับประทาน

Treatment

• ในรายที่กินเห็ดชนิดนี้มา ให้ติดตาม electrolytes และ renal function อย่างน้อย 72 ชั่วโมง
• ถ้ามี renal failure ให้รักษาตามข้อบ่งชี้ เช่น การทำ hemodialysis; มีรายงานการฟื้นตัวของภาวะไตวายได้เอง เพราะฉะนั้นให้รอดูก่อนหลายๆเดือนก่อนไปทำ renal transplantation

เห็ดในกลุ่มนี้ได้แก่

Deadly webcap (Cortinarius rubellus); ภาพจาก wikipedia

Cortinarius Orellanus (Fool's webcap); ภาพจาก wikipedia 

Amanita smithiana; ภาพจาก hughsmith.org

6.  Delayed-onset disulfiram reaction

• กลุ่ม Coprinus genus มีสารชื่อ corpine ออกฤทธิ์เป็น disulfiram-like reaction มี sensitive period 2-72 ชั่วโมง
• เกิดอาการปวดศีรษะ ชาปลายมือเท้า มีรสโลหะในปาก หน้าแดง ใจสั่น แน่นหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน เหลื่อแตก เกิดหลังดื่มแอลกอฮอล์ภายในไม่กี่นาทีถึงหลายชั่วโมง จะมีอาการประมาณ 2-4 ชั่วโมง (อาจนานถึง 2 วัน)
• Tx: รักษาตามอาการ ให้ IVF, β-blocker ในรายที่มี sympathetic overacitvity

Coprinus atramentaris “common ink cap or inky cap”เห็ดหิ่งห้อย เห็ดน้ำหมึก หรือเห็ดถั่ว; ภาพจาก wikipedia

Shiitake dermatitis

• คือผื่นที่มีลักษณะเป็น flagellate erythema คล้ายแส้ฟาด หลังกินเห็ดหอม (shiitake) 1-2 วัน เกิดจากสารชื่อว่า lentinan ซึ่งเป็นสารที่ไม่คงตัวเมื่อโดนความร้อน
• Tx: ทา 0.1%TA ointment วันละ 2 ครั้ง กิน antihistamine; ผื่นจะหายไปได้เองใน 1-4 สัปดาห์   

Shaiitake dermatitis

                  

Ref: Tintinalli ed8th