Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic state (HHS)

Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic state (HHS)

**อ่าน pathophysiology ของ DKA เปรียบเทียบ ใน type 2 DM ที่มี ภาวะ insulin resistance และ deficiency อยู่แล้ว เกิดมี inflammatory state กระตุ้นให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ proinflammtory cytokines (CRP, interleukins, TNF) และ counterregulatory hormones (GH, cortisol) กระตุ้น hepatic gluconeogenesis และ glycogenolysis ทำให้ serum glucose เพิ่มขึ้น ร่วมกับในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำได้เพียงพอ ทำให้ osmotic gradient เพิ่มขึ้น เกิดการดึงน้ำออกมาจาก cell  ทำให้เกิด cellular dehydration ช่วงแรกจะทำให้ intravascular volume เพิ่มขึ้น ทำให้ GFR เพิ่มขึ้น เมื่อ hyperglycemia เป็นมากขึ้น จะเกิด glycosuria เกิด osmotic diuresis ทำให้เกิด volume depletion และสูญเสีย electrolytes ต่างๆ (Na, Cl, PO2, K, Ca, Mg, N) ไปทางปัสสาวะ เมื่อ volume depletion มากขึ้น จะทำให้ GFR ลดลง ทำให้การขับ glucose ออกไปทางปัสสาวะลดลง ทำให้ hyperglycemia เป็นมากขึ้น ภาวะ HHS จะไม่เกิด severe ketoacidosis เชื่อว่าเกิดจากหลายปัจจัย เช่น ภาวะ hyperosmolar จะไปยับยั้งการเกิด lipolysis, ระดับของ insulin สูงกว่าใน DKA และระดับของ counterregulatory hormone ต่ำกว่า

อาการและอาการแสดง ของ HHS

• ปกติจะพบในคนสูงอายุ ที่มีโรคประจำตัว เช่น cardiovascular, renal, neurologic disease
• คนดูแลมักจะพามาด้วยเรื่อง ไข้ หรือ สับสน ที่ค่อยๆเป็นขึ้นในเวลาหลายวัน-หลายสัปดาห์ อาการมักไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เหนื่อย เจ็บหน้าอก ปวดท้อง
• ตรวจร่างกาย จะมี signs of dehydration บางรายอาจมาด้วย focal seizure; อาการของ alteration of consciousness จะสัมพันธ์กับความรุนแรงของ serum osmolality ที่เพิ่มขึ้น ปัจจัยอื่นๆ เช่น metabolic acidosis, low ECF volume, poor hemodynamics
• หา precipitating cause ของ HHS ได้แก่ infection (esp. Pneumonia, UTI), AMI, renal insufficiency, stroke, mesenteric ischemia, GIB, pulmonary embolism, pancreatitis, severe burns, parenteral-/enteral alimentation, peritoneal/hemodialysis, heat-related illness, rhabdomyolysis; drugs (diuretics, lithium, β-blockers, mannitol, CPZ, cimetidine, glucocorticoids, 2^nd-gen. antipsychotics, phenytoin, CCB)

การวินิจฉัย

• HHNS: BG > 600 mg/dL, calculated plasma osmolality > 315 mOsm/kg, HCO₃^- > 15 mEq/L, pH > 7.3, minimal หรือ no ketonemia

**แต่อาจพบภาวะ metabolic acidosis จาก lactic acidosis (tissue hypoperfusion), azotemia หรือพบ ketonemia จาก starvation ketosis ร่วมด้วยได้

Ix: Glucose POCT; CBC, H/C, BUN, Cr, electrolyte, Ca, Mg, PO₄, serum osmolality, ketones; UA, urine osmolality, U/C; CXR, ECG; Lab อื่นๆที่สงสัย เช่น cardiac enzyme, CPK, VBG, TFTs, procalcitonin, coagulation profiles, toxicology, CT, CSF studies

• Na ที่รายงานจาก lab ให้แก้ตามระดับของ glucose โดยเพิ่ม Na 1.6 mEq ต่อ 100 mg ของ glucose ที่มากกว่า 100 mg/dL และเพิ่ม 2.4 mEq ต่อ 100 mg ของ glucose ที่มากกว่า 400 mg/dL
• Calculated effective serum osmolality = (2 x Na) + glucose/18

Tx:

1. Fluid และ Sodium
• ผู้ใหญ่จะเสียน้ำ 20-25% ของ TBW (50% ของ BW ในคนสูงอายุ) หรือประมาณ 8-12 L โดยแก้ครึ่งหนึ่งใน 12 ชั่วโมงแรก และแก้อีกครึ่งหนึ่งใน 24 ชั่วโมงต่อมา
• ถ้ามีภาวะ severe hypovolemia (HR > 120, SBP < 100, RR > 20, UO < 0.5 mL/kg/h, skin turgor, cool, pale, capillary refill > 3 s) ให้ bolus 0.9% NSS 15-20 mL/kg/h ในชั่วโมงแรก และประเมิน hydration status ซ้ำทุกชั่วโมง
• เมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะ severe hypovolemia แล้วให้ 0.9% NaCl (ถ้า corrected Na < 135 mEq/L) หรือ 0.45% NaCl (ถ้า corrected Na > 135 mEq/L) rate 4-14 mL/kg/h โดยพิจารณาตาม renal และ cardiac function ทำการ monitor UO และ CVP
2. Potassium
• Total-body K deficits ประมาณ 4-6 mEq/kg (อาจสูงถึง 10 mEq/kg)
• ถ้า K⁺ < 3.3 mEq/L ให้ K 20-40 mEq/h (แนะนำให้ทาง central line) และตรวจ K ทุก 1 ชั่วโมง  จนกว่า K⁺ > 3.5 mEq/L
• ถ้า K⁺ 3.3-5.0 mEq/L ให้ KCl 10-20 mEq/h และตรวจ K ทุก 1-2 ชั่วโมง รักษาระดับ K⁺ อยู่ระหว่าง 4-5 mEq/L
• ถ้า K > 5.0 mEq/L ให้ตรวจ K ทุก 1-2 ชั่วโมง
3. Insulin (เมื่อไม่มีภาวะ hypokalemia < 3.3 mEq/L อาจให้หลังจากเริ่ม fluid bolus)
• ให้ RI drip 0.1-0.14 units/kg/h
• หลังจากให้ RI 1 ชั่วโมง ถ้า serum glucose ไม่ลดลง > 10% อาจให้ bolus RI 0.1 units/kg และสามารถเพิ่ม insulin rate 2 เท่า ทุกๆชั่วโมง ถ้า glucose ลดลง < 50 mg/kg/h (หรือถ้า glucose ลดเร็ว > 70 mg/kg/h ให้ลด insulin rate ลงครึ่งหนึ่ง)
• ตรวจ serum glucose ทุก 1 ชั่วโมง
• เมื่อ glucose < 300 mg/dL ให้ลด rate RI ลงเป็น 0.02-0.05 units/kg/h และเปลี่ยน IV fluid เป็น 5DN/2 rate 150-250 mL/h โดยรักษาค่า glucose ให้อยู่ระหว่าง 200-300 mg/dL
• เมื่อ serum osmolality < 315 mg/dL และ glucose อยู่ระหว่าง 200-300 mg/dL และผู้ป่วยตื่นดี กินได้ ให้หยุด glucose IV ให้ RI SC ก่อนจะหยุด RI drip 30-60 นาที และให้ 80% ของ long-acting insulin ก่อนหยุด RI drip 1-2 h และตรวจ glucose ทุก 2 ชั่วโมง
4. Bicarbonate ถ้า pH < 7.0 ให้ 7.5%NaHCO₃ 100 mL + sterile water 400 mL + KCl 20 mEq IV drip ใน 2 ชั่วโมง  
5. Phosphate ถ้า phosphate < 1.0 mg/dL ให้ K₂PO₄ 2.5-5 mg/kg IV > 6 h
6. Magnesium ให้ MgSO₄ 1-2 gm IV > 1 h

สิ่งที่ต้องเฝ้าระวังได้แก่

• Hydration status เพื่อปรับ IV fluids ทุก 1 ชั่วโมง
• Glucose POCT ทุก 1 ชั่วโมง
• Electrolytes, BUN, Cr ทุก 2 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th